pensar y creer libremente, y a actuar conforme a ello. Estas libertades incluyen la libertad de cultos o religión, la libertad de pensamiento, de conciencia y de opinión, todas ellas protegidas en el ámbito del derecho internacional de los derechos humaos (ver capítulo I: «g. La toma de decisiones sobre la salud debe realizarse con pleno respeto por la plu- ralidad moral.»). Estas libertades conforman un derecho amplio que incluye el de tener convicciones y creencias en general y tener creencias de orden religioso.
«El principio bioético de justicia requiere poner mayor atención a los macro determinantes de salud y no sólo a los servicios de atención de salud, en la medida en que el logro de la equidad –o justicia– en salud requiere de acciones orientadas a esos determinantes.»(275)
Así por ejemplo lo ha interpretado el Comité de Derechos Humanos, que en la Observación General Número 22 señaló: «1. El derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión (que incluye la libertad de tener creencias) en el párrafo 1 del artículo 18 es profundo y de largo alcance; abarca la libertad de pensamiento sobre todas las cues- tiones, las convicciones personales y el compromiso con la religión o las creencias, ya se manifiesten a título individual o en comunidad con otras personas. El Comité señala a la atención de los Estados Partes el hecho de que la libertad de pensamiento y la libertad de conciencia se protegen de igual modo que la libertad de religión y de creencias. El carácter fundamental de estas libertades se refleja también en el hecho de que, como se proclama en el párrafo 2 del artículo 4 del Pacto, esta disposición no puede ser objeto de suspensión en situaciones excepcionales.»(277)
Estas libertades protegen una esfera íntima, pero también sirven para proteger un ámbito de acción colectiva que tiene que ver con las manifestaciones de estas creencias: «4. La libertad de manifestar la propia religión o las propias creencias puede ejercerse «indi- vidual o colectivamente, tanto en público como en privado». La libertad de manifestar la religión o las creencias mediante el culto, la celebración de los ritos, las prácticas y la enseñanza abarca una amplia gama de actividades. (...)»
La libertad de manifestar las creencias incluye por supuesto la de adoptar decisiones relacionadas con la propia salud de conformidad con estas convicciones. Por ejemplo, la clásica negativa de los testigos de Jehová a recibir transfusiones de sangre es una decisión legítima a la luz de la libertad de cultos, aun cuando implique serios riesgos para la salud o la vida.
Empero estas libertades, como todas, se encuentran sujetas a límites. Estos límites se refieren sobre todo a la no imposición de las propias creencias o de las creencias mayo- ritarias a nadie. En particular, las creencias religiosas de los profesionales de la salud no pueden interferir con las decisiones autónomas de las mujeres. Esta limitación se acentúa cuando la misma implica un trato discriminatorio, por ejemplo, cuando la pertenencia a un grupo religioso limita las posibilidades de acceder a cargos públicos o al sistema educativo: «5. El Comité hace notar que la libertad de «tener o adoptar» una religión o unas creencias comporta forzosamente la libertad de elegir la religión o las creencias, comprendido el derecho a cambiar las creencias actuales por otras o adoptar opiniones ateas, así como el derecho a mantener la religión o las creencias propias. El párrafo 2 del artículo 18 prohíbe las medidas coercitivas que puedan menoscabar el derecho a tener o a adoptar una religión o unas creencias, comprendidos el empleo o la amenaza de empleo de la fuerza o de sanciones penales para obligar a creyentes o no creyentes a aceptar las creencias religiosas de quienes aplican tales medidas o a incorporarse a sus congregaciones, a renunciar a sus propias creencias o a convertirse. Las políticas o prácticas que tengan los mismos propósitos o efectos, como por ejemplo, las que limitan el acceso a la educación, a la asistencia médica, al empleo o a los derechos garantizados por el artículo 25 y otras disposiciones del Pacto son igualmente incompatibles con el párrafo 2 del artículo 18. La misma protección se aplica a los que tienen cualquier clase de creencias de carácter no religioso.».
Para el Comité, las limitaciones del acceso a la asistencia médica no pueden convertirse en un camino para imponer las creencias religiosas de una persona o una comunidad. Esto sucede cuando con base en razones religiosas, se impide el acceso de las mujeres a la interrupción del embarazo.
