DISEÑOS DE EVALUACION DEL TRATAMIENTO EN CONTEXTOS APLICADOS

Hemos visto, hasta ahora, los procedimientos que pueden proporcionar infor­ mación sobre la conducta social competente. Pero planificar la evaluación de una intervención no sólo implica elegir las fuentes de datos apropiadas, sino también detem inar cuándo van a recogerse. En gran medida, el momento en que se tomen los datos determina el rigor del diseño de evaluación y las preguntas que podrán responderse en relación con el cambio de conducta del cliente como resultado de

la intervención. Vamos a considerar ahora varios diseños de evaluación del trata­ miento que pueden utilizarse en contextos aplicados, tanto para entrenamientos individuales como en grupo. Existe, por supuesto, una enorme cantidad de diseños experimentales para analizar los efectos del entrenamiento de las habilidades so­ ciales, pero en este capítulo sólo vamos a incluir un número limitado de estrategias de evaluación. Presentaremos precisamente aquéllas que son más factibles en con­ textos aplicados o de servicio directo, ya que este libro va dirigido a ellos princi­ palmente. No hablaremos de aquellos diseños experimentales que requieren varios grupos de control, grupos que no reciben tratamiento, o que implican retirada de tratamientos o procedimientos reversibles, aunque, desde luego, permiten un mayor control experimental.

Diseños de evaluación de la intervención para clientes tratados individualmente

Tres de los procedimientos que pueden emplearse en la mayoría de los contextos aplicados para evaluar el efecto del entrenamiento de las habilidades sociales con clientes tratados individualmente son: (1) la evaluación pre y posentrenamiento con medidas repetidas; (2) el análisis de series temporales (Campbell y Stanley, 1963); y (3) el análisis de línea base múltiple (véase Hersen y Barlow, 1976). Los dos primeros proporcionan información sobre el cambio de conducta a través del tiempo, pero no son diseños experimentales y, por tanto, no permiten atribuir el cambio a la intervención propiamente dicha. La línea base múltiple con sujeto único, una metodología de evaluación más rigurosa, sí permite atribuir el cambio conductual a la intervención, por las razones que discutiremos más adelante.

Evaluación pre y posentrenamiento de un sujeto

Constituye tal vez el método más sencillo para evaluar una intervención porque las medidas se toman solamente en dos ocasiones: antes y después del entrenamiento. Pueden utilizarse las mismas medidas en ambas ocasiones. Un ejemplo de este procedimiento lo constituye la valoración objetiva de la ejecución durante la fase de evaluación inicial que precede al entrenamiento (ejecución durante role-plays, interacciones semiestructuradas o no estructuradas) con respecto a las conductas componentes que sean de interés. Pueden obtenerse evaluaciones subjetivas o glo­ bales de la competencia durante las interacciones de práctica. Asimismo, puede pasarse al cliente algún cuestionario de autoinforme, pedirle que lleve autorregistros de las interacciones sociales de su entorno durante algún tiempo, etc. A continua­ ción, se puntúan o cuantifican todas las medidas pretratamiento que se hayan obtenido. Ya no se efectuarán más evaluaciones hasta el final del tratamiento, en que, de nuevo, se toman las mismas medidas y se recogen datos de autorregistro durante un período de tiempo comparable al de la fase previa al entrenamiento. También se cuantifican o puntúan todos los datos del posentrenamiento, de modo que el terapeuta pueda computar los cambios operados en cada una de las fuentes. A continuación, podrá determinar si se han producido cambios entre el pre y el posentrenamiento con respecto a cada uno de los componentes conductuales va­

lorados durante las interacciones muesireadas, con respecto a las valoraciones glo­ bales de la competencia general en esas interacciones, con respecto a las medidas de autoinforme y con respecto a los datos obtenidos por autorregistro.

