6. Discusi´ on 83
6.2.4. Diferencias entre portadores de implante coclear y de aud´ıfono
Las principales caracter´ısticas con respecto a la mejora de la calidad de vida entre los grupos de pacientes implantados portadores de aud´ıfono pueden resumirse del modo siguiente:
Entre los implantados, la variable que en mayor medida condiciona la mejora de la calidad es la edad de implantaci´on. Sin embargo, esta variable no tiene un efecto significativo en el caso de los pacientes portadores de aud´ıfono.
Entre los implantados, la edad actual tambi´en tiene un efecto sobre la calidad de vida, si bien ´este se debe que los pacientes de menor edad actual est´an en un proceso de desarrollo de habilidades auditivas. Este efecto tampoco se manifiesta entre los pacientes portadores de aud´ıfono.
Parece haber una relaci´on entre el n´umero de electrodos activos y la mejora de la calidad. Esta relaci´on se manifiesta cuando se usa el indicador ˆQ (que incluye indicadores parciales asociados a los tests), siendo menos clara cuando se usa el indicador ˆQe.
La escolarizaci´on previa al tratamiento es un factor que afecta a la calidad entre los pacientes implantados a una edad mayor.
Entre los sujetos portadores de aud´ıfono, la calidad se ve fuertemente condicionada por las caracter´ısticas audiom´etricas, siendo peores los resultados cuanto mayor es la p´erdida auditiva y cuanto mayor es la pendiente. Esta relaci´on no se aprecia entre los pacientes portadores de implante coclear.
Entre los sujetos portadores de aud´ıfono existe una relaci´on estad´ısticamente significativa entre horas de uso de la pr´otesis y mejora de la calidad. La relaci´on causa-efecto en esta relaci´on podr´ıa ser que el beneficio del tratamiento condiciona el uso de la pr´otesis o viceversa.
A estas observaciones se puede a˜nadir el hecho de que entre los pacientes con implante coclear se obtiene en promedio una mejora de la calidad m´as alta que entre los pacientes portadores de aud´ıfono (la media de ˆQees 0.225 para los implantados, y 0.174 para los portadores de aud´ıfono, siendo la diferencia entre ambas estad´ısticamente significativa con p <0.001). Las diferencias esenciales entre la mejora de la calidad de vida observada para ambos tratamientos pueden explicarse teniendo en cuenta las caracter´ısticas del tratamiento y algunas caracter´ısticas de la poblaci´on estudiada. En la tabla 58 se muestran algunas de estas caracter´ısticas.
El tratamiento mediante aud´ıfono es adecuado en el caso de p´erdidas auditivas leves, moderadas y algunas de las severas. En estos casos es m´as f´acil encontrar niveles altos de mejora en la calidad de vida. Sin embargo, a medida que la p´erdida auditiva es mayor, o ´esta tiene una mayor componente neurosensorial (manifestada a trav´es de la pendiente de la audiometr´ıa), la mejora de la calidad es menor. Puesto que la poblaci´on estudiada incluye pacientes portadores de aud´ıfono con p´erdidas severas y profundas, estos casos producen una reducci´on del valor medio de la mejora de calidad.
La no dependencia de la mejora de la calidad con las caracter´ısticas audiom´etricas en el caso de los sujetos implantados se debe a que los beneficios audiol´ogicos del implante no se ven condicionados por la existencia de restos auditivos sino por el estado de las terminaciones nerviosas. En el caso de la implantaci´on coclear en ni˜nos, el
efecto de la degeneraci´on retr´ograda del nervio auditivo no se espera que sea excesivamente importante, por lo que el beneficio obtenido desde un punto de vista audiol´ogico no se va a ver muy afectado por el hecho de presentar mayores o menores restos auditivos.
La dependencia de la mejora de la calidad con la edad de implantaci´on en el caso de los ni˜nos implantados est´a asociada a los cambios que sufren los ni˜nos con respecto a la capacidad de aprendizaje debido a la reducci´on de la plasticidad cerebral. El implante coclear restituye la percepci´on del sonido, pero la explotaci´on de los beneficios de la implantaci´on requiere el desarrollo de diversas habilidades (auditivas, ling¨u´ısticas, comunicativas) que son m´as dif´ıciles a medida que avanza la edad del paciente. Por ello, la implantaci´on temprana mejora de forma significativa los resultados obtenidos.
