El ecocardiograma aporta una cantidad sustancial de información sobre la estructura y función del cora- zón. Mientras que las imágenes fijas aportan detalles anatómicos, las imágenes en movimiento nos aportan información anatómica y funcional de las distintas estructuras cardiacas tanto en condiciones normales como patológicas. El valor de la información que se obtiene del eco depende en gran medida de la calidad del estudio, muy dependiente del operador, de su habi- lidad y experiencia.
Para reconocer las anormalidades en el ecocardio- grama hay que conocer previamente los hallazgos nor- males, que se revisan a continuación.
Hallazgos normales
Debe recordarse que la gama de valores norma- les de las dimensiones obtenidas del eco dependen de varios factores, entre los que se encuentran la estatura, el sexo, la edad y el entrenamiento físico. En general, los valores normales tienden a ser mayores en las personas de sexo masculino, más altas, atletas entrenados y ancianos. Por ello, es conveniente rea- lizar una corrección de estos factores indexando las dimensiones cardiacas por la superficie corporal. Ade- más, debe recordarse que las dimensiones normales están estimadas en pequeñas poblaciones de personas “promedio” y pueden no ser adecuadas para pacientes inusualmente altos o bajos, para los ancianos o para los que tienen constitución atlética.
Al interpretar los hallazgos del estudio ecocardio- gráfico deben tenerse en cuenta también las denomi- nadas variantes de la normalidad, que se tratan en otro capítulo de este libro (Tumores y Masas). De forma resumida, podemos decir que puede verse una banda moderadora en el tercio apical del ventrículo dere- cho paralela al plano de la válvula tricúspide, puede observarse un falso tendón en el ventrículo izquierdo extendiéndose desde el músculo papilar lateral hasta el tabique interventricular, puede verse una válvula de Eustaquio en la aurícula derecha en la zona de inser- ción de la vena cava inferior en esta cavidad, y, con fre- cuencia, puede también hallarse un artefacto de rever- beración en la aurícula izquierda, debido a un anillo
mitral calcificado o a una válvula aórtica protésica. En cuanto a los patrones del flujo, en muchos sujetos nor- males se hallan regurgitaciones tricúspides y pulmona- res triviales, y en un número importante de individuos normales también puede observarse una regurgitación mitral trivial. En los pacientes ancianos es frecuente encontrar algunas anomalías leves que, por su frecuen- cia, pueden considerarse casi como variantes de la nor- malidad, conviene tenerlas en cuenta para realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otras alteracio- nes claramente patológicas. Esto ocurre con un engro- samiento leve de las valvas de la válvula aórtica sin estenosis significativa (diagnosticado erróneamente como estenosis aórtica), una calcificación ligera del anillo mitral con alguna regurgitación (diagnosticado erróneamente como vegetación, trombo o mixoma), la disminución de la distensibilidad del VI con una razón A:E>1 en el registro Doppler del tracto de entrada del VI (diagnosticada erróneamente de disfunción diastó- lica) y la protrusión subaórtica localizada del tabique interventricular (diagnosticado erróneamente de mio- cardiopatía hipertrófica).
Valores normales
Como se ha indicado previamente, la mayoría de los estudios ecocardiográficos comienzan con el plano paraesternal en eje largo (PE-EL), que sienta las bases para los planos subsiguientes. Tradicionalmente, las dimensiones se miden utilizando el examen en modo M que tiene mejor resolución que el eco 2D. Sin embargo, a pesar de esta ventaja teórica, la imagen en modo M puede ser poco precisa si el cursor no corta a la estruc- tura en cuestión perpendicularmente, por lo que en la práctica las mediciones se realizan con frecuencia en la imagen 2D, en el plano PE-EL. En la Tabla 2.3 se indican valores normales de las mediciones más frecuentes en ecocardiografía.