Las ventajas principales de este método de evaluación residen en su sencillez y el poco coste de tiempo y esfuerzo que exige del terapeuta y del cliente. Además, proporciona información sobre el cambio conductual producido entre dos momentos. Sin embargo, como señalaron Campbell y Stanley (1963), no explica por qué se ha producido el cambio. La mejoría puede deberse a la intervención, pero también podría atribuirse a los efectos de la práctica (independientes del método de trata­ miento específico que se haya utilizado), a la «historia» o a episodios concretos ocurridos fuera del entrenamiento (por ejemplo, el establecimiento de nuevas re­ laciones), a la maduración del cliente, y a otros factores no relacionados con la intervención propiamente dicha (Campbell y Stanley, 1963). Por otra parte, no puede analizarse la significación estadística de los cambios operados entre el pre y el posentrenamiento; por eso, los datos obtenidos por este método no pueden so­ meterse a un análisis riguroso, debiendo ser considerados como descriptivos. Aun­ que no constituya un diseño de investigación controlado, el examen de los cambios entre el pre y el posentrenamiento ofrece información descriptiva y cuantificada sobre el cambio conductual operado a través del tiempo.

Análisis de series temporales

Campbell y Stanley (1963) describieron un método para la evaluación del tratamiento de grupos, que también puede usarse para tratamientos individuales. Este método, denominado «experimento de series temporales», constituye esen­ cialmente una modificación de la evaluación pre-posentrenamiento, con la diferencia de que aquí todas las medidas se toman en un cierto número de ocasiones antes y después de la intervención. Puede representarse de forma esquemática como:

O, O, O3 O, X O5 O, O, 0«

donde cada «O» u observación indica una ocasión en que se tomaron medidas de las habilidades sociales (0,-04 son repeticiones del pretest; Oj-Og son repeticiones del j)osttest) y la «X» se refiere al tratamiento propiamente dicho. En la práctica, puede emplearse este método al evaluar al cliente en cada una de las medidas una vez por semana durante cuatro semanas antes de comenzar el entrenamiento y, de nuevo, una vez por semana durante cuatro después de concluida la intervención.

Como señalan Campbell y Stanley, este método es superior en varios aspectos al de la evaluación pre y postratamiento en «una sola ocasión». Permite averiguar si los cambios se deben sólo a la práctica, observando si mejora la ejecución de una evaluación pretratamiento a otra, en ausencia de entrenamiento. No obstante, el análisis de series temporales no elimina la posibilidad de que otros eventos externos, paralelos al tratamiento, sean los responsables de cualquier mejoría ob­ servada en las evaluaciones posteriores al mismo. Además, aunque se han descrito análisis estadísticos de medidas de series temporales para tratamientos individuales (Gottman, McFall y Bamett, 1969; Kazdin, 1976), este procedimiento estadístico exige normalmente que se tomen medidas en un buen número de ocasiones, lo cual

deja de ser práctico en la mayoría de los contextos aplicados. Sin embargo, cuando un terapeuta desee evaluar una intervención con algo más de rigor del que permite la mera evaluación pre-postratamiento, deberá considerar el análisis de series tem ­ porales.

Análisis de línea base múltiple de los componentes conductuales de la habilidad

La estrategia de evaluación conocida como línea base múltiple se ha convertido en un método muy popular para analizar los efectos de las intervenciones conduc­ tuales aplicadas, incluido el entrenamiento de las habilidades sociales con clientes tratados individualmente. La describieron originalmente Baer, W olf y Risley (1968) y otros investigadores posteriores han elaborado sus usos potenciales (véase Barlow yH ersen, 1973; Hersen y Barlow, 1976; W olf y Risley, 1971). Ha sido ampliamente utilizada en la literatura sobre entrenamiento de las habilidades sociales. Algunas de las razones que explican la popularidad del análisis de línea base múltiple son su adecuación para intervenciones individuales, su fuerza para establecer claramente que los cambios observados se deben al entrenamiento y el hecho de que no exige el sacrificio de ninguno de los aspectos clínicos del tratamiento en aras del control ' experimental. Vamos a considerar un ejemplo detallado para ilustrar el empleo de este procedimiento.