La no dependencia con la edad del tratamiento en el caso de los aud´ıfonos puede explicarse teniendo en cuenta las edades a las que se produce la sospecha, el diagn´ostico y el tratamiento. En el caso de los implantes, la edad de sospecha y diagn´ostico es reducida (muchas de las hipoacusias en este grupo son cong´enitas, y adem´as, las hipoa-cusias profundas son m´as f´aciles de detectar), y el intervalo entre ambos es reducido (los programas de screening y seguimiento pueden considerarse eficientes en este sentido). Sin embargo, hay una diferencia importante entre el diagn´ostico y la intervenci´on, bien por utilizar durante un periodo relativamente largo tratamientos alternativos (fundamentalmente aud´ıfonos) antes de la implantaci´on, o bien porque no existen (o no se conocen) los canales adecuados para derivar a los pacientes del centro origen al centro implantador (lo que revelar´ıa una necesidad de realizar un esfuerzo divulgativo con respecto a este tratamiento). Las caracter´ısticas con respecto a las edades de sospecha, diagn´ostico y tratamiento son muy diferentes en el caso de los pacientes tratados con aud´ıfono. La edad de sospecha y diagn´ostico de la hipoacusia es mayor que en el caso de los implantados (las p´erdidas moderadas y severas son m´as dif´ıciles de detectar que las profundas), y la edad a la que se aplica el tratamiento es m´as pr´oxima a la edad de diagn´ostico (gracias a que el tratamiento con aud´ıfono es m´as conocido y m´as accesible). Puesto que en el caso del tratamiento de las hipoacusias con aud´ıfono la intervenci´on es m´as r´apida, es de esperar que la edad del tratamiento condicione en menor medida los resultados.
La no dependencia del indicador de calidad con la edad actual en los aud´ıfonos se puede interpretar teniendo en cuenta que la edad media de este grupo es mayor que para el grupo de implantados. Los tests e indicadores de calidad no son adecuados para un porcentaje significativo de los pacientes implantados (debido a su reducida edad actual) lo que condiciona la dependencia con este par´ametro entre los implantados, siendo este efecto menos importante entre los pacientes portadores de aud´ıfono.
6.3. ¿C´omo podemos valorar el beneficio global en ni˜nos menores de 3 a˜nos?
La necesidad de herramientas para evaluar el comportamiento auditivo en ni˜nos de edades m´as bajas es un hecho incuestionable. Los tests e indicadores de calidad muestran deficiencias cuando son aplicados a los ni˜nos menores de tres a˜nos, hecho constatado por la dependencia estad´ısticamente significativa de los indicadores de calidad con la edad actual de los pacientes para los pacientes implantados. Ante la escasez de tales herramientas de evaluaci´on, el equipo investigador se ha involucrado en el proceso de traducci´on, adaptaci´on y validaci´on del cuestionario LittlEARS del ingl´es al espa˜nol. En la actualidad se est´a llevando a cabo el proceso de validaci´on del cuestionario LittlEARS, que se est´a aplicando a los pacientes implantados de menor edad para el seguimiento de su evoluci´on. Por ello, los resultados disponibles hasta ahora son muy preliminares.
Con los resultados analizados, se observa una mejora entre las situaciones pre- y pos-implante tras un mes de uso del dispositivo. Este aspecto es un buen indicador, ya que pone de manifiesto que el cuestionario LittlEARS es sensible a la mejora de calidad experimentada por los ni˜nos implantados a menor edad, lo que lo convierte en un instrumento ´util para este tipo de evaluaciones. Tambi´en se ha encontrado una alta correlaci´on entre las puntuaciones proporcionadas por ambos padres, as´ı como entre las respuestas a las distintas preguntas respondidas por cada uno de los padres, lo que contribuye a establecer la fiabilidad del cuestionario.
6.4. ¿Qu´e evoluci´on cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante
coclear?
Para el estudio de la evoluci´on de los resultados tras la implantaci´on se han escogido 4 tests de la bater´ıa EARS, con objeto de valorar las habilidades auditivas b´asicas, de discriminaci´on de palabras en lista cerrada, de reconocimiento en listas abiertas de palabras y de comprensi´on de mensajes orales, siempre sin apoyo visual. El estudio se ha realizado teniendo en cuenta los grupos de edad definidos. Para cada test y cada grupo de edad, se
Partida ente que los asume costes medios porcentaje
Costes sanitarios directos sistema sanitario 29.850,00 Euros 11.8 %
Revisiones peri´odicas sistema sanitario 15.947,00 Euros 6.3 %
Mantenimiento paciente 57.542,00 Euros 22.9 %
Educaci´on escolar sistema educativo 142.530,00 Euros 56.7 %
Rehabilitaci´on privada paciente 5.630,00 Euros 2.2 %
Costes totales 251.499,00 Euros 100.0 %
Tabla 59: Costes medios a largo plazo (sin considerar tasas de descuento) relacionados con el tratamiento de
hipoacusias en ni˜nos con implante coclear.