Un cardiólogo experimentado en ecocardiogra- fía puede dar con frecuencia una evaluación visual razonablemente buena de la función sistólica del VI en el plano PE-EL sin realizar ninguna medida. Sin embargo, esta evaluación grosera puede no ser ade- cuada para mediciones seriadas de la función del VI y cuando los volúmenes ventriculares pueden influir de forma importante el momento de una intervención quirúrgica. El movimiento de las paredes ventricula- res se evalúa subjetivamente mediante la impresión visual; de hecho, algunas patologías cardiacas pueden ser diagnosticadas fácilmente a través del movimiento absoluto y relativo de estas paredes. En la pared pos- terior puede verse un movimiento reducido (infarto de la pared posterior del VI, miocardiopatía dilatada, pericarditis constrictiva) o aumentado (sobrecarga del volumen del VI si está aumentado el movimiento del
tabique, infarto del tabique interventricular si el movi- miento de este está reducido). En el tabique interven- tricular, el movimiento puede estar reducido (infarto del tabique, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopa- tía dilatada), aumentado (sobrecarga de volumen del VD, estado hiperdinámico) o paradójico (sobrecarga de volumen del VD, pericarditis constrictiva, bloqueo de rama izquierda o después de cirugía cardiaca).
En el plano paraesternal de eje largo se realizan las siguientes mediciones: anillo aórtico, senos de Val- salva, raíz aórtica y el desplazamiento anterior de la aorta.
Mediante la ecuación de continuidad puede calcu- larse el área del orificio de la válvula aórtica con los datos de flujo obtenidos en los planos apicales; en este debe medirse el diámetro del tracto de salida del VI. En
AI (anteroposterior) AI (superoinferior) Área de la AI Aorta anillo
Aorta senos Valsalva Aorta unión sinotubular Aorta ascendente 3,0 ± 0,3 4,8 ± 0,8 13,7 ± 3 cm2 1,9 ± 0,2 2,1 ± 3,5 1,7 ± 3,4 2,1 ± 3,4 2,3-3,8 9,3-20,2 cm2 1,4-3,6 2,1-3,5 1,7-3,4 2,1-3,4 1,2-2 1,6-2,4 1,4-2,0 Paraesternal eje corto
Aorta Tracto de salida VD AD Área de la AI DdVI (nivel mp) DsVI (nivel mp) Área diastólica VI (mp) Área sistólica VI (mp) 2,3 ± 0,3 2,5 ± 0,4 11,1 ± 2,5 cm2 5,0 ± 0,5 3,5 ± 0,4 23,1 ± 4,1 cm2 9,8 ± 2,6 cm2 2,3-3,7 1,8-3,4 7-17,3 cm2 3,5-5,7 2,5-4,3 15,2-33,8 cm2 5,2-16,8 cm2 1,6-2,4 1,6-2,4 2,2-3,1 1,4-2,2 Apical cuatro cámaras
DdVI DsVI Área diastólica VI Área sistólica VI DdVD DsVD Área diastólica VD Área sistólica VD AI (transversal) AI (superoinferior) Área AI AD (transversal) Área AD 4,2 ± 0,5 3,1-0,4 33,2 ± 7,7 cm2 17,6 ± 5,2 cm2 3,0 ± 0,5 2,4 ± 0,3 20,1 ± 4,0 cm2 10,9 ± 2,9 cm2 3,8 ± 0,4 4,1 ± 0,6 12,4 ± 3 cm2 2,7 ± 0,4 13,5 ± 2 cm2 3,3-5,2 2,4-4,2 17,7-47,3 cm2 7,9-31,5 cm2 2,1-4,2 1,9-3,1 10,7-35,5 cm2 4,5-20 cm2 2,9-4,9 2,9-5,3 8,8-23,4 cm2 3,0-4,6 8,3-19,5 cm2 2,2-3,1 1,3-2,0 1,0-2,8 2,3-3,5 2,0-3,1
Apical dos cámaras DdVI DsVI Área diastólica VI Área sistólica VI 4,2 ± 0,6 3,2 ± 0,6 34,2 ± 7,4 cm2 17,3 ± 5,2 cm2 2,6-5,5 2,1 ± 4,5 19,3-48,8 cm2 8,9-28,1 cm2 Subcostal VCI 1,6 ± 0,2 1,2-2,3 Supraesternal Arco aórtico 2,7 ± 0,3 2,0-3,6
AD= aurícula derecha; AI= aurícula izquierda; Dd= diámetro diastólico; Ds= diámetro sistólico; mp= músculos papilares; VCI= vena cava inferior; VD= ventrículo derecho; VI= ventrículo izquierdo.