Para efectos de la aplicación de la causal salud, el reconocimiento del derecho a las creencias personales tiene tanta importancia como sus límites. Al menos en los siguientes aspectos: (i) el personal de salud tiene pleno derecho a tener y manifestar sus creencias personales, tanto como las mujeres que deciden interrumpir su embarazo; (ii) en caso que estos entren en conflicto, cuando la mujer desea, porque es necesario para proteger su salud, interrumpir legalmente un embarazo, y el médico o médica, por sus convicciones personales se opone a esta conducta, nunca debe imponer sus propias convicciones a la mujer; (iii) para resolver este conflicto, se debe utilizar el mecanismo previsto para ello: el recurso a la objeción de conciencia, expresión que, a su vez, se encuentra sujeta a límites como la obligación de remitir adecuadamente a otro profesional, o su inaceptabilidad si representa o aumenta el riesgo para la mujer; (iv) las creencias personales de quienes participan en la aplicación de la causal salud y el ejercicio de sus derechos a la libertad de conciencia, opinión y creencias, no pueden convertirse en un obstáculo para que las mujeres accedan a la interrupción del embarazo por la causal salud; (v) la aplicación de la causal debe tener como marco normativo de referencia los derechos humanos de las mujeres y los criterios técnicos, sin perjuicio de que los profesionales de la salud, bajo ciertas reglas, puedan constituirse en objetores.
Aquellas personas que actúan como agentes del Estado tienen la obligación de repro- ducir el carácter laico del mismo. Lo cual se extiende a las instituciones públicas que prestan servicios de salud, en las que, aun cuando pueden contratar médicos o médicas objetores, no pueden negar, como institución, la prestación del servicio. La objeción de conciencia es el mecanismo que, en el ámbito de los servicios de salud, permite que el profesional exprese convicciones personales que le impiden realizar o participar en un procedimiento, sin vulnerar los derechos de los y las pacientes a expresar sus propias convicciones en la decisión de practicarse ese procedimiento.
El marco normativo de la objeción de conciencia es entonces el de las libertades de pensamiento, conciencia y culto o religión, que se encuentra ampliamente reconocido por los instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos.
El origen de la objeción de conciencia se encuentra estrechamente asociado a la negativa de prestar el servicio militar obligatorio. Sin embargo, su aplicabilidad como excepción a la obligación general de cumplir cabalmente con la ley, se extiende hoy a todos aquellos casos en los cuales la realización de un determinado acto resulte contrario a las creencias de las personas.
El Comité de Derechos Humanos ha discutido la objeción de conciencia a partir del artículo 18 del Pacto y en relación con su ejercicio en el servicio militar obligatorio: «11. (...)
En la sentencia que revisó la norma penal del aborto, el Tribunal Constitucional Español, resaltó que la objeción de conciencia era un derecho derivado de la libertad ideológica que no requería regulación: «No obstante, cabe señalar, por lo que se refiere al derecho a la objeción de conciencia, que existe y puede ser ejercido con independencia de que se haya dictado o no tal regulación. La objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa reconocido en el art. 16.1 de la Constitución y, como ha indicado este Tribunal en diversas ocasiones, la Constitución es directamente aplicable, especialmente en materia de derechos fundamentales».(278)
«Artículo 18. 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de tener o de adoptar la religión o las creencias de su elección, así como la libertad de manifestar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado, mediante el culto, la celebración de los ritos, las prácticas y la enseñanza. y 2. Nadie será objeto de medidas coercitivas que puedan menoscabar su libertad de tener o de adoptar la religión o
En el Pacto no se menciona explícitamente el derecho a la objeción de conciencia pero el Comité cree que ese derecho puede derivarse del artículo 18, en la medida en que la obligación de utilizar la fuerza mortífera puede entrar en grave conflicto con la libertad de conciencia y el derecho a manifestar y expresar creencias religiosas u otras creencias. Cuando este derecho se reconozca en la ley o en la práctica no habrá diferenciación entre los objetores de conciencia sobre la base del carácter de sus creencias particulares; del mismo modo, no habrá discriminación contra los objetores de conciencia porque no hayan realizado el servicio militar. El Comité invita a los Estados Partes a que informen sobre las condiciones en que se puede eximir a las personas de la realización del servicio militar sobre la base de sus derechos en virtud del artículo 18 y sobre la naturaleza y la duración del servicio nacional sustitutorio.»(279)
