Varias han sido las diferentes maneras de definir la obesidad. Una de ellas a través del peso expresado en Kg y la altura en m2, postulada por Quetelet en el 1869. Su principal limitación, era que algunos pacientes mostraban un relativo “perfil metabólico normal” a pesar de la presencia del exceso de peso; mientras, otros que estaban en sobrepeso moderado estaban caracterizados por un clúster de complicaciones metabólicas, incrementando así el riesgo de DM 2 y de ECV.
Sobre 1930, las compañías de seguros de vida utilizaban el peso corporal, por IMC, para determinar las primas de sus asegurados12. Habiendo identificado una asociación entre el exceso de peso y la muerte prematura.
Un médico francés, Jean Vague124, a mediados de los cuarenta, observó que las complicaciones relacionadas con la obesidad estaban más vinculadas con el exceso de grasa que con el exceso de peso. De esta manera se formuló el
localizada en la parte superior del tronco. Ésta sí comportaba un aumento del RCV. En contraposición, estaba el término “obesidad ginoide” o femenina, que es la acumulada en la región glúteo-femoral y no provoca una mayor morbi- mortalidad.
A medida que ha ido avanzando la tecnología se han encontrado nuevas maneras para determinar la cantidad de grasa intra abdominal o visceral, que es la metabólicamente activa, y diferenciarla de la subcutánea, que es la inerte. Hoy, se consideran la TC y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) las pruebas “gold standard” para la determinación de la grasa visceral. Estas presentan una correlación de Pearson del 0.80 con el PC228, por lo que ha pasado a un segundo término el ICC.
En nuestro estudio, la prevalencia de obesidad por IMC se sitúa en el 27.99%, IC del 95% [22.85-33.13]. En hombres del 29.51%, IC del 95% [21.42-37.6]. Y en mujeres es del 26.9%, IC del 95% [20.25-33.55]. Sin haber diferencias significativas en cuanto a género.
Si lo comparamos con el resto de estudios nacionales, apartado 2.5, es palpable que nos situamos entre las provincias con más prevalencia de obesidad por IMC, superados únicamente por Canarias113, Albacete96 y
Andalucía89. Aunque, según REGICOR30,112, nuestra prevalencia es
ligeramente superior a un área muy cercana de nosotros, Girona con un 21.2%. Tradicionalmente, el Libre Blanc212 sitúa a Catalunya entre las prevalencias más bajas de obesidad a nivel Estatal, 16-17%.
En Europa, utilizando los resultados del estudio MONICA107, también estamos a la cabeza en cuanto a obesidad, junto con Eslovaquia, Finlandia, Alemania y Gran Bretaña. En ésta última, se calcula que en 2010 se llegará al 33% de prevalencia de obesidad229.
Aunque sea Oriente Medio, islas del Pacífico, sur de Asia y China los lugares donde mayor es la obesidad 230, USA con un 23-31%122,123 y nosotros con un 27.99% de prevalencia de obesidad por IMC les seguimos muy de cerca. También algunos países de Latinoamérica.
Se ha establecido una correlación positiva entre la prevalencia de obesidad, medida por IMC, y la de SM. Así, en un estudio realizado en nuestro país entre personas obesas se determinó que la prevalencia de SM según criterios del ATP III era del 49.4%231. Esta cifra asciende al 60% en población americana232. En nuestra muestra ha resultado del 51.3% con una OR de 8, IC del 95% [4.3-14.8]. Es decir, que una persona con un IMC>o=30 tiene 8 veces más de posibilidad de presentar SM que otra no obesa.
En el mundo desarrollado, se estima que del 2 al 7% del coste destinado a la salud es atribuido a la obesidad230.
Actualmente se está hablando de “ambiente obesogénico”12,229,233, es decir, aquellas circunstancias externas al individuo que promueven que éste tenga un comportamiento en todas las esferas tanto personales como sociales hacia la obesidad. Siendo la persona consciente de su situación, de sobrepeso u obesidad, el contexto sociocultural en el que vive le empuja a ser reactivo y no proactivo. Es decir, le es más fácil dejarse llevar por todos los hábitos no
realizar el esfuerzo de limitarse en la ingesta calórica como el de estimular el ejercicio físico.
La publicidad tiene mucha influencia tanto en nuestros deseos de consumo como en los productos que finalmente utilizamos para alimentarnos.