el mismo plano, con el modo M, o con el 2D si la alinea- ción no es correcta, se realizan mediciones a nivel de la válvula aórtica, de la válvula mitral y del VI.
El diámetro de la raíz aórtica (Tablas 2.4 y 2.5) se mide entre los primeros ecos de las paredes aórticas anterior y posterior en diástole. De igual forma, el diá- metro de la aurícula izquierda se mide entre los prime- ros ecos de las paredes auriculares anterior y posterior en sístole.
Las dimensiones del ventrículo izquierdo se miden a un nivel inmediatamente inferior del borde libre de la valva anterior de la mitral. Es importante utilizar este nivel estandarizado para estudios comparativos seria- dos por el mismo o diferente observador en diferentes ocasiones. En los planos paraesternales de eje corto se
realizan distintas mediciones en eco 2D y en Doppler a distintos niveles (Tabla 2.6).
Válvula mitral
La válvula mitral está formada por dos valvas deno- minadas valva mitral anterior (VMA) y valva mitral posterior (VMP). El movimiento de ambas valvas se visualiza con el registro en modo M desde el plano PE-EL. La excursión de la valva anterior puede divi- dirse en las siguientes ondas y pendientes individuales (Figura 2.64):
– Onda E: movimiento anterior y posterior durante la diástole
– Pendiente D-E: movimiento anterior durante el llenado diastólico rápido
– Pendiente E-F: movimiento posterior durante el final del período diastólico
– Onda A: movimiento anterior durante la contrac- ción sistólica auricular
– Pendiente B-C: movimiento posterior al inicio de la sístole ventricular (fase isovolumétrica)
– Pendiente C-D: movimiento anterior durante la sístole ventricular (fase de eyección)
La amplitud del movimiento de la valva posterior es menor que la de la valva anterior y su dirección es opuesta a la de la excursión de la valva anterior.
Tabla 2.4. Dimensiones aórticas normales (PE-EL)
Anillo aórtico 17-25 mm
Senos de Valsalva 22-36 mm
Unión sinotubular 18-26 mm
Raíz aórtica (tubular) 20-37 mm
Desplazamiento anterior de la aorta 7-15 mm Área del orificio de la válvula aórtica 2,5-3,5 mm
Tabla 2.5. Dimensiones normales en el examen en modo M del plano PE-EL
Nivel de la Válvula Aórtica
Diámetro de la raíz aórtica Separación de las valvas aórticas Diámetro de la aurícula izquierda
20-37 mm 15-26 mm 19-39 mm
Nivel de la válvula mitral
Excursión D-E de la valva anterior de la mitral
Pendiente E-F de la valva anterior de la mitral
Distancia punto E-tabique
20-35 mm 18-120 mm/s < 5 mm
Nivel Ventricular
Grosor septo interventricular (diastólico) 6-11 mm
Grosor pared posterior (diastólico) 6-11 mm
Excursión septo interventricular (sistólica) 6-9 mm
Excursión pared posterior (sistólica) 9-14 mm
Dimensión telediastólica del VI (DDVI) 36-52 mm
Dimensión telesistólica del VI (DSVI) 24-42 mm
Masa del VI < 134 g/m2 (hombres)
< 110 g/m2 (mujeres))
Dimensión interna del VD 7-23 mm
Grosor pared libre del VD < 5 mm
Acortamiento fracción del VI 30-45%
ventricular. La excursión de la anterior es muy similar a la de la anterior de la mitral (Figura 2.64).
