Educación extrahospitalaria

Aunque este tipo de educación se sale de los marcos de la investigación es importante tenerla bien clara porque los clientes del proceso (tanto internos como externos) pueden ser los encargados de llevarla a cabo si están concientes de la importancia del manejo adecuado de los desechos y repercute de forma significativa sobre los resultados de la organización. Esta variante consiste en informar y educar a dos tipos de público:

 Las organizaciones y los trabajadores encargados de la recolección y tratamiento externo de los desechos.

 La población general, especialmente las comunidades cercanas al hospital y a los basureros.

Es importante destacar que el mal manejo de los desechos que se generan en la institución pone en riesgo a toda la población. Es por eso que desde los niños hasta los adultos deben estar plenamente conscientes de los peligros que éstos representan, para evitarlos y que informen a las autoridades si se detectan situaciones que traigan asociados situaciones no deseadas para la salud o el ambiente.

2. 5 Conclusiones parciales

 El procedimiento propuesto para la gestión de desechos permite desarrollar un proceso estructurado en orden lógico de la actividad, relativamente sencillo y argumentado científicamente.

 La inclusión de estrategias y actividades de Logística Inversa constituye un aspecto novedoso dentro de este tipo de procedimiento.

 La capacitación de trabajadores, pacientes y acompañantes constituye un elemento clave en el éxito de la implementación del procedimiento propuesto.

Capítulo 3. Aplicación del Procedimiento Propuesto para la Gestión de los Desechos en el en el proceso de intervención quirúrgica

3.1 Introducción

El Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”, ha recibido quejas por parte de pacientes y familiares asociadas a la higiene de sus áreas, como consecuencia de la inadecuada manipulación de los desechos por médicos, enfermeras y personal de servicios generales, que provoca la aparición de vectores y el aumento de la probabilidad de contraer enfermedades intrahospitalarias, todo lo que tiene una influencia significativa en la calidad del servicio que se presta. Es por ello que en este capítulo se aplica el procedimiento propuesto en la organización, dentro de ella se selecciona la Unidad Quirúrgica Central, debido a que un número importante de los pacientes que ingresan en este centro, son tributarios en algún momento de su estadía de tratamientos quirúrgicos y al riesgo que estos implican para la salud de los pacientes, incrementándose si no se toman las medidas necesarias, de forma tal que permita obtener los resultados que demuestren la hipótesis de la presente investigación.

3.2 Aplicación del procedimiento

En este epígrafe se expone la aplicación del procedimiento propuesto siguiendo el orden lógico de sus fases, cada una de ellas con sus respectivas etapas.

3.2.1 Fase 1: Preparación del estudio

La primera fase del procedimiento consta de tres etapas, la primera de ellas va dirigida a determinar el objeto y alcance de la investigación que es lo que se pasa a definir a través de una caracterización del Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”, así como la definición de la estrategia de logística inversa a aplicar. A continuación se selecciona el equipo de trabajo que va a contribuir con el desarrollo del estudio y como tercera etapa se caracteriza el objeto de la investigación.

Etapa 1: determinación del objeto, alcance de la investigación y estrategia de logística inversa

El Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, es un centro con perfil Clínico- Quirúrgico, que se encuentra ubicado en la calle Nuevo Hospital, entre Circunvalación y Doble Vía, en la ciudad de Santa Clara, provincia Villa Clara. Fue puesto en marcha el 3 de diciembre de 1993.

Este centro presta servicios a una población aproximada de 836 000 habitantes de los 13 municipios de la provincia, donde los principales problemas de salud que enfrenta, en orden de frecuencia son: los accidentes de tránsito, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades neoplásicas y las cerebrovasculares.

Cuenta, para enfrentar el reto asistencial que se le impone, con tecnología de punta del primer mundo, 598 camas, con un índice ocupacional del 76%, 24 servicios clínicos y quirúrgicos, 28 departamentos y 25 salas de pacientes hospitalizados, es un hospital eminentemente quirúrgico, cuenta con 17 salones de operaciones, realiza un promedio mensual de 2 851 operaciones, de ellas, 1 198 mayores y 1 653 menores. En el centro se atienden cada mes, aproximadamente, 19 100 pacientes, 13 700 en Cuerpo de Guardia y 5 400 en Consulta Externa, ingresando el 8% del total atendido, con un promedio de estadía hospitalaria de 8,4 días. Las enfermedades que con mayor frecuencia se atienden en el hospital son los lesionados complejos, las neumonías, las enfermedades cerebro-vasculares, la diabetes mellitus y los tumores malignos. Su capital humano está compuesto por 1 896 trabajadores, del que 1 215 son mujeres (64% de la fuerza laboral).