Por un lado, la falta de espacios públicos para realizar ejercicio físico, como caminar o ir en bicicleta también favorece este “ambiente obesogénico”.
Por otro lado, hoy se tiende a clasificar a la obesidad como un medidor medioambiental más12. Al mismo nivel que la polución ambiental, la intensidad del tráfico o la densidad urbanística, entre otros.
Ahora abordaremos la obesidad por el PC, que como hemos visto está más relacionado con la grasa abdominal que el IMC y que además explica más del 50% de variación del SM. Objetivamos que en nuestro estudio, la prevalencia de obesidad abdominal en población general es del 44.7%, IC del 95% [39- 50.4]. Siendo significativamente más prevalente entre las mujeres 51.5%, IC del 95% [44-59], que entre los hombres, 35.2%, IC del 95% [26.8-43.7]. El resultado de otros estudios realizados en España sobre PC86, 113 están dentro de nuestro intervalo de confianza, tanto para población general como por géneros. Tabla 71.
Y también coincide con la prevalencia de SM, ya comentada en el apartado 7.1. Aunque en el estudio de Segovia hay una disonancia tanto de prevalencia de SM como de obesidad abdominal85.
La medición del PC, de la obesidad abdominal, aporta diferencias significativas entre los hombres y las mujeres; siendo éstas últimas más obesas. Por el contrario, a través del IMC, la obesidad es igual de prevalente.
Los españoles, en comparación con otros países europeos234, 120, tanto los hombres como las mujeres, tienen más PC. Pero similar a otros países no europeos de renta alta70.
Respecto a USA, con el NHANES-III, 88/94211, en los hombres, este PC se situaba fuera de nuestros límites inferiores, aunque no en el caso de las mujeres. Hemos de tener en cuenta que nuestra prevalencia de SM por criterios ATP-III coincidía plenamente con la prevalencia de SM del NHANES-III. Sin embargo, con el actual NHANES, 99/0040, las cifras son muy parecidas en cuanto a obesidad abdominal 44.7% vs 44%, 35.2% vs 36% y 51.5% vs 51.9% de forma general, en los hombres y mujeres respectivamente. Tabla 72.
Pero no en cuanto a prevalencia de SM pues estamos muy por debajo de su 26.7% en el 99/00 y del 34.5% en el 99/02 67, como se ha comentado en el apartado 2.4.
En población no diabética, tanto de USA como de España, el aumento de PC junto con la TA elevada pueden ser utilizados para detectar personas con SM, dada la modesta contribución que se ha encontrado con el resto de los componentes incluyendo la GAA86.
Casi más de la mitad de la población que acude a consulta41 presenta obesidad abdominal. Aunque en el estudio DECA-289, de la Junta de Andalucía, la obesidad abdominal fue el componente más habitual del SM, 50%, sobre todo en mujeres, 35% vs 62%. El estudio IDEA41, International Day for Evaluación
of Abdominal Obesity, ha puesto de manifiesto que cada incremento de 14 cm en el PC de los hombres y de 14.9cm en el de las mujeres eleva entre un 21 y un 40% la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular, según criterios NCEP.
Tabla 71-Aumento delPC en estudios nacionales.
Estudio General Hombres Mujeres
Canarias113 29% 49.3% Spanish Insulin Resistence Study86 44.7% 23% 66.4% Segovia85 11% 8.7% 12% DECA-289 50% 35% 62%
Tabla 72-Aumento del PC en estudios internacionales.
Estudio General Hombres Mujeres
Grecia120 26.6% 35.8% E. DECODE234 22.1% 33.7% Suiza95 23.9% 30.6% NHANES 88/94211 38.6% 29.8% 46.3% NHANES 99/0040 44% 36% 51.9% Australia70 44.7% 35.6 - 40.7% 49.9 – 55.7% E. IDEA41 50.7% 41.20% 58.10%
La OR de la obesidad central para SM en el momento actual es del 21.2 IC del 95% [8.7-51.4]. Es decir, que aquellas personas afectas de obesidad central según criterios del ATP-III, presentan 21.2 veces más de probabilidad de presentar SM en el momento de la determinación que las no obesas metabólicamente. Es muy significativo que esta OR sea mayor entre las mujeres que entre los hombres, 22.8, IC del 95% [7.6-68.7] vs 48.6, IC del 95% [6.4-66].