La objeción de conciencia es un instrumento que garantiza la integridad moral de los profesionales de la salud, en situación de conflicto con sus creencias personales. Sin embargo, aunque la objeción puede ser considerada una conquista de los derechos humanos, se trata de un recurso que en general está legitimado especialmente entre los médicos/as; raramente se encuentran otros profesionales del área de la salud rehusán- dose a atender pacientes alegando objeción de conciencia. Tal vez la preponderancia del poder técnico de los médicos en el equipo de salud, haga que sus valores morales sean más abiertamente explicitados o negociados en el encuentro moral con las pacientes. Pese a esto, no representa un riesgo de hecho para los servicios de salud, porque es un dispositivo que se activa en situaciones muy particulares. Si fuese utilizado en forma cotidiana para mediar conflictos entre profesionales y pacientes, habría poco espacio para la neutralidad moral que se espera de los cuidadores de salud. Sin embargo, es bueno resaltar que uno de los casos en que el uso de la objeción de conciencia alcanza la esfera pública en el ámbito de la salud, es el de las situaciones que involucran a mujeres y sus decisiones reproductivas, particularmente en los casos de aborto. Son situaciones de conflicto moral en que la sensibilidad de género es capaz de lanzar nuevas variables en el escenario de los debates. La desigualdad de poder entre profesionales de la salud y pacientes puede desnudar una nueva faceta de la expresión de la objeción de conciencia: de ser una consecuencia de la pluralidad moral pasa a ser un instrumento de opresión de las mujeres que deciden practicarse un aborto. En este sentido, para evitar que la objeción se convierta en un instrumento de opresión, es preciso que se reconozca, entre otras, el carácter moralmente neutro de las instituciones de salud.
las creencias de su elección. y 3. La libertad de manifestar la propia religión o las propias creencias estará sujeta únicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral públicos, o los derechos y libertades fundamentales de los demás. y 4. Los Estados Partes en el presente Pacto se comprometen a respetar la libertad de los padres y, en su caso, de los tutores legales, para garantizar que los hijos reciban la educación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones.»
Adaptado de Diniz, D. Profesora de bioética de la Universidad de Brasilia. Directora de ANIS. Brasil. 2007. Texto original en portugués: «A objeção de consciência é um instrumento que garante a integridade moral de profissionais de saúde em situações de confronto com crenças e práticas divergentes às suas pessoais. Um exemplo recorrente é a da mulher em processo de abortamento cujo profissional de saúde se recusa atendê–la, alegando objeção de consciência por razões religiosas ou de foro íntimo. Em um Estado plural e laico, a objeção de consciência é considerada uma conquista de direitos humanos, pois garante a diversidade de crenças e opiniões morais da população. No Brasil, e acredito que em outros países da região seja o mesmo, a objeção de consciência é um recurso ético legitimado especialmente entre os médicos. É raro encontramos outros profissionais de saúde, como enfermeiras, assistentes sociais ou psicólogos, recusando–se a atender pacientes sob a tutela da objeção de consciência. Talvez, por uma sobreposição do poder técnico dos médicos em uma equipe de saúde, seus valores morais sejam mais
La objeción de conciencia es una consecuencia de las libertades de conciencia, pensamien- to y religión. En los casos de interrupción del embarazo, la objeción, como manifestación del derecho a expresar las creencias religiosas, o de otros tipos, entra, sin embargo, en conflicto con el derecho de las mujeres a ejecutar una decisión adoptada también como una manifestación de sus propias creencias.Este conflicto se resuelve reconociendo la expresión de la objeción de conciencia, en todo caso, como sujeta a límites. Para definir cuáles son esos límites de la objeción, deben responderse dos preguntas: ¿Quiénes son los titulares de la expresión de objeción de conciencia? y ¿Cuáles son los límites al ejercicio de la objeción de conciencia en la interrupción del embarazo por la causal salud?
¿Quiénes son los titulares de la expresión de objeción de conciencia?