Es un Centro Colectivo Moral y Vanguardia Nacional del Sindicato de los Trabajadores de la Salud. Es uno de los hospitales seleccionados dentro del país para el movimiento por los Hospitales de Excelencia. Se encuentra a su vez inmerso en un Programa de Gestión de la Calidad que garantiza su distinción dentro del Sistema Nacional de Salud.

El hospital posee como Misión: “Garantizar asistencia médica calificada con atención de elevada calidad y óptima satisfacción de pacientes, sus familiares y trabajadores, con servicios cada vez más eficaces y eficientes e interrelacionados con la atención primaria de salud en los programas de la revolución, realizando un conjunto de actividades docentes e investigativas que garanticen el desarrollo del sistema nacional de salud”.

Además tiene como Visión: “Contar con servicios de excelencia de elevado nivel resolutivo que satisfagan las necesidades crecientes de la población y de sus trabajadores, comprometidos con la revolución y con un alto nivel de desempeño profesional, es una institución informatizada, categorizada y acreditada con un rendimiento científico intelectual a la altura de las necesidades que exige el país”. La institución hospitalaria se encuentra actualmente estructurada por procesos, en los que se definen claramente los de servucción y los de apoyo, esto se puede apreciar en el mapa de procesos de la organización que se muestra en el anexo 10. Entre los de

servucción se destacan los servicios quirúrgicos que son los mayores de la institución por el nivel de pacientes que aquí se atienden, esto es más perceptible si se analiza que en el año 2009 se realizaron un total de 22725 intervenciones quirúrgicas. Por las características propias de la actividad que en esta área se desarrolla y la cantidad de personas que reciben el servicio, la unidad quirúrgica se convierte en una importante fuente generadora de desechos, es por eso que se escoge esta área para llevar a cabo la investigación.

La estrategia de logística inversa a seguir que más se corresponde con los intereses actuales de la institución en cuestión es una estrategia Medio-Ambiental, con el propósito de prevenir, mitigar y compensar los impactos ambientales negativos de los desechos hospitalarios, constituyendo el manejo integral de estos desechos una de las prioridades fundamentales en el sector de la salud pública. Para definir esta estrategia se tiene en cuenta que los centros de salud en Cuba son organizaciones presupuestadas por el estado, que tienen como principio básico brindar un servicio totalmente gratuito y a su vez de elevada calidad. Además el Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro” actualmente se encuentra inmerso en un proyecto del Ministerio de Ciencia Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), proyectando todos sus esfuerzos para garantizar el manejo eficiente de los desechos hospitalarios, debido a la importancia que tienen las instituciones de salud en la contribución a elevar el nivel de vida de la población, adoptando el centro una actitud efectiva en materia medioambiental.

Etapa 2: formación del equipo de trabajo

Para esta etapa de la investigación se realiza el cálculo del número de expertos necesario para que los resultados sean los más cercanos a la realidad. El personal identificado como candidato a experto está vinculado directamente al proceso de gestión de los desechos en la unidad objeto de estudio, incluyendo a directivos, administrativos, personal médico y de enfermería. El procedimiento realizado para determinar los expertos que aportan experiencias y conocimiento a la investigación se muestra en el anexo 11.

Etapa 3: caracterización de la Unidad Quirúrgica, su entorno

La Unidad Quirúrgica es el conjunto de elementos destinados a la realización de actividades quirúrgicas, ya sea en turno electivo o en caso de urgencia, así como a la recuperación anestésica. Se encuentra subordinada a la Vicedirección Quirúrgica mediante la coordinación del médico jefe de la unidad responsable de las distintas

miras a coordinar los quirófanos para atender cirugía menor y mayor, electiva y de urgencia. La unidad de recuperación postanestésica comprende camas equipadas para la atención y control de esta etapa, así como, para situaciones de emergencia. El objeto de estudio práctico está en un área independiente de la circulación general en el segundo piso contigua a la sala de Cuidados Intensivos. El acceso desde el Servicio de Urgencias es mediante dos elevadores pues este se encuentra en la planta baja, siendo esto un factor desfavorable para los pacientes que lleguen al cuerpo de guardia necesitados de atención quirúrgica urgente. El servicio de esterilización se encuentra en la misma planta, muy próximo a la Unidad Quirúrgica, entre la primera y segunda galería permitiendo una mejor adquisición del material estéril requerido para la cirugía tanto electiva como de urgencia.

