El estudio Doppler tiene por objetivo evaluar el flujo normal del corazón y detectar la presencia de flu- jos anormales, así como cuantificar estos. Esto puede conseguirse con el uso de las distintas técnicas eco- cardiográficos (Doppler color, pulsado y continuo) de forma coordinada en las distintas ventanas ecocar- diográficas. Como norma general, suele utilizarse el Doppler color para obtener una impresión general del flujo en la cavidad ventricular y a través de las válvu- las. Cuando se detecta un flujo anormal con el Doppler color, y siempre que se quiera medir con precisión el flujo a través de cualquiera de estas estructuras, se utilizan el Doppler pulsado o el Doppler continuo. Con el Doppler pulsado obtenemos el flujo en una zona determinada del corazón, siempre que la velocidad no sea elevada (superior a la velocidad de aliasing) y con el Figura 2.51. Ecocardiograma en modo M a nivel de la raíz aórtica
y de la aurícula izquierda. En el interior de la raíz aórtica se ve la válvula aórtica con su apertura sistólica y su cierre durante la diástole. Las valvas coronariana derecha (anterior) y no coronariana (posterior) son las visualizadas. Puede observarse un temblor sistólico fino de las valvas aórticas durante la diástole. AI: aurícula izquierda; Rao: raíz aórtica; VA: válvula aórtica; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho.
Figura 2.52. Ecocardiograma en modo M a nivel de la válvula mitral. Puede observarse el movimiento característico de la válvula mitral, con divergencia de ambas valvas en la diástole y contacto para el cierre en la sístole. En la valva anterior pueden observarse las ondas E y A, al principio y al final de la diástole, respectivamente. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.
Doppler continuo obtenemos la velocidad máxima del flujo que se encuentre en la línea de exploración.
En el plano paraesternal de eje largo se utiliza el Doppler color y se analiza el flujo a través de las válvu- las mitral y aórtica (Figura 2.7). Puede detectarse fácil- mente la presencia de insuficiencias valvulares; tam- bién debe explorarse el tabique interventricular para detectar cortocircuitos izquierda-derecha a este nivel. En este plano la orientación no es buena para utilizar los Doppler pulsado y continuo pues la mayoría de los flujos son perpendiculares a la línea de interrogación; esto no ocurre con el flujo de una comunicación inter- ventricular que sí puede estar perfectamente alineada con el haz del Doppler y podrá ser interrogada para medir la velocidad, y el gradiente, máximos.
En el plano longitudinal del tracto de entrada del VD puede utilizarse el Doppler color para analizar el flujo a través de la tricúspide (Figura 2.53). Pueden verse el flujo de llenado tricúspide y la llegada del flujo a través de la cava inferior, y con menor frecuencia a través del seno coronario. Con frecuencia se detecta flujo de regurgitación tricúspide y, si la orientación es la adecuada, puede utilizarse el Doppler continuo para medir la velocidad máxima y con ello el gradiente de VD a AD, lo que permite estimar la presión pulmo- nar. En caso de que exista una comunicación interau- ricular puede observarse flujo pasando a través del tabique interauricular, habitualmente en el centro del mismo, durante la diástole. En el plano del tracto de salida del VD (Figura 2.12) puede observarse con el Doppler color el flujo a través de la válvula pulmonar; los Doppler pulsado y continuo permiten evaluar las características del flujo con más detalle y medir el gra- diente en el caso de que exista una estenosis pulmonar. En el plano paraesternal de eje corto a nivel de la aorta puede observarse el flujo a través de la válvula
aórtica. Con el Doppler color puede detectarse fácil- mente la presencia de insuficiencia aórtica e insuficien- cia pulmonar. En la arteria pulmonar debe explorarse con Doppler color para detectar si existe el flujo dias- tólico característico del ductus arterioso. Si se quiere medir el QP/QS, debe estudiarse con Doppler pulsado el flujo a nivel del anillo pulmonar, y medir este, para obtener el flujo pulmonar (QP). En este plano tam- bién puede detectarse fácilmente la presencia de una comunicación interventricular o una insuficiencia tri- cúspide. Puesto que en este plano se observa bien el tabique interauricular, es fácil detectar la presencia de una comunicación interauricular. En los planos de eje corto a nivel de la válvula mitral puede observarse con Doppler color el origen de una regurgitación mitral. En los planos de eje corto a través del VI puede obser- varse con Doppler color la presencia de una comuni- cación interventricular en el septo de entrada o en la porción muscular del tabique.
