h El derecho a la salud y los determinantes sociales de la salud
2. Dimensiones del derecho a la salud
Las dimensiones de la salud que se desarrollan en el presente capítulo parten de una definición amplia del derecho a la salud, como la que se desarrolló en el capítulo anterior. Esta es reconocida en múltiples instrumentos internacionales, entre ellos el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, «Protocolo de San Salvador», según el cual: «Artículo 10. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.».
Esta comprensión amplia del derecho a la salud es también la contenida en la Obser- vación general Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en la que se señala: «1. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente (...)» (P.1). «8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. 11. El Comité interpreta el derecho a la salud, definido en el apartado 1 del artículo 12, como un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud (...)» (P 3–4). El derecho a la salud se encuentra además estre- chamente ligado con el derecho a la vida y debe ser interpretado en interdependencia con el mismo.
El Comité también reconoce que el derecho a la salud entraña exigencias relativas única- mente a las mujeres, en relación con aquellas intervenciones que sólo a ellas las afectan, como la aplicación de la causal salud: «21. Para suprimir la discriminación contra la mujer es preciso elaborar y aplicar una amplia estrategia nacional con miras a la promoción del derecho a la salud de la mujer a lo largo de toda su vida. Esa estrategia debe prever en particular las intervenciones con miras a la prevención y el tratamiento de las enferme- dades que afectan a la mujer, así como políticas encaminadas a proporcionar a la mujer acceso a una gama completa de atenciones de la salud de alta calidad y al alcance de ella, incluidos los servicios en materia sexual y reproductiva. Un objetivo importante deberá consistir en la reducción de los riesgos que afectan a la salud de la mujer.». La existencia de enfermedades, o bien de procedimientos, que afectan exclusivamente a las mujeres genera simultáneamente situaciones de discriminación cuando no son suficientemente atendidas o cuando se niega su acceso.
Por otra parte, la discriminación y el estigma elevan la vulnerabilidad de las personas para enfermarse. En todos los países del mundo, la carga de la enfermedad es despro- porcionada sobre los grupos más vulnerables y marginados, que a menudo sufren otras inequidades sociales. Esta situación también puede ser un obstáculo para la prevención
En el capítulo 1 de este documento se encuentra ampliamente desarrollado el derecho a la salud en los documentos internacionales de derechos humanos y su relación con otros derechos.
y el tratamiento de las enfermedades(79). En este sentido, la discriminación, especial- mente aquella que se basa en el género, es un factor de vulnerabilidad que se debe tener en cuenta en la aplicación de esta causal, ya que afecta todas las dimensiones de la salud.
La definición de la salud también incluye el elemento de bienestar, el mismo que reconoce la Constitución de la OMS al indicar que la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enferme- dades(80), o de riesgos o daños. Así: «(...) la salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolen- cias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta ultima condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y acep- tables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos.»(81)
El bienestar, como se indicó en el primer capítulo, «(...) debería (...) reflejar de alguna manera tanto la cantidad de vida como la calidad de esa vida. Y esto implica que se consideren no solo aquellos aspectos objetivos sino también los que tienen que ver con lo que se «siente» como bienestar(82)». Esto implica que el bienestar sea también definido por los estándares de vida individuales y por lo que cada uno considera que debe ser su proyecto de vida, e incluye consideraciones, por ejemplo, respecto a la educación, la ocupación, el ingreso, la estabilidad emocional, la tranquilidad, la ausencia de estrés y también sobre el bienestar físico y la salud.
De allí que en la aplicación de la causal salud para la interrupción legal del embarazo, no se requiera la constatación de una enfermedad para que pueda entenderse afectada la salud. Se requiere, en cambio, que este estado de bienestar en el que consiste la salud, y que está conformado por todos los elementos señalados y por el proyecto de vida, se vea menoscabado por la continuación del embarazo.