La unidad se encuentra estructurada de la forma siguiente:

 Unidad de urgencia: 4 quirófanos

 Unidad de electivo: 6 quirófanos

 Cuarto estéril

 Sala de cuidados post anestésicos (UCPA) de urgencia

 Sala de cuidados post anestésicos (UCPA) de electivo.

 Sala de preoperatorio.

 Área de instrumentación

 Servicio de anestesiología y reanimación

 Almacenes

 Oficinas

Misión de la Unidad Quirúrgica: “Ofrecer las condiciones objetivas y subjetivas a los cirujanos para que efectúen el tratamiento quirúrgico de urgencia, electivo y ambulatorio a los pacientes que requieran de ellos, permitiéndoles garantizar a los mismos una óptima calidad del proceso quirúrgico así como contribuir a la formación de personal médico y paramédico en las áreas de pregrado y postgrado”.

Visión de la Unidad Quirúrgica: “La Unidad Quirúrgica cuenta con condiciones estructurales y organizativas óptimas que facilitan el desarrollo de los procesos quirúrgicos con excelente calidad, para lo cual se dispone de un equipamiento de avanzada tecnología acompañado de un recurso humano altamente capacitado lo que permite ofrecer un servicio de excelencia a pacientes con un máximo de confort pre, trans y postoperatorio”.

Proceso de Intervención Quirúrgica

El proceso de Intervención Quirúrgica contiene todas las actividades que se llevan a cabo dentro de la Unidad Quirúrgica General. La secuencia de pasos que se siguen durante este proceso se muestra en el Anexo 12. A la hora de efectuar una intervención no se procede de la misma forma en todos los casos, todo depende del tipo de cirugía que se vaya a desarrollar. Existen tres tipos de cirugía:

1. Cirugía electiva:estas cirugías se planifican con anterioridad. Se realiza el anuncio operatorio con 24 horas de antelación y crear las condiciones necesarias para la intervención quirúrgica. Este anuncio se realiza a través de un documento que lleva implícito: nombre del paciente, cama, diagnóstico preoperatorio, intervención propuesta, solicitud de instrumental quirúrgico, rayos X, sangre y hemoderivados, tipo de anestesia, equipo quirúrgico tratante. Este documento debe ser entregado antes de las 12:00 a.m. al jefe de la unidad. Los pacientes que necesitan de cirugía electiva requieren de la consulta preanestésica la cual se puede efectuar en la consulta externa o en la sala de hospitalización, donde se identifican los factores de riesgo relacionados con el acto quirúrgico y/o anestésico, se orienta al paciente sobre el mismo, y se realiza el plan anestésico, ofreciéndose las recomendaciones pertinentes para alcanzar el éxito de la cirugía.

Dentro de las cirugías electivas se incluyen las ambulatorias. Estas tienen la particularidad de que el paciente egresa del hospital antes de las 24 horas. Está establecido que el mismo ingrese en la sala convencional donde adquiere una cama para el caso que tenga que continuar hospitalizado al salir de recuperación. 2. Cirugía de urgencia:estas cirugías tienen un carácter urgente pero existe un rango

de tiempo para hacer una breve preparación preoperatoria del paciente. La cirugía requiere ser efectuada en horas próximas.

Se recepciona el caso en Cuerpo de Guardia donde el cirujano de turno localiza al anestesista e informa la necesidad de crear condiciones en el salón para la intervención quirúrgica. Luego se ordena trasladar el caso hacia la Unidad Quirúrgica, donde en el preoperatorio de urgencia (esta sala es la misma de recuperación por problemas estructurales de la unidad) se recepciona y se hace una pequeña preparación del paciente si el tiempo y estado del paciente lo permiten.