Bomstein, Bellack y Hersen (1977) trataron individualmente a varios niños, a los que se describía como excesivamente pasivos, tímidos y poco asertivos, especialmente al enfrentarse a la conducta poco razonable por parte de otros. A partir de datos de la entrevista, se definieron varias situaciones interpersonales problemáticas específicas. Utilizando técnicas como las que presentamos en el Capítulo 3, se elaboraron escenas de role-play p ^ecidas a cada una de las situaciones problemáticas. Cada role-play describía una situación diferente y requería que el niño respondiera a los comentarios provocadores o poco razonables por parte del interlocutor como si realmente se encontrara en esa situación. El comportamiento de los niños durante los role-plays de evaluación se grabó en vídeo y se valoró con el fin de determinar qué componentes conductuales de la oposición asertiva resul­ taban deficientes. El procedimiento de valoración consistió en que un observador externo observara los role-plays de cada niño e indicara en qué medida estaba presente cada componente conductual; para esto se utilizaron hojas de registro que incluían una lista con todos los componentes de la habilidad. Los déficits más notorios se encontraron en componentes tales como el contacto visual, el volumen de voz y la petición de conductas más aceptables en el futuro. En las dos sesiones siguientes, se repitió el mismo procedimiento de evaluación, representando cada niño cómo se comportaría en ese mismo conjunto de escenas. Estos role-plays de evaluación adicionales también se valoraron para determinar si las respuestas con­ tenían los componentes de la oposición asertiva. Como era de esperar, siguieron mostrando deficiencias a lo largo de tres sesiones de evaluación distintas. Esto demostró que: (1) los componentes identificados denotaban un déficit sistemático en las respuestas asertivas; (2) podía establecerse una tasa pretratamiento estable (línea base) para cada uno de los componentes deficientes; y (3) la ejecución de los niños en los role-plays no mejoraba con el tiempo como resultado de la práctica por sí sola.

Después de las tres sesiones de evaluación, Bomstein et al. se dedicaron, en primer lugar, a enseñar a uno de los ninos a mantener contacto visual con el interlocutor siempre que hablara con él. Las sesiones de entrenamiento siempre incluían instrucciones, modelado, ensayo, reforzamiento y feedback, como ya des­ cribimos en el Capítulo 4. Durante la parte dedicada a los ensayos de conducta, el niño representaba las seis escenas utilizadas en los role-plays de la evaluación inicial. Si el entrenamiento tenía éxito el primer día dedicado al contacto visual, se esperaría que el niño exhibiera con más frecuencia esa conducta durante los role-plays de la sesión. Para evaluar esto, los investigadores valoraron los role-plays de práctica correspondientes a la primera sesión, encontrando que el contacto visual había aumentado. Durante los role-plays de la evaluación inicial, la razón de contacto visual/duración de la intervención había sido de cero; el niño nunca miró al com ­ pañero en ninguna de las seis escenas y ninguna de las tres veces en que éstas se presentaron. En el primer día de entrenamiento, la tasa de contacto visual se acercaba al 100 %. En cambio, cuando— ^también el primer día, dedicado al contacto visual— se valoraron los demás componentes deficientes, pudo comprobarse que perm a­ necían igual que en la evaluación pretratamiento.

En este resultado radica el fundamento esencial del análisis de línea base múltiple. En el transcurso de los role-plays de la evaluación inicial, se establece un nivel de línea base estable (aunque deficiente) para cada uno de los comf>onentes conductuales que van a entrenarse con posterioridad. En este ejemplo, los com- p)onentes eran el contacto visual, el volumen de voz y la petición de nuevas conductas ai interlocutor. Al comenzar el entrenamiento de uno de los comp>onentes, el te­ rapeuta espera que se produzca un incremento del mismo durante la práctica del cliente. Como los demás componentes no han recibido entrenamiento todavía, se espera (o predice) que no van a variar. Cada componente sólo aumentará a partir del momento en que sea entrenado explícitamente.