En esta misma línea resulta relevante el concepto de riesgo, que permite indicar que no se requiere la constatación de un daño consumado sino que basta la posibilidad de que este suceda para que resulte procedente aplicar la causal. El Doctor Jorge Pons(83) al respecto señala:
«El riesgo de morir proviene de un deterioro en la salud producido como consecuencia del proceso gravídico (ya sea por enfermedad preexistente o por una nueva aparecida durante el embarazo). También existe riesgo de morir cuando ocurre una descompen- sación psíquica provocada por el embarazo (por ejemplo, peligro de suicidio). El riesgo de enfermedad, o deterioro de la salud, implica peor calidad de vida futura como consecuencia de secuelas [...]
El riesgo social se origina cuando el embarazo puede interferir con el proceso edu- cativo o comprometer las posibilidades profesionales o laborales, o cuando la mujer
vive en indigencia, o existe incapacidad física o emocional para proveer educación y cuidado a los hijos, o cuando el embarazo se originó en una violación.»
El riesgo en salud es generalmente definido como la probabilidad de que se produzca un resultado adverso o como factor que aumenta esa probabilidad.(87) De la definición del riesgo para la salud es fundamental resaltar que esta excluye la consumación del daño o una afectación concreta de la salud, y en este sentido el riesgo alude a la posi- bilidad o a la probabilidad de que el daño suceda. Es importante resaltar la diferencia conceptual que existe entre la posibilidad y la probabilidad del daño en la definición del riesgo, que consiste en la mayor certeza de que el daño se produzca cuando se habla de probabilidad. Si bien en la aplicación de la causal salud la existencia del riesgo que justifica la interrupción del embarazo es un riesgo real, no se precisa que sea probable, sino que basta con su posibilidad, atendiendo a que es siempre la mujer la que debe decidir cuánto riesgo esta dispuesta a soportar.
La importancia del concepto de riesgo en la aplicación de la causal salud consiste en que para la interrupción legal del embarazo por este motivo, de acuerdo con las defi- niciones legales de la propia causal, se debe documentar la presencia de un riesgo sin necesidad de que se requiera la consumación de éste en un daño en la salud o la vida de la mujer. Así, el riesgo puede ser: riesgo de morir, riesgo de enfermar o deteriorar la salud física o mental, riesgo de afectación del bienestar que a su vez puede ser físico, mental o social.
Entre los aspectos críticos del riesgo, se encuentra su identificación y la evaluación de su impacto. Según la OMS, un sistema ideal para la medición es la evaluación de cada factor de riesgo en relación con una unidad de medida común que tenga en cuenta la pérdida de calidad de vida y la pérdida de años de vida saludable. Este sistema tiene como eje, frente al impacto de un riesgo para la salud, la pregunta ¿En comparación con qué? Y adopta como referente la mejor situación posible sin el riesgo, es decir, aquella en la que el riesgo no existe. Aplicando la causal salud, un sistema de medición del impacto riesgo como la sugerida por la OMS, se preguntaría por cuánta calidad de vida o cuántos años de vida saludable (por ejemplo afectación del bienestar, por incapacidad o enfermedad) perdería una mujer por continuar un embarazo que puede afectar su
«As part of my research for this thesis I conducted a little survey among Latin American medical practitioners. I sent them a questionnaire to find out their opinion regarding risk assessments and their understanding of health. Mr. Jorge Enrique Pons, professor of Gynaecology of the Faculty of Medicine of the University of the Republic and Director of the Gynaecology Clinic «A» of the Hospital Center «Pereira Rossel» in Montevideo, Uruguay kindly answered this survey. This is part of his answer to the question: What do you understand as a pregnancy–related risk?(84)
(85) Sobre este punto ver también: Gaután Duarte y Gómez Sánchez(86).