La valva septal de la tricúspide se registra solo cuando hay una dilatación del ventrículo derecho o una rotación del corazón por sobrecarga de cavidades derechas (enfisema, cor pulmonale, etc.). La amplitud del movimiento de la valva septal es menor que la de la valva anterior y en una dirección opuesta a la excur- sión de la valva anterior. La valva posterior no se visua- liza en el trazado en modo M de la válvula.
Válvula aórtica
La válvula aórtica está formada por 3 cúspides o valvas: una cúspide coronariana derecha anterior, una cúspide no coronariana o posterior y una cúspide coronariana izquierda. Las valvas coronariana derecha y no coronariana se visualizan en la exploración con modo M en el plano paraesternal de eje largo. Durante la sístole, las cúspides anterior y posterior se separan al dirigirse hacia las paredes anterior y posterior de la aorta, respectivamente. Esto crea una imagen de la apertura de la válvula similar a una caja, con la forma de un paralelogramo (Figura 2.51). Durante la diástole, las tres cúspides forman una línea de cierre central en la luz aórtica. La línea de cierre es casi equidistante de las paredes aórticas anterior y posterior.
Válvula pulmonar
La válvula pulmonar está formada de tres cúspi- des: una cúspide posterior (izquierda), una cúspide anterior y una cúspide derecha. La única cúspide que puede registrarse habitualmente con la exploración en modo M desde el plano PE-EL es la cúspide posterior (izquierda). Las cúspides anterior y derecha se detec- tan infrecuentemente debido a la posición oblicua de la válvula con respecto al haz de ultrasonidos. La excur- sión de la valva pulmonar posterior puede dividirse en las siguientes pendientes (Figura 2.65):
– Una depresión: contracción auricular (presístole) – Pendiente B-C: movimiento sistólico de apertura – Pendiente C-D: apertura valvular durante la sís-
tole
– Pendiente D-E: movimiento sistólico de cierre – Pendiente E-F: movimiento diastólico posterior
Nivel de la Válvula Aórtica
Dimensión de la raíz aórtica Diámetro de la aurícula izquierda
20-37 mm 19-40 mm
Nivel de la Válvula Mitral
Área del orificio de la válvula mitral (por el método de
planimetría) 4-6 cm2
Nivel del Músculo Papilar
Diámetro A-P del VI 24-42 mm
Plano Apical de 4-Cámaras (Plano AP-4C)
Volumen del VI
telediastólico (VTDVI) telesistólico (VTSVI)
Velocidad del flujo de entrada del válvula mitral
Velocidad del flujo de entrada de la válvula tricúspide 85 ±15 ml/m2 35 ± 5 ml/m2 0,6-1,4 m/sec (media 0,9 m/sec) 0,3-0,7 ml/sec (media 0,5 m/sec)
Plano Apical de 5-Cámaras (AP-5C)
Velocidad del flujo de salida de la válvula aórtica Volumen latido Gasto cardiaco 0,9-1,8 m/s (media 1,3 m/s) 32-48 ml/latido/m2 2,4-4,2 l/min/m2
En la Tabla 2.7 se indican los valores normales de la velocidad Doppler obtenida a través de las distintas válvulas cardiacas.
Tabla 2.7. Velocidades máximas (cm/s) obtenidas con Doppler en una población adulta normal
Media Rango
Mitral 0,9 0,6-1,3
Tricúspide 0,5 0,3-0,7
Tracto de salida del VI 0,9 0,7-1,1
Aorta 1,35 1,0-1,7
Pulmonar 0,75 0,6-0,9
Figura 2.65. Esquema del modo M de la válvula pulmonar. En la válvula pulmonar normal puede observarse la onda “a” tras la contracción de la aurícula; tras esta onda se produce la apertura de la válvula que permanece abierta durante toda la sístole.