En la Clínica San Juan de Dios de Arequipa durante los años 2010 al 2014, se lograron recolectar datos de 69 historias clínicas de pacientes pediátricos hospitalizados con el diagnóstico de “Infección del tracto urinario (ITU)”.
El grupo etáreo más frecuente fueron los lactantes con 68.1%, los preescolares 20.3% y los escolares un 11.6%(Tabla 1). Este resultado se debe a que la infección urinaria en los lactantes tiende a presentar un cuadro clínico más severo por el sistema inmune poco desarrollado que presentan, lo cual suele ser motivo de hospitalización; diferenciando de niños más grandes que suelen presentar un cuadro menos agresivo que muchas veces les permite llevar un tratamiento ambulatorio.
Dueñas (1) encontró que el grupo etáreo más frecuente también fueron los lactantes con 62.50%, así como Ambrosio (2) encontró una mayor frecuencia de niños menores de 12 meses con el 70.85%. También, Hoyos (7) encontró que el rango de edad más frecuente para ITU en ambos sexos fue 1-24 meses con 76.5%.
En el estudio se observó el notable predominio femenino con 73.9% frente a 26.1% de masculino. En el grupo de los lactantes se encontró predominio femenino con 68.1% sobre los varones, en el grupo preescolar el sexo femenino predomina con 78.6% y el grupo escolar el 100.0% fue femenino (Tabla 1). Esto debido a la anatomía de las vías urinarias femeninas por poseer la uretra más corta, es más fácil la colonización de bacterias por vía ascendente en el tracto urinario. Dueñas (1) encuentra que en los lactantes predominaron las mujeres con 56.00%, lo que coincide con el presente estudio. Rincón (18) encuentra predominancia femenina en 77.89%, con una mayor frecuencia de mujeres en el primer año de vida. Ceballos (25) en un estudio de solo lactantes destaca un mayor predominio de la ITU en el sexo femenino: 71,5% versus 28,5% en el sexo masculino, lo cual coincide con la literatura (6, 20, 33).
En relación a las manifestaciones clínicas, se encontró que la fiebre era predominante en los tres grupos etáreos con 88.4% , más frecuente en los lactantes, siendo corroborada que la fiebre es la primera manifestación en la mayoría de procesos infecciosos como un
48 mecanismo de defensa frente a una noxa; los vómitos con 47.8%, la hiporexia con 36.2%. La diarrea siendo predominante en los lactantes, los PRU y PPL son exclusivos de los preescolares y escolares (Tabla 2).Dueñas (1) encontró que los síntomas más frecuentes fueron la fiebre con 70.00%, vómitos con 42.50%, solo los lactantes presentaron diarrea, entre preescolares y escolares presentaron disuria y polaquiuria así como PPL y PRU. Rincón (18) reportó fiebre en 93.68%, malestar general 85.26%, vómitos 63.16% como los síntomas más frecuentes. Ambrosio (2) encontró que la sintomatología más frecuente fue la febril aguda con 72.75%. Esta manifestación predominó en los niños menores de 12 meses con el 50.75% de los casos febriles. Le siguen la forma digestiva con 59.85% de los casos y la urinaria con el 38.75%, afectando con mayor frecuencia a los niños menores de 12 meses.
Con respecto al diagnóstico clínico, se encontró que el 98.6% fueron casos de ITU alta, predominando en el grupo etareo de lactantes (Tabla 3), este resultado se debe que al ser tan inespecíficos los síntomas en los lactantes, pues se consideró que los síntomas prevalentes como fiebre, vómitos, pérdida de apetito nos pueden acercar a un diagnostico con mayor compromiso general.
En la Tabla 4, se evalúa el hemograma, encontrándose un hemograma normal con 65.7%, siendo mayor en el grupo de los lactantes, este resultado se debe tal vez a la toma inmediata de la muestra sanguínea al acudir a consulta, que con el transcurrir del tiempo éste pueda volverse patológico. Coincidiendo con Dueñas (1) que encontró hemograma normal con 55.00%. Para la evaluación de es este ítem se utilizó en Anexo 2 para rangos normales de leucocitos según edad.