«Lo ideal sería evaluar el impacto de cada factor de riesgo con arreglo a una unidad de medida común que tenga en cuenta la pérdida de calidad de vida además de la pérdida de años de vida. La principal medida utilizada en este informe es el AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad): un AVAD equivale a la pérdida de un año de vida con salud(13). y Una primera pregunta clave al evaluar el impacto de un riesgo para la salud es «¿en comparación con qué?». En este informe se ha adoptado un enfoque contrafactual explícito, que consiste en comparar la distribución actual del factor de riesgo con otro tipo de distribución de la exposición. Muchas hipótesis contrafactuales diferentes pueden resultar interesantes. Para mejorar la comparabilidad entre los riesgos, la base de los resultados que aparecen en el capítulo 4 [del informe] es la carga de morbilidad en comparación con la carga prevista con la distribución mínima teórica del riesgo, es decir, la que entrañaría el menor riesgo en la población (por ejemplo, ningún consumo de tabaco en toda la población).»(88)
salud o su vida, y como bienestar entendería la mejor situación posible en la que esa mujer podría estar sin ese riesgo.
En la identificación y evaluación del riesgo, también es importante reconocer que éstos no actúan de manera aislada y combinan causas remotas y recientes. Según la OMS:
«Los riesgos para la salud no actúan de forma aislada. La cadena de acontecimientos que llevan a un resultado sanitario adverso comprende causas tanto inmediatas como lejanas: los factores inmediatos actúan directa o casi directamente en la causación de enfermedades, y las causas lejanas se encuentran al comienzo de la cadena causal y actúan a través de varias causas intermedias. Los factores que hacen que una persona caiga enferma en un momento dado probablemente tengan su origen en una compleja cadena de incidentes ambientales que pueden haber comenzado años atrás y que a su vez estaban sometidos a la influencia de determinantes socioeconómicos más generales. (...) Es indispensable tener en cuenta toda la cadena causal en la evaluación de los riesgos para la salud. De hecho, muchos riesgos no pueden separarse para ser considerados de forma aislada, pues actúan en distintos niveles que varían a lo largo del tiempo.»(89) Por ejemplo, el impacto de una enfermedad grave como el cáncer en una mujer en situación de pobreza crónica, puede ser más alto en razón de su nivel inferior de alfabetización y una alimentación deficiente, lo que, a su vez, puede producir niveles altos de estrés y angustia y generar repercusiones en su salud.
En la aplicación de la causal salud, reconocer el carácter complejo del riesgo muestra también la manera en que las diferentes dimensiones de la salud interactúan en la vida de una persona para producir determinados resultados; así, no puede entenderse que cada una de las dimensiones se encuentra desconectada de las demás, sino que tienen influencias e interdependencias mutuas porque en la práctica operan como una sola. Por ejemplo, el riesgo para la salud de una mujer por la continuación de un embarazo puede estar conformado por unas condiciones de pobreza crónica(90) y una enfermedad física producto del embarazo que se agrava por las condiciones sociales y que impiden un tratamiento adecuado en el caso concreto. Se debe resaltar también que las causas del riesgo obedecen tanto a patrones individuales como a circunstancias sociales y a combinaciones específicas de exposición a éste. Por ello, se deben considerar factores individuales, ambientales, estructurales y sociales, que pueden afectar a segmentos más amplios de población como servicios de salud deficientes o políticas inapropiadas para la SSR. Quienes participan en la aplicación de la causal deben tener en cuenta la presencia de estos factores remotos que pueden incidir en los resultados en salud actuales. «Los diagnósticos individualizados de riesgos asociados con el embarazo representan una oportunidad práctica y accesible para tomar en cuenta circunstancias como la edad, la pobreza, situaciones de violencia y falta de acceso a servicios de salud reproductiva que afectan directamente la salud de las mujeres y que podrán ser consideradas por los pres- tadores de servicios de salud profesionales al emitir las evaluaciones de riesgo.»(91) Así mismo, se debe tener en cuenta que los mismos factores de riesgo generan un impacto diverso en diferentes etapas de la vida de una persona, al menos en dos sentidos Por una parte, la exposición a factores de riesgo como la pobreza, genera efectos acumulados que después de períodos amplios pueden generar impactos más críticos: «En los últimos años, el estudio de la salud y la enfermedad se ha orientado en una nueva línea que tiene en cuenta el ciclo vital, por considerar que la exposición a experiencias y entornos desventa- josos se va acumulando a lo largo de toda la vida y aumenta el riesgo de enfermedad y
