INTENSIVOS: DESENLACE FINAL
5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El presente trabajo es un estudio descriptivo retrospectivo observacional que se realizó en el Hospital Regional Docente de Trujillo. El estudio busca determinar cuáles son las complicaciones asociadas al uso de catéter venoso central y su impacto en la evolución de dichos pacientes.
El abordaje más frecuentemente usado para la colocación del catéter venoso central fue la vena subclavia en 57% (301) de casos y en segundo lugar la vena yugular interna en 43% (223) de casos, no se encontró registro de casos de canalización de la vena femoral. Estos resultados son semejantes a los obtenidos en el estudio realizado por Cukier y col. en Panamá, donde se colocaron 404 catéteres venosos centrales y el abordaje más frecuentemente usado fue la vena subclavia en 62% de casos, seguido de la vena yugular interna en 32% de casos y por último el abordaje de la vena femoral en 6% de casos (30). Igualmente, en el estudio realizado por Sarmiento y col., el sitio anatómico de inserción más frecuente fue el subclavio (27). El uso frecuente de la vena subclavia, se puede sustentar en que la vena ofrece rapidez del procedimiento, facilidad de fijación y excelente tolerancia del catéter durante períodos prolongados (8). El uso de la vena yugular interna en segundo lugar de frecuencia, se sustenta en que la punción de las venas yugulares es relativamente difícil puesto que estas venas no son visibles, con relaciones menos constantes y la fijación del catéter en esta vena es más difícil por los movimientos que hace el paciente con la cabeza, pero se recomienda utilizar la vena yugular interna cuando se
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precisa una vena que tenga un gran caudal (15). La falta de uso de la vena femoral como vía de acceso para la colocación de CVC está sustentada por las recomendaciones realizadas por sociedades científicas, incluidas la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), que preconizan evitar en lo posible la cateterización de las venas femorales, debido al aumento en la incidencia de complicaciones infecciosas y trombóticas respecto a las venas subclavias (9); también es una de las recomendaciones del proyecto “bacteriemia Zero” (9, 31)
. La utilización de las venas femorales para la cateterización venosa central debe hacerse en el ámbito de las UCI cuando no sea posible o este contraindicada la utilización de los accesos alternativos, es decir, en último lugar (31). En la revisión bibliográfica realizada por Reed y col., recomiendan insertar el catéter vía vena subclavia si no existe contraindicación relativa como diátesis hemorrágica o ventilación a presión positiva (32).
Se encontró 98 (19%) casos de complicaciones asociadas al uso de catéter venoso, incluidas las complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas; y 441 (81%) casos sin complicaciones.En la revisión realizada por Kuminsky y Col, refiere que las complicaciones asociadas al uso de catéter venoso central varían de acuerdo a la definición usada y la presencia de factores de riesgo para las complicaciones. El rango varía entre 5-19%(33), estos cifras son similares a los resultados obtenidos en el presente estudio. McGee y col., en su revisión refiere que más del 15% de pacientes con catéter venoso central desarrolla alguna complicación (5). En el estudio realizado
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por Cruz y col. las complicaciones se produjeron en 23.1% (31 pacientes) del total, la vena yugular interna se usó en 50% de casos (15). En el estudio de Cruz y col, la mayor frecuencia de complicaciones, podría explicarse por que los catéteres venosos centrales fueron colocados en los servicios de Cirugía General y Anestesiología, áreas donde probablemente no se cumplió con las técnicas de asepsia para la colocación del CVC.
Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes con 73 (75%) casos, seguida por las complicaciones mecánicas con 19 (19%) casos y por último las complicaciones trombóticas con 6 (6%) casos. En el estudio realizado por Cruz y col., se encontró 31 (23.1%) casos de complicaciones, siendo la complicación más frecuente la contaminación bacteriana, con 9 (29%) casos (15). En el estudio realizado por Sarmiento y col. se encontró que 16.9% del total de CVC tuvieron algún tipo de complicación infecciosa (23). Para Polderman y col., las complicaciones infecciones fueron las más frecuentes, y las asociaron con mayor morbimortalidad y estadía hospitalaria (34). En el estudio realizado por Eisen y col., la tasa de complicaciones mecánicas fue del 14%, se usó más de 2 intentos para la colocación del CVC en 54% de casos (35); por el contrario, en nuestro estudio los CVCs se colocaron al primer intento en todos los casos, esto explicaría la baja tasa de incidencia de complicaciones mecánicas. El número de intentos está relacionado directamente con los riesgos. Las complicaciones después de 3 intentos se incrementan en 6 veces comparadas cuando la inserción se logra en un intento (36). En el estudio realizado por Medina se encontró complicaciones mecánicas en 33 pacientes (26.6%), cifra mayor a lo que usualmente
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se reporta, este hallazgo puede explicarse por la falta experiencia del médico, ya que la mayoría de los CVCs en este estudio fueron colocados por residentes (3); en nuestro estudio todos los CVCs fueron colocados por médicos especialistas, esto podría sustentar la tasa baja de complicaciones mecánicas.