La objeción de conciencia, como expresión derivada de los derechos humanos antes expuestos, no es monopolio de los/as médicos/as, sino que corresponde a todas las
abertamente explicitados e negociados no encontro moral com os pacientes. O fato é que a objeção de consciência é rasteiramente entendida como um «direito dos médicos» em situações de conflito moral. No entanto, a diversidade moral como um valor ético implica no direito universal à objeção de consciência para todos os profissionais de saúde e não apenas para os médicos. Um instrumentalista, por exemplo, poderia recorrer a esse princípio para negar–se a auxiliar um médico em um procedimento. A universalidade do direito à objeção de consciência não representa um risco de fato aos serviços de saúde, pois é um dispositivo moral utilizado em situações muito particulares. Em geral, é uma proteção acionada em situações–limite: aquelas em que o profissional de saúde se vê moralmente ofendido caso prossiga um procedimento ou atendimento. Caso fosse cotidianamente utilizado para mediar conflitos morais entre profissionais de saúde e pacientes haveria pouco espaço para a neutralidade moral que se espera nos cuidados de saúde. Ou seja, o que garante a permanência do direito à objeção de consciência como um recurso de proteção em situações de conflito moral é, por um lado, seu fundamento no pluralismo moral, mas, por outro, a baixa freqüência com que é acionado nos serviços de saúde. Mas uma característica dos casos de objeção de consciência que ascendem à esfera pública é que, em geral, são situações envolvendo mulheres e decisões reprodutivas. Nesse cenário, a situação mais recorrente é a de aborto. Os casos são de mulheres que realizam aborto ilegal em condições inseguras e buscam atendimento em serviços de saúde já em situação de risco de vida. Profissionais de saúde de plantão recusam–se a atendê–las, protegidos pelo direito à objeção de consciência, pois estariam sendo impelidos a realizar procedimentos técnicos que discordam moralmente – o aborto. Essas são situações de conflito moral em que a sensibilidade de gênero é capaz de lançar novas variáveis ao cenário de debates. O direito à objeção de consciência não se confunde com a liberdade de omissão de socorro. O Serviço Único de Saúde (SUS) no Brasil é uma instituição básica do Estado, portanto, uma esfera fundamental de garantia de direitos e promoção de bem–estar. Mas como uma instituição básica de um Estado laico, o SUS não se pauta por nenhum credo ou crença moral específica, apenas pelos princípios fundamentais expressos na Constituição. Afirmar a laicidade das instituições básicas, em especial dos serviços de saúde, não significa desconsiderar as crenças pessoais dos profissionais de saúde que trabalham para o SUS: significa reconhecer que, para além das crenças morais dos profissionais de saúde ou de seus usuários, o SUS é laico. A desigualdade de poder entre profissionais de saúde e pacientes pode desnudar uma nova faceta do direito à objeção de consciência: de um direito fundamento no pluralismo moral para um instrumento de opressão moral às mulheres em situação de aborto, por exemplo. Essas duas faces de um direito legitimamente reconhecido por um Estado democrático atingem de maneira perversa a parte mais vulnerável da relação profissional de saúde e paciente – as mulheres. Para que o direito à objeção de consciência não se converta em um instrumento de opressão moral é preciso que se reconheça o caráter moralmente neutro do SUS: ou seja, apesar de seus profissionais professarem crenças particulares, a instituição é laica. Isso não implica afirmar que médicos ou enfermeiras serão forçados a atender pacientes em desrespeito a suas crenças, mas é preciso reconhecer que o serviço de saúde deve sempre garantir o serviço a despeito das crenças de seus funcionários». (Aportes al Foro Virtual Causal Salud).
Sobre el caso Colombiano: «En términos constitucionales este debate puede verse como una tensión entre, por u lado, los derechos de la mujer a la vida, la salud, la libertad de conciencia, entre otros, y del otro, el derecho del médico a profesar determinada fe religiosa y a no ser obligado a realizar actos en contra de su conciencia.» Guarnido, Diana. Entre el deber y la conciencia: la objeción de conciencia frente al aborto. Elementos mínimos de regulación. En: Revista Semana. Mayo 15 de 2006. Citado en(280).
personas. Empero, la objeción de conciencia para participar en la interrupción de un embarazo se encuentra limitada por los derechos humanos de las mujeres puestos en riesgo (salud, vida, integridad personal, privacidad, etc.), incluido su derecho a manifestar sus propias creencias ejecutando una decisión acorde con ellas.
Por la naturaleza de sus funciones, se podrían conformar tres grupos en cuanto a la titularidad de la expresión de la objeción de conciencia. El primer grupo se encuentra conformado por quienes claramente no pueden acogerse a esta excepción al cumplimien- to cabal de la ley: las personas jurídicas, es decir, instituciones prestadoras de servicios de salud, hospitales, clínicas, etc.
Siendo la objeción de conciencia una manifestación de las libertades de conciencia y religión, no es otorgable a las instituciones, pues los derechos humanos en los que