Diseño de muestra

El análisis de la práctica actual del parto es uno de los principales insumos para determinar las potenciales intervenciones sanitarias y la canasta de prestaciones que se incluyan en este problema GES. Para establecer la práctica actual del parto en Chile, se recogió información sobre una muestra de partos diseñada para conseguir buena precisión estadística entre los distintos subgrupos de interés.

Selección de establecimientos. Se seleccionó y visitó a la totalidad de los

establecimientos indicados en los TDR, a saber: • 11 hospitales de nivel 1

• 13 hospitales de nivel 2 • 8 hospitales de nivel 3 • 3 hospitales de nivel 4 • 7 Clínicas privadas

Estratificación de la muestra. La estratificación de la muestra permitió agrupar

los partos que son distintos en cuanto a las prestaciones e insumos que utilizan. De esta forma, se pudo utilizar la muestra para caracterizar los diferentes tipos de partos y definir canastas de prestaciones específicas para cada tipo.

De acuerdo a los TDR, se estratificó por tipo de previsión y zona rural/urbana. Además, se realizó una muestra estratificada por tipo de parto: vaginal, cesárea y por parto vaginal distócico.

Para la construcción de la muestra con dicha estratificación, fue necesario abordar la selección de partos en dos etapas. En la primera etapa, se escogieron los establecimientos de la muestra, y se realizó una primera estratificación, por tipo de establecimiento y zona rural/urbana. Los estratos son los siguientes:

• Hospitales nivel 1 • Hospitales nivel 2 • Hospitales nivel 3 • Hospitales nivel 4 • Clínicas privadas

Esta estratificación permitió separar los establecimientos públicos y privados, y asegurar grupos de estudio representativos para beneficiarios de FONASA e ISAPRE. La Tabla 25 muestra que la mayoría de los partos cubiertos por FONASA se realizan en el sector público, y los cubiertos por ISAPRE, en el sector privado). Además, la desagregación por nivel de hospital representa la mejor aproximación de una desagregación rural/urbana, dado que prácticamente todos los hospitales y clínicas del país se encuentran en zonas urbanas.

Tabla 25 Distribución porcentual de partos, por tipo de establecimiento y previsión, 2003

Tipo de

establecimiento/Previsión FONASA ISAPRE No tiene o

no registra Total

Público 75,3 2,4 2,0 79,6

Privado 5,5 11,1 1,8 18,4

Total 80,9 14,0 5,1 100,0

Fuente: Base de egresos hospitalarios 2003

En la segunda etapa de muestreo, se escogió partos dentro de cada establecimiento, y se realizó la segunda estratificación, por tipo de parto:

• Parto vaginal • Cesárea • Parto distócico

Cabe notar que los partos en modalidad libre elección (MLE) llevados a cabo en establecimientos públicos no fueron objeto de una estratificación explícita, puesto que su frecuencia es baja con respecto a los partos MLE llevados a cabo en establecimientos privados. En efecto, la Tabla 26 muestra que casi dos tercios de los partos MLE se llevan a cabo en el sector privado. Además, la incidencia de partos MLE es mucho mayor en el sector privado que en el público, lo que permite una selección más factible en terreno. En efecto, uno de cada tres partos en el sector privado es MLE, mientras que sólo uno de cada 30 partos en el sector público es MLE. De esta forma, la muestra en establecimientos privados permitiría un análisis de beneficiarios de FONASA que usan la MLE y la atención de beneficiarios de ISAPRE.

Tabla 26 Distribución de partos vaginales, cesáreas y fórceps*, según tipo de

establecimiento, previsión y modalidad de atención, 2005

Tipo de establecimiento ^{Parto vaginal Cesárea}

Parto distócico No definido ^Total Público 100.716 37.640 3.145 8.662 150.163 FONASA MAI 97.168 33.743 2.991 8.205 142.107 FONASA MLE 795 1.330 35 178 2.338 ISAPRE 895 1.328 45 101 2.369

No tiene o no registra previsión 1.858 1.239 74 178 3.349

Privado 16.203 21.340 839 5.219 43.601

FONASA 6.459 11.880 324 2.518 21.181

ISAPRE 8.238 7.956 486 2.523 19.203

No tiene o no registra previsión 1.506 1.504 29 178 3.217

FFAA 1.296 758 84 72 2.210

Mutual 513 234 39 13 799

Otro 2.658 939 110 263 3.970

Total 121.386 60.911 4.217 14.229 200.743

(*) Excluye egresos por parto cuya definición (glosa) no permite diferenciar tipo de termino de embarazo (vaginal, fórceps o cesárea).