La vía de acceso más usada para la colocación de catéter venoso central cuando estos se asociaron a complicaciones, fue la vena yugular interna en 51% (50) de casos, seguida de la vena subclavia en 49% (48) de casos, esto a pesar que la vena subclavia fue la vía más usada. El estudio realizado por Cruz y col., las complicaciones fueron más frecuentes en el grupo que se accedió por la vena yugular, 18 (58.1%) casos fueron por la vena yugular interna; y 13 (49.1%) casos por la vena subclavia (15).
La complicación infecciosa más frecuente fue infección del punto de inserción en 64% (47) de casos, seguida por la colonización del catéter en 31% (23) de casos y finalmente la bacteriemia en 5% (3) de casos. La vía de acceso más relacionada con las complicaciones infecciosas, fue la vena yugular interna en 51% (37) de casos y la vena subclavia en 49% (36) de casos. En el estudio realizado por Sarmiento y col., la complicación infecciosa más frecuente fue la colonización del catéter con un 12%, la bacteriemia asociada a CVC fue del 3.6% y por último la infección del sitio de inserción con un 1.2% del total de CVC colocados; la vía de acceso que más frecuentemente se asoció a las complicaciones infecciosas fue la vena yugular interna
(27)
. Según el estudio español de prevalencia de infecciones nosocomiales (EPINE) de
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2010, la bacteriemia relacionada con el catéter, con una prevalencia de alrededor de 2 episodios por cada 100 pacientes con CVC (37). Respecto a los estudios mencionados anteriormente, en nuestro estudio la frecuencia colonización del catéter y bacteriemia es menor, esto podría explicarse porque todos los CVCs fueron colocados en UCI, donde se cumplió la lista de chequeo para la inserción de CVCs. La incidencia más alta de infección con el acceso yugular comparada con el subclavio se puede deber a tres factores que favorecen la colonización de la piel: la proximidad del sitio de inserción a la boca y las secreciones orofaríngeas, la densidad más alta de flora local de la piel debido a una temperatura local mayor y las dificultades en mantener materiales oclusivos en este sitio (38).
La complicación mecánica más frecuente fue la mala posición del catéter en 42% (8) de casos, seguida por punción arterial en 32% (6) de casos y finalmente hematoma en 26% (5) de casos. En el estudio realizado por Eisen y col., la complicación mecánica más frecuente fue la punción arterial, que ocurre en el 4.7% (18) de los casos, mala posición del catéter en el 3.6% (14) de los casos, neumotórax en el 1.3% (5) de los casos, hematoma en el 0.8% (3) de los casos, hemotórax en el 0.3% (1) de los casos y paro cardiaco en el 0.3% (1) de los casos (34). En otro estudio realizado por Cukier y col., las complicaciones mecánicas encontradas fueron: hematoma 4.4% y punción arterial 3.4 %, neumotórax en un 2.8% y mala posición del catéter con 2.8%
(30)
. En el estudio realizado por Sznajder y col. las complicaciones mecánicas asociadas al uso de catéter venoso central varían de acuerdo a la experiencia del personal, y, la incidencia de complicaciones son del 5,4% para los expertos y el 11%
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para los inexpertos (39). En el presente estudio la vía de acceso más relacionada con las complicaciones mecánicas, fue la vena yugular interna en 68% (13) de casos y la vena subclavia en 32% (6) de casos; todos los casos de punción arterial se produjeron cuando la vía de acceso fue la vena yugular interna. La cateterización de la vena yugular interna es más probable que se asocie con la punción arterial y hematomas venosos, mientras que la de la vena subclavia es más probable que se complique con neumotórax y hemotórax, lo cual se debe a las características anatómicas de cada sitio específico de abordaje (5, 40). El hecho de proximidad de la vena subclavia con la arteria subclavia y con el pulmón, favorece la aparición de hematoma supraclavicular no complicado y el neumotórax (8). Por la vía subclavia la incidencia de neumotórax y hemotórax con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500 (5). En nuestro estudio no se registró casos de neumotórax, esto puede explicarse por la experiencia del personal en colocación de CVCs, ya que en el 100% de casos, el CVC fue colocado por un médico especialista. La inserción de un catéter por un médico que ha realizado 50 o más cateterizaciones tiene la mitad de probabilidades de provocar complicaciones mecánicas que cuando la experiencia del profesional es menor a 50 procedimientos (41).