En el plano apical de 4 cámaras (Figura 2.54) puede observarse con el Doppler color el patrón de flujo a través de las válvulas mitral y tricúspide. El haz del Doppler está perfectamente alineado para medir gradientes a través de las válvulas, tanto diastólicos (estenosis) como sistólicos (regurgitación). Si existe insuficiencia tricúspide puede estimarse la presión pul- monar sistólica. También puede detectarse la presen- cia de comunicación interauricular o interventricular. Con Doppler pulsado pueden realizarse las medidas del flujo de llenado mitral para evaluar la función dias- tólica del VI (Figura 2.55). Con Doppler color y Doppler pulsado puede estudiarse el flujo de la vena pulmo- nar derecha superior llegando a la aurícula izquierda (Figura 2.56). En el plano apical de 5 cámaras, cuando se ve la aorta, puede evaluarse la presencia de regur- gitación aórtica o de estenosis mediante el Doppler
Figura 2.53. Ecocardiograma normal. Plano paraesternal longitudinal de tracto de entrada de VD con Doppler color. Puede observarse en rojo el flujo de entrada a través de la vena cava inferior en la aurícula derecha. AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho.
Figura 2.54. Ecocardiograma normal. Plano cuatro cámaras apical color. Insuficiencia mitral trivial. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
color. El Doppler continuo está perfectamente ali- neado para medir el gradiente a través de la válvula aórtica para evaluar una posible estenosis aórtica. Con Doppler pulsado puede estudiarse el tracto de salida del VI (Figura 2.57) para detectar la presencia de gra- dientes subvalvulares y, de ser necesario, para calcular el área valvular aórtica (ecuación de continuidad) o el volumen latido.
En los planos subcostales puede estudiarse con especial detalle el flujo a través del tabique interauri- cular en el caso de que exista una comunicación inte- rauricular; también puede estudiarse el flujo en las venas cavas y vena hepática (Figura 2.58), así como en la aorta descendente (Figura 2.59). Como siempre, se utiliza inicialmente el Doppler color y posterior- mente el Doppler pulsado (Figuras 2.60 y 2.61) en Figura 2.55. Doppler pulsado del flujo de llenado de la válvula mitral. Pueden observarse la onda E, de mayor tamaño, y la onda A. La morfología del flujo es laminar.
Figura 2.57. Doppler pulsado a través de una válvula aórtica normal estudiado desde el plano apical de 5 cámaras. Puede observarse el flujo laminar, con una envolvente estrecha y de mayor densidad.
Figura 2.58. Ecocardiograma normal. Vena cava inferior y hepáticas. AD: aurícula derecha; H: hígado; VCI: vena cava inferior; VH; venas hepáticas.
Figura 2.59. Ecocardiograma normal. Aorta abdominal. Color. Ao: aorta; H: hígado.
Figura 2.56. Ecocardiograma normal. Doppler pulsado de vena pulmonar superior derecha. Pueden observarse dos ondas positivas, una sistólica y otra diastólica.
cada una de estas estructuras para analizar con deta- lle las características de un flujo normal o patológico. Las características del flujo en la aorta abdominal son útiles para diagnosticar una coartación aórtica (flujo diastólico persistente durante la diástole) o una insuficiencia aórtica importante (inversión del flujo durante la diástole).
En los planos supraesternales puede estudiarse el flujo en la aorta descendente (Figura 2.62) para des- cartar la presencia de coartación aórtica; de estar pre- sente, el Doppler continuo permite medir el gradiente a través de la zona de estenosis. También puede estu- diarse con Doppler pulsado la presencia de inversión del flujo diastólico en la aorta descendente para eva- luar una regurgitación aórtica. A veces, puede estu- diarse el flujo en la aorta ascendente.
En el plano transversal puede verse el flujo a través de la vena cava superior (Figura 2.63) y, con frecuencia, el flujo de las venas pulmonares llegando a la aurícula izquierda. La vena innominada (también llamada vena braquiocefálica izquierda) cursa sobre el cayado aór- tico pasando superior y anterior al mismo para unirse con la vena cava superior. En el corte transversal del cayado aórtico puede visualizarse la vena innomi- nada cortada de través o longitudinalmente y dar la falsa impresión de que se trata de una disección; el Doppler permite estudiar las características del flujo venoso continuo y dirigido de izquierda a derecha en lugar de derecha a izquierda como en la disección y, de ser necesario, la inyección de contraste en el brazo izquierdo que mostrará contraste en la vena, permiten diferenciar esta estructura venosa de una disección aórtica localizada en el cayado.