También el aumento de PC es el mayor predictor para desarrollar SM en 5 años, tanto en las etnias europeas, africanas y sudamericanas; OR 1.7, IC del 95% [1.3-2], le sigue el colesterol-HDL bajo con OR 0.6, IC del 95% [0.4- 0.7]235. Son las mujeres Africanas78 las que tienen los índices más elevados de obesidad abdominal.
Un aumento del PC, de forma aislada, identifica más del 46% de individuos que desarrollaran un SM en un periodo de 5 años236.
La OR del PC elevado por criterios del ATP-III también predice ACV60 en no diabéticos seguidos durante 14 años, y ésta es del 1.43, mayor que si se determina para obesidad medida por IMC 1.16.
con un sobrepeso por IMC, entre 25-30, y con un PC elevado, según criterios del ATP-III, implica un RCV alto, sin necesidad de determinar ningún otro parámetro. En cuanto a las mujeres, a partir de un IMC >o= 30 y un aumento de su PC, también, las clasifica y aconseja tratamiento como RCV alto.
En función de lo expuesto, podríamos estar tentados a simplificar en exceso y pensar que el SM es sólo obesidad abdominal y que éste no aporta al RCM un
valor añadido, en cuanto a DM 2 y ECV. Según el estudio de Framingham237,
esto no es así en absoluto. Ya que si en un individuo confluyen obesidad abdominal, según criterios del ATP-III, y de SM, se multiplica por 10 las probabilidades de presentar una DM 2 y por 3 un ACV. En el caso que no presente obesidad pero que sí sea un SM estas probabilidades descienden a 4 para DM 2 y a 2 para ACV. Tabla 73.
Sin embargo, si éste es obeso metabólicamente y no cumple los criterios de SM, no se detectó un aumento del RCM, estaríamos en el supuesto del “obeso saludable”. Al igual que en el cuarto supuesto, que sería el ideal, no obesidad y no SM.
Tabla 73-Relación del SM, según criterios del ATP-III, con DM 2 y ACV.
SM según ATP-III No SM Obeso metabólico x10 la probabilidad DM 2 x3 la probabilidad ACV “Obeso saludable” No aumenta el RCM No obeso x4 la probabilidad DM 2 X2 la probabilidad ACV Estado saludable
Son muy interesantes dos conceptos nuevos que surgen de la reflexión anteriormente expuesta. El concepto de “delgado no saludable” y el de “obeso saludable”198. En el primero nos referimos al no obeso pero con componentes del SM, que ya fue identificado en la década de los 80. En principio, a esta persona le minusvaloraríamos su RCM si únicamente les determinásemos el PC o el IMC. Ahora bien, al realizarle una determinación analítica encontraríamos signos indirectos de RI, como aumento de los TG, disminución del Colesterol-HDL, alteraciones de la regulación de la glucemia y niveles más elevados de TA sin llegar a ser hipertenso. En resumen, entre un 13-18% de los no obesos metabólicamente presentan resistencia a la insulina198, determinada clínicamente a través del SM, lo cual les comporta mayor morbi-mortalidad. En nuestra muestra hemos empleado el IMC >30, y éste resultado se ha situado en el 11.7%. Es decir, tenemos un 11.7% de personas que no son obesas por IMC ni por PC pero sí presentan SM, y que por tanto tienen mayor RCM.
Su espejo sería el “obeso saludable”198, es decir, aquellas personas con un aumento del PC pero sin SM, ni DM 2 ni HTA. La bibliografía lo reporta en un 20%. Estas personas presentan una mínima cantidad de grasa visceral y una
mayor proporción de tejido celular subcutáneo. Todo lo contrario de lo que sucede en el primero caso, “delgado no saludable”. En nuestra muestra la prevalencia del “obeso saludable” ha sido del 15.6%, IC del 95% [11.4-19.8]. Siendo significativamente mayor, p<0.0000, en las mujeres que en los hombres, 5% vs 23.1%.
Ambas ideas, “delgado no saludable” y “obeso saludable”, nos certifican en la opinión que la valoración del RCM de una persona no solamente debe apoyarse en uno o dos parámetros, sino que, al aumentan los factores también tenemos una aproximación más cercana a la realidad.