En las características del examen de orina, se encontró que el 100.0% presentó leucocitos en orina, los nitritos positivos fueron el 49.3% y la esterasa leucocitaria presente en el 97.1%; por lo que teniendo en cuenta la literatura actual, se considera que nitritos positivos y esterasa leucocitaria positiva nos orientan a ITU muy probable y la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico (Tabla 5).
En nuestro estudio los uropatógenos aislados fueron: E.coli con 94.2%, K. pneumoniae
con 2.9%, E. fecalis y S. epidermidis con un caso para cada uno exclusivos de la población escolar. K.pneumoniae se encontraron en el grupo de lactantes, siendo 1 caso de espectro
49 extendido. Dentro del grupo de E. coli que se halló en lactantes, se encontraron 3 casos de E. coli BLEE (Tabla 6). Estos resultados son similares a los encontrados en la literatura mundial que colocan como principal agente patógeno a E. coli, así Dueñas (1) encontró que el agente etiológico más frecuente fue E. Coli con 85%, Rincón (18) identificó E.coli en el 94.36% de urocultivos positivos. Ambrosio (2) encontró que
Escherichia Coli fue el más representativo en 84.85% de los casos, seguida por Proteus sp (7.95%) y Klebsiella sp (7.20%), Ceballos (25) encontró urocultivo positivo en 85.2% de los cuales el patógeno más frecuente fue Escherichia coli en el 84% de ellos.
Con respecto a la sensibilidad y resistencia a los diferentes fármacos para las bacterias que se aislaron, se encontró que para E. coli presenta mayor resistencia a Ampicilina con 92.3% , a Cotrimoxazol 78.5%, Norfloxacino 29.2%; mostraron sensibilidad de 100.0% Amikacina y Meropenem, Nitrofurantoína y Cefuroxima con 95.4% cada uno, Ceftriaxona y Ceftazidima con 93.8% cada uno, Gentamicina con 92.3%, Ampicilina sulbactam con 84.6% y Amoxicilina con ácido clavulánico con 83.1%. Para K. pneumoniae obtuvo sensibilidad de 100.0% para Nitrofurantoína, Norfloxacino, Cotrimoxazol, Gentamicina, Amikacina, Ciprofloxacino, y Meropenem , siendo resistente en 100.0% a Ampicilina. E. faecalis y S. epidermidis mostraron sensibilidad de 100.0% a todos los antibióticos utilizados (Tabla 7).
Dueñas (1) encontró E. Coli mostró mayor resistencia a Cotrimoxazol con 51.61%; mostró mayor sensibilidad a Amikacina con 88.89%, Cefepime 91.67% e Imipenem 100%. Rincón (18) encontró que E.coli presentó resistencia en la mitad de los casos para Cefotaxima y aproximadamente de un 20 a 30% fueron resistentes a quinolonas, el 20.4% a Cotrimoxazol y 9.6% a Nitrofurantoína. La sensibilidad fue completa para Amoxicilina/Clavulanato, Ampicilina, Ceftazidima e Imipenem, con 88.5% de sensibilidad para Ceftriaxona , Amikacina fue sensible en 98.4% y 84.4% para Gentamicina. Callupe (3) encontró que E. coli tuvo mayor sensibilidad a Nitrofurantoína (86.7%) y Gentamicina (76.9%); y resistencia a ampicilina (46.9%) y Ceftriaxona (30.09%). Lucana (4) en relación a E.Coli, los fármacos que resultaron más resistente fueron la Ceftriaxona en un 50% y Ampicilina 49%. La Gentamicina tuvo una Sensibilidad mayor en las edades entre 3 a 4 años. La Amikacina fue más sensible en las edades comprendidas entre 3-4 años al igual que el Ciprofloxacino y Ceftriaxona. La Gentamicina, Amikacina y Ceftriaxona fueron más sensibles para el sexo femenino. Callupe y Lucana encontraron resistencia de E. coli a Ceftriaxona, dato que no es similar
50 al nuestro, al contrario, todavía muestra sensibilidad aceptable; lo que nos permite continuar usándola como tratamiento. De acuerdo a nuestros resultados y comparados con otros estudios, se debe considerar la limitación del uso de Ampicilina, ya que se observa la alta resistencia que presenta.