Figura 2.60. Ecocardiograma normal. Doppler pulsado de venas
suprahepáticas. Puede observarse predominio del flujo sistólico. Figura 2.62. largo con Doppler color en el que puede observarse el flujo de la aorta Ecocardiograma normal. Plano supraesternal de eje descendente.
Figura 2.61. Doppler pulsado a nivel de la aorta abdominal estudiada desde el plano subcostal en un paciente normal. Puede observarse el flujo laminar, con una envolvente estrecha y de mayor densidad.
Figura 2.63. Doppler color a nivel de la vena cava superior, obtenido desde el plano supraesternal transversal. Puede observarse un flujo que se aleja del transductor (azul) de baja velocidad.
Aunque en determinados casos hay que realizar una exploración dirigida a estudiar un aspecto con- creto de la anatomía y función cardiaca, en la mayoría de los estudios ecocardiográficos conviene seguir una secuencia de exploración precisa y completa, de forma que podamos extraer toda la información del caso.
Algunos cardiólogos prefieren realizar el ecocardio- grama dirigido por los datos clínicos o por los hallazgos exploratorios, mientras que otros prefieren realizarlos “a ciegas” de la información clínica. Personalmente creo que ambos métodos tienen ventajas e inconvenientes; puesto que el ecocardiograma ofrece muy poca infor- mación completamente específica de una patología, el estudio ecocardiográfico muy dirigido por la sos- pecha clínica tiene un alto riesgo de dar información falsa positiva, como por ejemplo hallar hipertrofia ven- tricular en un paciente hipertenso o interpretar como vegetación algo que es solo una excrecencia de Lambl en un paciente con sospecha de endocarditis. Por otra parte, realizar el estudio completamente “a ciegas” de la información clínica puede darnos información menos sesgada pero poco relevante para el manejo clínico del paciente. Por ello, mi abordaje preferido en la mayo- ría de los casos es hacer un estudio ecocardiográfico relativamente “ciego” a la información clínica y, una vez hecho este, interpretar los hallazgos a la luz de la clínica del paciente. Para ello es importante realizar un estudio lo más completo posible, para lo que es recomendable seguir una secuencia de exploración similar a esta. • Plano paraesternal de eje largo del VI
– Ecocardiograma bidimensional – Doppler color
– Realizar registros de modo M a tres niveles: – nivel de la válvula aórtica
– nivel de la válvula mitral – nivel del ventrículo izquierdo
• Plano paraesternal eje largo del tracto de entrada del VD
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
• Plano paraesternal eje largo del tracto de salida del VD
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
– Doppler pulsado del tracto de salida del VD
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
– Nivel de la válvula mitral – Ecocardiograma 2D – Doppler color – Modo M
– Nivel de los músculos papilares – Ecocardiograma 2D
– Nivel de ápex
– Ecocardiograma 2D • Plano apical de 4 cámaras
– Ecocardiograma 2D
– Doppler color (mitral, aorta, tricúspide, tabiques) – Doppler pulsado (mitral, tricúspide y aórtico) – Doppler continuo (aórtica y tricúspide) • Plano apical de 5 cámaras
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
– Doppler pulsado y continuo (aorta) • Plano apical de 2 cámaras
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
• Plano apical de eje largo – Ecocardiograma 2D – Doppler color
– Doppler pulsado del tracto de salida del VI • Plano subcostal 4 cámaras
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
• Planos subcostales ejes cortos (mitral, papilares, ápex) – Ecocardiograma 2D
• Planos subcostales AD y cavas – Ecocardiograma 2D
– Doppler color – Doppler pulsado
– Modo M de vena cava inferior (espiración e inspiración) • Plano subcostal aorta abdominal
– Ecocardiograma 2D – Doppler color – Doppler pulsado
• Plano supraesternal eje largo – Ecocardiograma 2D – Doppler color
– Doppler pulsado y continuo aorta descendente • Plano supraesternal transverso
– Ecocardiograma 2D – Doppler color
Como normal general, se comienza el estudio en cada plano con imagen 2D, se utiliza el Doppler color para obtener una impresión general del patrón de flujo en la cavidad y las válvulas, y se emplea el Doppler de onda pulsada, y de ser necesario el de onda continua, para localizar cualquier patrón de flujo anormal que se haya detectado con Doppler color.