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>>>>> >>>>>>>>>>...=======...///// ––– –/// Documento de Fundamentaciónmuerte prematura. Este nuevo planteamiento ha ayudado a explicar las grandes diferencias socioeconómicas observadas en las tasas de morbilidad y mortalidad de adultos. y La di-
ferente exposición acumulada a lo largo de la vida a entornos perjudiciales o beneficiosos para la salud parece ser la principal explicación de las variaciones observadas en la salud y la esperanza de vida en los distintos grupos socioeconómicos.»(92)
Por otra parte, un determinado factor de riesgo puede tener efectos diferentes dependiendo del momento de la vida en el que una persona se encuentra. Verse obligado a salir del sis- tema educativo, por ejemplo, tiene un efecto diferente para una adolescente que para una persona adulta que ya ha alcanzado algunos de sus objetivos en educación e ingreso. Se entiende que existe riesgo para la salud de la mujer, y, en consecuencia, se justifica la interrupción legal del embarazo por motivos de salud, cuando existe probabilidad de que se genere un resultado adverso para el bienestar de ésta o cuando existe un factor que aumente esta probabilidad. En este sentido, la interrupción del embarazo por la aplicación de la causal busca evitar que se afecte la salud da mujer o que se genere un daño sobre la ella. Para identificar el riesgo y el alcance de su impacto, quienes participan en la aplicación de la causal deben tener en cuenta: (i) cómo afecta la salud de la mujer en términos de pérdida de bienestar, pérdida de calidad de vida y años de vida saludable, la continuación del embarazo en cada caso concreto; (ii) que los riesgos para la salud de las mujeres son complejos e implican factores de vulnerabilidad, de precipitación y consolidación lo mismo que combinan diferentes dimensiones de la salud; (iii) que tanto éstos como su impacto dependen de combinaciones individuales de diferentes exposiciones a diferentes factores de riesgos que tienen lugar en la vida de cada mujer, y también de factores que afectan a amplios segmentos como los factores ambientales;
(iv) que generan diferentes resultados dependiendo también del ciclo de vida, es decir, del momento de la vida por el que cada mujer atraviesa, y de los efectos acumulados de ciertas exposiciones a factores de riesgo; y (v) que las mujeres que requieren una ILE bajo la causal salud usualmente no acuden a los servicios para solicitar la interrupción, puesto que no necesariamente tienen información sobre una posible afectación de su salud. La práctica basada en evidencia puede contribuir a la identificación y las evaluaciones sobre riesgo, sin embargo, el factor determinante debe ser la percepción de los mismos. Dicha práctica consiste en la exigencia de que las decisiones relacionadas con el diag- nóstico y el tratamiento de los pacientes sean fundamentadas en evidencia científica. La finalidad de la práctica basada en evidencia es que las decisiones médicas estén respal- dadas por razones objetivas y reduzcan el margen de arbitrariedad: «Sólo revisiones que sean llevadas a cabo de forma sistemática, con un escrupuloso respeto por los postulados científicos, cuyos criterios sean explícitos y que estén actualizadas, proporcionarán una información objetiva, fiable y precisa que ayude realmente a fundamentar mejor las decisiones. (...)»(94)
Además de garantizar la adopción de decisiones más objetivas, la práctica basada en evidencia proporciona más posibilidades de obtener buenos resultados en los tratamien- tos médicos0.
La OMS se refiere a causas inmediatas y lejanas en relación con la causación del riesgo. En: Informe sobre la salud en el mundo(93).
0 «Moreover, there are ethical concerns with such a trial: is withholding access to evidence from the control clinicians ethical? y On the other hand, population–based «outcomes research» has repeatedly
Esta práctica supone tener en cuenta para la adopción de decisiones sobre el diagnós-