En la Figura 5.1, se presenta un gráfico de la ejecución de uno de los niños que participaron en el programa de Bomstein et al. (1977) que abarca todo el poríodo de la intervención. Cada columna de gráficas se refiere a una de las con­ ductas que recibieron entrenamiento. En la parte suporior, aparece el primer com ­ ponente que se entrenó, a continuación, el segundo y así sucesivamente. En el eje horizontal, figuran las sesiones. Tomando las gráficas por separado, el eje vertical indica el rango de cada componente conductual en las seis escenas de role-play. Las líneas de puntos verticales indican la primera sesión en que se entrenó cada componente. Por ejemplo, en la gráfica superior, los tres primeros valores corres­ ponden a los role-plays de la evaluación pretratamiento. Cuando se introdujo el entrenamiento del contacto visual (sesión 4; en realidad, la primera sesión de tratamiento después de la fase de evaluación), la razón contacto visual/duración de la intervención aumentó de cero a 1,(X), es decir, el 1(X) % de contacto visual mientras se está hablando con el interlocutor. Por tanto, el primer com ponente m ejoró, poro sólo contingentemente con el entrenamiento explícito de la sesión de ese día. Las dos sesiones siguientes continuaron centrándose en el contacto visual, con el fin de afianzarlo. La segunda conducta compotente, el volumen de voz, se entrenó por primera vez en la sesión 7, tal como lo indica la línea de puntos vertical en la gráfica inmediatamente inferior. Si inspoccionamos las gráficas correspon­ dientes al volumen de voz, encontramos que los datos indican un déficit a lo largo de toda la línea base, es decir, durante todo el intervalo transcurrido hasta que se

Figura 5.1. Análisis de línea base múltiple de la ejecución de los niños en el role-play, durante y después del entrenamiento de las habilidades sociales *

Línea Entrenamiento de las

Base habilidades sociales Seguimiento

1

3

5

7

9

11

2

4

Sesiones Semanas

* E>c Bomstein, M. R,, Bellack, A. S. y Hersen, M., «Social skills training for unassertive children: A múltiple baseline an&\ysis», Journal of AppliedBehavior Analysis, 1 9 7 7 ,10, 189. Copyright

1977 de la Society for the Experimental Analysis of Behavior, Inc. Reproducido con permiso. ** Número de peticiones de conductas futuras más razonables formuladas al antagonista.

pasó a entrenar ese componente, momento en el cual también experimentó una mejoría.

El fundamento de la línea base múltiple, en este caso, es que cuando se fragmenta una habilidad global en componentes conductuales separados e indepen­ dientes, cada uno de ellos debe aumentar, pero sólo contingentemente con la in­ troducción de un entrenamiento dirigido específicamente a él. Si todos los com ­ ponentes mejoraran al mismo tiempo, cuando sólo se ha entrenado uno de ellos, sería señal de que la mejoría no se debe al tratamiento, puesto que solamente se ha atendido a uno de los aspectos de la habilidad global. Y a la inversa, si un componente no aumentara tras ser entrenado, sería señal de que el tratamiento no había sido efectivo en esa sesión.

Consideremos ahora cómo se «engrana» este diseño de evaluación con el modelo de entrenamiento de las habilidades sociales que hemos presentado. Hemos aconsejado desglosar la habilidad-meta en sus componentes conductuales y entrenar secuencialmente cada uno a través de las sesiones. Si en cada sesión de entrena­ miento se incluye una interacción de práctica relativamente estándar, está en marcha el procedimiento necesario para llevar a cabo un análisis de línea base múltiple. Todo lo que se requiere entonces es que el terapeuta o algún otro observador valore la ejecución del cliente en todas y cada una de las interacciones de práctica de la sesión. De ordinario, esto debe hacerse durante las sesiones de entrenamiento, puesto que el terapeuta debe observar la interacción y evaluar la presencia de cualquiera de los componentes conductuales para ofrecer feedback al cliente. A pesar de todo, se necesita un procedimiento de observación cuantitativo para poder representar gráficamente la ejecución en cada uno de los componentes a lo largo de todas las sesiones. Puede servir para ello una hoja de registro como la que se utiliza para evaluar la interacción inicial antes de que comience la fase dedicada al entrenamiento.