De los 69 niños, el 94.2% ( 65 casos) recibió antibioticoterapia empírica al momento del ingreso, dentro de los medicamentos más utilizados se encuentran: Ceftriaxona con un 75.4%, Amikacina tan solo con 13.8%; asimismo el tiempo de uso predominante fue de 5 días con el 30.8% (Tabla 8).
La Tabla 9 nos muestra el cambio de antibiótico empírico luego del resultado de urocultivo y antibiograma, dando como resultado que el 20.3% si se realizó cambio de antibiótico, siendo el más frecuente Ciprofloxacino con 42.9% (6 casos); el tiempo de uso predominaron los 5 días con 42.9 %. Con esto se puede concluir que el fármaco más utilizado es Ceftriaxona lo que es similar a lo encontrado por Dueñas (1), su uso debería ser considerado porque se observa también que E. coli presenta buena sensibilidad a antibióticos menos agresivos.
Respecto a los estudios imagenológicos, sólo se aplicó la ecografía. De nuestros 69 niños solo al 59.4% (41 niños) se le realizó la ecografía, el grupo etáreo predominante fueron los preescolares (Tabla 10). De los 41 niños tuvieron resultado patológico el 39%, entre los resultados predominantes: leve ectasia de pelvis renal, pielonefritis con 5 casos para cada uno respectivamente, microecos, litiasis vesical, paciente monorrena y duplicación de seno renal con un caso para cada uno (Tabla 11). Actualmente las guías NICE sugieren que en lactantes menores de 6 meses se debe realizar ecografía durante la infección aguda en caso de que no exista buena respuesta al tratamiento dentro de las 48 horas, se trate de una ITU atípica o recurrente; en niños entre 6 meses y 3 años se debe realizar la ecografía si se presenta caso de ITU atípica, los niños mayores de 3 años es similar al anterior (34). Dueñas (1) encontró que se realizaron ecografía en 75%, dentro de los cuales al 7.5% se le realizó uretrocistografía, entre las patologías halladas: pelvicaliectasia renal leve, senos renales con ecogenicidad aumentada, litiasis renal y litiasis vesical. En el estudio de Rincón (18) se realizó ecografía a 28 niños , de ellos el 32.14% informaron como normales, seguido de nefropatía aguda 60.71% y litiasis renal en 6 casos.
51 La frecuencia de niños según los días de hospitalización que se muestra en la Tabla 12, evidencia que el 62.3% tuvo una estancia hospitalaria de 4 a 6 días, con el grupo etareo más frecuente los lactantes, debido a la pronta respuesta que presentaron hacia el antibiótico parenteral administrado, que continuaron luego con tratamiento vía oral ; evitando así estancias hospitalarias largas que condicionen a nuevas infecciones pero de origen intrahospitalario ; contrastando con el estudio de Dueñas (1), que son casi similares pero no coincidentes.
Por último, la condición al alta fue favorable en 98.6%, sólo un caso en que los padres solicitaron alta voluntaria tras más de 7 días de hospitalización en el que utilizaron inicialmente Ceftriaxona para luego rotar a Ciprofloxacino, no se le pudo realizar ecografía (Tabla 13).
También Dueñas (1) encontró evolución favorable en 97.5%, con 1 caso que pidió alta voluntaria por presentar Insuficiencia Renal Crónica , litiasis renal y vesical, éste no presentó mejoría tras 11 días de tratamiento.
El presente estudio desea aportar a la literatura local datos de algunas características epidemiológicas, clínicas, laboratoriales y de tratamiento de la ITU en niños, así como ayudar a conocer las actualizaciones de las guías con respecto al estudio imagenológico, lo cual es importante porque podrá ayudar a brindar una mejor atención de los pacientes pediátricos.
52 CAPITULO VI