Fuente: Base de egresos hospitalarios 2005

Distribución de la muestra. Los criterios para distribuir la muestra de partos

• Proveer precisión estadística comparable entre los distintos subgrupos que se desean analizar. Con esto se busca tener una caracterización de buena calidad para cada sub-canasta que se quiere diseñar y costear. Por ejemplo, a pesar que los partos distócicos son mucho menos frecuentes que los partos vaginales normales, se requiere conocer con igual precisión la composición y cantidad de insumos utilizados en cada tipo de prestación, para así poder construir y costear canastas específicas a los partos vaginales normales y distócicos.

• Otorgar mayor precisión estadística a la caracterización de eventos muy frecuentes o muy costosos. Con esto se busca darle mayor precisión a la estimación del costo total de parto GES. Según este criterio, los partos vaginales normales debieran ser estimados con mayor precisión que los partos distócicos, pues representan una proporción mucho mayor del costo total. Puesto que el costo total es la suma de los costos de partos vaginales normales y distócicos, los errores de medición en el parto vaginal normal tendrán un mayor impacto sobre el costo total que los errores de medición en el parto distócico.

Como se vio en el caso de los partos vaginales normales y distócicos, existen ocasiones en que ambos criterios se contraponen. El primero exige usar tamaños de muestra similares para los partos vaginales normales y distócicos, mientras que el segundo exige usar un tamaño de muestra mayor para los partos vaginales normales que para los partos distócicos. Para conciliar ambos criterios, primero se definieron tamaños de muestra mínimos para cada subgrupo, de manera de obtener niveles de confiabilidad estadística aceptables y comparables entre sí (criterio 1). Segundo, se identificaron los subgrupos que tienen un peso relativo importante en el costo total del parto GES, y se expandió el tamaño de sus muestras (criterio 2).

Con el criterio 1, se definió un tamaño mínimo de 50 casos para cada estrato, lo que conduce a un error muestral de 13.86%.¹¹ Este error muestral es el mismo para todos los estratos, pero como se discutió anteriormente, el impacto de este error sobre el costo final del problema GES será proporcional al peso relativo que cada estrato tenga en el cálculo del costo final. De acuerdo al criterio 2, es necesario identificar los estratos con mayor peso para expandir sus muestras. La Tabla 27 muestra estimaciones de los pesos relativos de cada estrato. Para calcular los porcentajes, se usaron estimaciones de costos medios de partos vaginales y cesáreas de Canadá (Canadian MIS Database, CIHI; Discharge Abstract Database, CIHI) y frecuencias de la Base de egresos hospitalarios 2003. En Canadá, una cesárea cuesta 1,7 veces más que un parto vaginal y en el presente estudio se determinó que la atención de ambos eventos (sin considerar el resto de la hospitalización) cuesta 3,8 veces más la cesárea. Para los partos distócicos, se asumió el mismo costo que un parto vaginal, aproximación que es aceptable dada la baja frecuencia de partos distócicos. Según este cálculo, 25% del costo del problema GES se concentraría en los partos vaginales en hospitales del nivel 1; 15% en partos vaginales en hospitales del nivel 2; 15% en

11

cesáreas en hospitales de nivel 1; 14% en cesáreas en clínicas privadas; y el resto se reparte entre los demás grupos.

Tabla 27 Porcentaje aproximado del costo total del problema GES, 2003

Tipo de parto Público Privado Total Hosp tipo I Hosp tipo II Hosp tipo III Hosp tipo IV Parto vaginal 25% 15% 3% 5% 7% 56% Cesárea 15% 10% 2% 2% 14% 43%

Parto distócico vaginal 1% 0% 0% 0% 0% 2%

Total 41% 26% 5% 7% 22% 100%

Fuente: Porcentajes calculados utilizando frecuencias de la Base de egresos hospitalarios 2003, y costos medios de cesáreas y partos vaginales de Canadian MIS Database, CIHI; Discharge Abstract Database, CIHI.

Teniendo en consideración estos pesos, podemos calcular el impacto que tendría un error 13,86% sobre el cálculo del costo total del problema GES (Tabla 28). Naturalmente, un error de 13,86% en los estratos más pequeños no afecta mayormente el cálculo del costo total. Por ejemplo, un error de 13,86% en los partos distócicos en clínicas privadas sólo induciría un error de 0,06% en el costo total. Sin embargo, los estratos más grandes inducen errores más grandes, cómo es el caso de los partos vaginales en hospitales de nivel 1.