han obtenido las gr´aficas con los valores medios y el intervalo de confianza del 95 %. Estas gr´aficas constituyen en s´ı un resultado relevante del estudio, ya que permiten el ajuste de expectativas para nuevos pacientes (podemos inferir el patr´on de evoluci´on en nuevos pacientes para los distintos tests) y son ´utiles tambi´en como herramienta de control (permiten identificar los casos fuera del intervalo de confianza del 95 % para un an´alisis m´as detallado). La diferencia principal entre los grupos de edad es que cuanto menor es la edad de implantaci´on, mayores son los resultados a largo plazo, aunque tambi´en es mayor el tiempo necesario para obtenerlos. Esto se debe a que los pacientes implantados a menor edad necesitan m´as tiempo para el desarrollo de habilidades, pero gracias a la mayor plasticidad cerebral obtienen mejores resultados una vez desarrolladas las habilidades. Cuanto m´as complejo es el test considerado mayor es el retraso en la aparici´on de resultados, en general, y en especial para los ni˜nos implantados a menor edad, y tambi´en son mayores las diferencias entre los resultados a largo plazo obtenidos por los distintos grupos de edad. Entre los implantados a mayor edad, a veces se observa un estancamiento en el desarrollo de las habilidades.
En base a la evoluci´on de los tests se ha valorado c´omo cabe esperar que evolucione la mejora de la calidad de vida en los distintos grupos de edad. Esta evoluci´on permite corregir los indicadores de mejora de la calidad para considerar el beneficio adicional debido al desarrollo de habilidades con el tiempo desde el primer encendido del procesador. El incremento de la mejora en la calidad de vida debido al desarrollo de habilidades es significativamente mayor cuanto m´as temprana es la implantaci´on.
El an´alisis de la evoluci´on de habilidades sobre ni˜nos que sufren patolog´ıas relevantes asociadas a la hipoacusia pone de manifiesto que estos pacientes obtienen beneficio de la implantaci´on (mejoran las habilidades con respecto a la situaci´on pre-implante), pero que en promedio este beneficio es menor que el obtenido por los ni˜nos no patol´ogicos.
6.5. ¿Cu´ales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?
El an´alisis de los costes relacionados con el tratamiento con implante coclear se ha realizado de forma espec´ıfica para cada paciente, teniendo en cuenta las distintas fuentes de informaci´on disponibles. El an´alisis de costes se ha realizado haciendo un desglose de costes sanitarios directos (durante el primer a˜no de uso del implante), costes sanitarios a largo plazo, y costes educativos. Los costes sanitarios a largo plazo han considerado tanto las revisiones peri´odicas como los gastos de mantenimiento (extendidos a lo largo de la vida ´util de la pr´otesis, cuya duraci´on se calcula en base a una esperanza de vida de 75 a˜nos y con la edad en el momento de la implantaci´on). Los costes educativos han incluido tanto la escolarizaci´on p´ublica y rehabilitaci´on realizada en el centro educativo como la rehabilitaci´on en centro privado en su caso, y se han extendido a lo largo de la edad escolar del paciente.
La tabla 59 muestra un desglose de los costes a largo plazo asociados al tratamiento de hipoacusias con implante coclear. La mayor parte de los costes a corto plazo recaen sobre el sistema sanitario. Sin embargo, a largo plazo los costes m´as importantes corresponden a gastos educativos y de mantenimiento del sistema de implante coclear. Los costes sanitarios directos estimados son comparables a los que se obtienen en otros estudios (29.655 Euros en [AETS 2003] 20.900,00 Libras = 30.305,00 Euros en [Summerfield 1995]). Los costes a largo plazo sin embargo presentan una gran variabilidad entre los distintos estudios teniendo en cuenta el criterio elegido para estimarlos, lo que hace m´as dif´ıcil las comparaciones.
Al analizar la influencia de la edad de implantaci´on sobre los costes se observa una fuerte dependencia sobre los costes a largo plazo, bastante importante en los costes sanitarios totales y aun m´as fuerte para los costes educativos y para la suma de ambos. Los costes resultan mayores cuanto menor es la edad de implantaci´on. Esto es debido a que los costes se han estimado desde el momento de la implantaci´on, de modo que una implantaci´on m´as temprana
Partida implante coclear aud´ıfono diferencia Costes sanitarios directos 29.850,00 Euros 3.000,00 Euros +26.850,00 Euros
Revisiones peri´odicas 15.947,00 Euros 0,00 Euros +15.947,00 Euros
Mantenimiento 57.542,00 Euros 44.818,00 Euros +12.724,00 Euros
Educaci´on escolar 142.530,00 Euros 277.543,00 Euros -135.013,00 Euros
Rehabilitaci´on privada 5.630,00 Euros 10.066,00 Euros -4.436,00 Euros
Costes totales 251.499,00 Euros 335.424,00 Euros -83.925,00 Euros
Tabla 60: Comparaci´on de costes medios del tratamiento con implante coclear y el tratamiento alternativo con aud´ıfono.
hace que los c´alculos se estimen sobre un periodo mayor con el consiguiente incremento de costes.