La obstrucción del catéter fue el único tipo de complicación trombótica registrada, se encontró un total de 7 casos de obstrucción del catéter y representa el 6% de todas las complicaciones; la vía de acceso usada en todos los casos fue la vena subclavia. En la revisión bibliografía realizada por Baskin y col., se encontró que la oclusión del
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catéter venoso se produce en 14% a 36% de los pacientes dentro de 1-2 años de la colocación del catéter (42); en este estudio sólo se consideró los catéteres venosos a largo plazo, donde el riesgo de complicaciones trombóticas es más elevado. La obstrucción de catéter puede surgir de la obstrucción mecánica, precipitación de medicamentos o por causas trombóticas; esta última, puede ser depósito de fibrina alrededor de la punta del catéter, un coágulo intraluminal o por trombosis venosa (42,
21)
. Una vaina de fibrina es una de las causas más comunes de la obstrucción trombótica. Un estudio de la autopsia de los pacientes con CVC de largo plazo se encontró que casi la totalidad de los catéteres están envueltos en fibrina (43). La vaina de fibrina no suele afectar a la función del catéter, pero puede causar una obstrucción parcial mediante la creación de una válvula de una vía sobre la punta del catéter. La presión negativa creada cuando se trata de aspirar sangre crea succión, que coloca la vaina de fibrina sobre la punta del CVC y evita la retirada de la sangre. La obstrucción se resuelve cuando se alivia la presión negativa (por ejemplo, durante la infusión o lavado del catéter), lo que facilita el paso de los fluidos en el CVC. Los coágulos intraluminales representan el 5-25% de todas las oclusiones de catéter y pueden causar la obstrucción completa del catéter. Trombosis venosa relacionada con el catéter se refiere a un trombo que se desarrolla en la proximidad de un CVC. Un trombo mural es un coágulo de sangre que se adhiere a la pared del vaso y puede ocluir la punta del catéter, pero no ocluye por completo la vena en la que se coloca el catéter
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(21).DE
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El tiempo de hospitalización en UCI y hasta el alta hospitalaria es mayor en pacientes con complicaciones respecto a los pacientes sin complicaciones. El tiempo de hospitalización en UCI y hasta el alta hospitalaria es mayor en pacientes con complicaciones infecciosas respecto aquellos pacientes sin complicaciones, con una diferencia altamente significativa (p= 1.3x 10-5 y p = 3.4 x 10-5); esta diferencia no es significativa para las complicaciones mecánicas y trombóticas. Por lo tanto se concluye que la prolongación del tiempo de hospitalización en pacientes con complicaciones, es debido a la prolongación del tiempo de hospitalización en pacientes con complicaciones infecciones. La asociación entre las complicaciones asociadas al uso de catéter venoso central y desenlace final (fallecido y no fallecido), es significativa (valor-p = 0.031); la mortalidad es mayor en pacientes con complicaciones, respecto a los pacientes sin complicaciones (23% frente a 15%). La asociación es significativa entre las complicaciones mecánicas y el desenlace final (p = 0.008), la asociación entre el desenlace final y las complicaciones infecciosas (p = 0.109) y trombóticas (p = 0.313) no es significativa, por el valor-p >0.05. Por lo tanto las complicaciones mecánicas asociadas al uso de catéter venoso central se asocian a mayor mortalidad. Según consenso del Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres se asocian con incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad del 10 al 20%, con estancias prolongadas y aumento en los costos de hospitalización, principalmente por la terapia antibiótica (6). En la revisión bibliográfica realizada por Reed y col. concluyen que las infecciones relacionadas al CVC, particularmente las bacteriemias, se asocian con aumento de la morbilidad, hospitalización prolongada
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(media de 7 días) y a una mortalidad de 10 a 20%, independientemente de la enfermedad de base (32). Las complicaciones infecciosas pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalización y aumentar los costos del manejo (1). Los tres estudios mencionados anteriormente refieren que las complicaciones infecciosas están asociadas con aumento de la mortalidad y prolongación del tiempo de hospitalización, resultados que son semejantes a nuestro estudio, ya que las complicaciones infecciosas prolongan el tiempo de hospitalización; pero además en el presente estudio se encontró que las complicaciones mecánicas son las únicas que se asocian a mayor mortalidad.
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6. CONCLUSIONES
Las complicaciones infecciosas constituyen el 75% de todas las complicaciones, y son infección del punto de inserción (64%), colonización del catéter (31%) y bacteriemia (5%); éstas prolongan el tiempo de hospitalización significativamente.
Las complicaciones mecánicas constituyen el 19% de todas las complicaciones, y son mala posición del catéter (42%), punción arterial (32%) y hematoma (26%); éstas aumentan la mortalidad significativamente.
La complicación trombótica es obstrucción del catéter y representa el 6% de todas las complicaciones, ésta no prolonga el tiempo de hospitalización ni aumentan la mortalidad.
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7. RECOMENDACIONES
Crear y usar protocolos de manejo de las complicaciones asociadas al uso de catéter venoso central, de esta manera disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalización.
Crear protocolos de inserción y mantenimiento del catéter venoso central, para disminuir la incidencia de complicaciones asociadas al uso de catéter venoso central y la morbimortalidad asociada.
Antes de decidir el acceso venoso para la colocación de catéter venoso central, considerar los riesgos y beneficios en relación con las potenciales complicaciones infecciosas y no infecciosas según las características propias de cada paciente.
Determinar periódicamente la incidencia de complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas por las diferentes vías de acceso (yugular interna, subclavia, femoral).