Tabla 28 Error estimado en el costo total del problema GES, para submuestras de 50 casos cada una y error de 13.86%, 2003

Tipo de parto Público Privado Total Hosp tipo I Hosp tipo II Hosp tipo III Hosp tipo IV Parto vaginal 3,50% 2,05% 0,43% 0,75% 0,98% 3,45% Cesárea 2,07% 1,43% 0,25% 0,00% 1,95% 2,96% Parto distócico vaginal 0,10% 0,06% 0,00% 0,00% 0,06% 0,13% Total 3,27% 2,05% 0,48% 0,98% 1,73% 4,00%

Fuente: Porcentajes calculados utilizando frecuencias de la Base de egresos hospitalarios 2003, y costos medios de cesáreas y partos vaginales de Canadian MIS Database, CIHI; Discharge Abstract Database, CIHI.

Para disminuir el error en los estratos más grandes, se resolvió expandir las muestras, hasta alcanzar una muestra total de 1,000 partos. Se expandió cada estrato de manera que los errores que induzcan en el cálculo del costo total sean similares. La muestra resultante y los errores estimados en el costo total del problema GES se muestra en la Tabla 29 y en la Tabla 30, respectivamente. Así, los errores inducidos por los subgrupos más grandes, que oscilaban entre 1,95 y 3,50% en una muestra de 50 casos por estrato, disminuyen a menos de 1,5% en todos los casos. Por ejemplo, al expandir la muestra de las cesáreas en clínicas privadas de 50 a 100 casos, se reduce el error del costo total de 1.95% a 1.38%. Sin embargo, se debe expandir la muestra de partos vaginales en hospitales de nivel 1 de 50 a 300 casos para poder disminuir el error a menos de 1.5%.

Cabe notar que algunos estratos demasiados pequeños, o simplemente inexistentes, fueron dejados fuera de la muestra, específicamente las cesáreas en hospitales de nivel 4, y los partos distócicos en hospitales de nivel 3 y 4.

Tabla 29 Muestra de partos propuesta para el estudio Tipo de parto Público Privado Total Hosp tipo I Hosp tipo II Hosp tipo III Hosp tipo IV Parto vaginal 300 100 50 50 50 550 Cesárea 100 50 50 100 300

Parto distócico vaginal 50 50 50 150

Total 450 200 100 50 200 1,000

Fuente: Autores

Tabla 30 Error estimado en el costo total del problema GES, en la muestra propuesta para el estudio

Tipo de parto Público Privado Total Hosp tipo I Hosp tipo II Hosp tipo III Hosp tipo IV Parto vaginal *1,43% *1,45% 0,43% 0,75% 0,98% 2,32% Cesárea *1,46% 1,43% 0,25% 0,00% *1,38% 2,42% Parto distócico vaginal 0,10% 0,06% 0,00% 0,00% 0,06% 0,13% Total 1,89% 1,77% 0,48% 0,98% 1,49% 3,10%

* Estratos con muestra expandidas por encima de los 50 casos Fuente: Autores

Para cubrir los 1,000 partos de la muestra, se efectuaron distribuciones de igual tamaño en cada establecimiento, como lo muestra la Tabla 31. Por ejemplo, en cada hospital de nivel 3, se muestrearon 12 partos (distribuidos en 6 partos vaginales y 6 cesáreas), totalizando aproximadamente 100 partos en todos los hospitales de nivel 3.

Tabla 31 Cantidad de partos a muestrear en cada establecimiento

Tipo de parto

Público

Privado Hosp tipo I ^Hosp

tipo II Hosp tipo III Hosp tipo IV Parto vaginal 27 8 6 17 7 Cesárea 9 4 6 14

Parto distócico vaginal 5 4 7

Total 41 16 12 17 28

Fuente: Autores

Existen otras distribuciones posibles, especialmente si se desea encuestar a sólo un subconjunto de los establecimientos indicados en los TDR. Por ejemplo, se podría obtener una muestra de 100 partos en los hospitales de nivel 3 visitando sólo 4 de los 8 establecimiento, y muestreando 24 partos por establecimientos en vez de sólo 12. Sin embargo, existen fundamentos por los que se prefirió una muestra lo menos aglomerada posible. Específicamente, es de esperar que las mayores variaciones en las prácticas clínicas se observen entre distintos establecimientos, y no tanto dentro de cada establecimiento. Por lo tanto, es importante capturar las variaciones inter-hospitalarias incluyendo a la mayor cantidad posible de establecimientos en la muestra.