Conviene hacer notar que el análisis de línea base múltiple utilizado de esta manera sólo exige que el terapeuta valore o puntúe objetivamente y, a continuación, represente gráficamente la ejecución del cliente durante la práctica de cada sesión. Por eso se trata de un diseño de evaluación que se adecúa al ámbito aplicado, ya que no precisa grupos de control, retirada del tratamiento ni elevados costes de tiempo o material. Existen varias cuestiones con respecto a la metodología de línea base múltiple, que se refieren a aspectos tales como la independencia de los com ­ ponentes conductuales, el número de sesiones de entrenamiento por componente que se necesitan para demostrar concluyentemente su mejoría, etc. Por ejemplo, un análisis de línea base múltiple de este tipo supone que los componentes con­ ductuales que se entrenan por separado son independientes o descorrelacionados. Si dos de ellos estuvieran correlacionados — como podría ser el caso del tono de voz y el afecto— , sería de esperar que el entrenamiento de uno produjese también cambios en el otro, aunque éste último aún no hubiera recibido entrenamiento. Cuando se realiza un análisis de línea base múltiple de distintos componentes de una habilidad social, es conveniente entrenar cada conducta durante varias sesiones. Esto ayuda a establecer de forma más concluyente que el componente tratado mejora, de hecho, mientras que los que aún no se han tratado no mejoran. Por otra parte, aunque la mayoría de los gráficos realizados a partir de datos de línea base múltiple se examinan visualmente para determinar si se ha producido una mejoría, pueden

realizarse análisis estadísticos de diseños de sujeto único. El lector interesado en estas cuestiones puede consultar el libro de Hersen y Barlow (1976.

Finalmente, mencionaremos que es posible combinar un análisis de línea base múltiple con otras medidas tomadas al comenzar y finalizar la intervención. Entre estas medidas pre y postratamiento, pueden incluirse cuestionarios de autoinforme, evaluaciones globales de la competencia social general o autorregistros.

DISEÑOS DE EVALUACION DEL EN TREN A M IEN TO DE LAS HABILIDADES SO CIA LES EN GRUPO

El procedimiento para evaluar los efectos del entrenamiento de las habilidades sociales en grupo viene determinado por el rigor y precisión que persiga el terapeuta y por la disponibilidad de un grupo de control. Tres de los procedimientos de evaluación de la intervención que vamos a considerar constituyen modificaciones para el formato de grupo de la evaluación pre-postratamiento, el análisis de series temporales y el análisis de línea base múltiple que acabamos de describir. Ninguno de ellos requiere grupos de control. Después, consideraremos brevemente varios diseños que sí requieren grupo de control.

Evaluación pre y postratamiento de un grupo

En el tratamiento individual, la forma más rudimentaria de evaluación objetiva consiste en tomar medidas de la habilidad — conductuales, juicios de la competencia global, cuestionarios y autorregistros— antes y después del tratamiento. Este pro­ cedimiento puede utilizarse también para todos los miembros de un grupo de en­ trenamiento de las habilidades sociales (Campbell y Stanley, 1963). En función del tipo de interacciones sociales que se empleen, puede observarse la ejecución de todos los participantes en el grupo durante interacciones pre y postratamienio ajus­ tadas a un formato estándar; o bien, puede prepararse un conjunto de interacciones individualizadas para cada cliente y pedirle que participe en ellas antes y después del tratamiento.

Las ventajas e inconvenientes de la evaluación pre-post son las mismas que