3. Cirugía de emergencia: estas cirugías tienen un carácter inmediato pues implica un riesgo inminente para la vida del paciente. Al llegar el paciente al Cuerpo de

Guardia, el cirujano de turno localiza a la guardia de anestesia. Inmediatamente se sube al paciente para ser intervenido.

Cada una de estas cirugías lleva implícito un conjunto de etapas a las cuales se deben dar seguimiento para garantizar una adecuada prestación del servicio.

Etapa de Preoperatorio: se desarrolla solamente en el caso de las cirugías electivas. Si se está en presencia de una cirugía de urgencia la preparación preoperatoria será más específica debido a las características de los pacientes que requieren de esta cirugía y el poco tiempo con que se cuenta para comenzar la intervención.

En la sala preoperatoria se toman las medidas necesarias para que el paciente entre al salón de operaciones en óptimo estado físico-psicológico, siendo elementos importantes a tener en cuenta los siguientes: vestimenta adecuada, apoyo emocional, chequeo de signos vitales, premedicación (que puede ser la suministración de drogas, sedante, etc.)

En este proceso existe un camillero encargado de trasladar el paciente hasta el preoperatorio donde se premédica para entrar al quirófano. En esta actividad se toman signos vitales, se dan medicamentos para sedar al paciente, se realiza una preparación psicológica y se vuelve a valorar el caso para entrar al salón de operaciones.

Etapa de Transoperatorio: en esta área los quirófanos están distribuidos en locales diferentes según el tipo de cirugía: electivas, de urgencias y de emergencias. No se encuentran totalmente especializados para obtener de ellos el máximo aprovechamiento, o sea, son lo más versátiles posible. El Servicio de Anestesia cuenta con un Jefe de Anestesia y en la guardia se distribuyen para que trabajen dos especialistas, un residente y un técnico de anestesia.

Se traslada el paciente del preoperatorio hacia el quirófano correspondiente donde comienza el período de inducción de la anestesia. El encargado de llevar a cabo esta actividad es el equipo de anestesia.

Etapa de Postoperatorio: En la zona de recuperación es donde los pacientes operados descansan durante un cierto tiempo al salir del quirófano, recuperándose de la anestesia, hasta que sus constantes y su estado de conciencia permitan su salida. Se encuentra en un lugar controlable y accesible, para que el personal sanitario de los quirófanos pueda ver y supervisar la situación de los pacientes.

La estancia del paciente en la zona de recuperación está muy vinculada con la evolución del mismo. El objetivo de esta zona es velar y observar que el paciente se

recupere y ante cualquier complicación que se presente tomar medidas al respecto. En ella, después de recibir el informe operatorio y anestésico, junto con la historia clínica del paciente, se actúa para lograr la estabilidad de los mismos, por lo que se procede a la evaluación de los parámetros que se muestran a continuación:

 Tensión arterial: (TA).

 Frecuencia cardíaca: (FC).

 Ventilación. (Puede estar intubado con ventilación artificial mecánica, intubado con respiración espontánea o extubado).

 Sangramiento.

 Tipo de anestesia.

 Complicaciones transoperatorias.

 Oxigenación.

 Control del dolor postoperatorio.

 Control del vómito postoperatorio.

También se realizan otros estudios de hemogramas y química sanguínea, así como gasometrías e ionogramas de acuerdo a las particularidades de cada paciente. Todo esto se realiza durante las primeras horas después de realizada la intervención quirúrgica. Controlados estos parámetros se decide el traslado del paciente a la sala convencional acompañado de un camillero. En caso de ir a la Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de Cuidados Intermedios o regresar hacia el quirófano debe ir además el médico anestesista.

3.2.2 Fase 2: Ejecución

En esta fase se realiza un diagnóstico de la situación actual del proceso de gestión de los desechos y el entorno en que se desarrolla, para ello se sigue el procedimiento específico propuesto en el capítulo 2 de esta investigación.

Etapa1: identificación de las fuentes generadoras de desechos

La generación de desechos en el proceso se produce en diferentes momentos, fundamentalmente durante el acto quirúrgico, dado que es la actividad donde se realiza el manejo anestésico y la cirugía, de mayor manipulación de los pacientes y generalmente estos pasan la mayor parte del tiempo de su estadía dentro de la unidad, en los quirófanos. También se producen desechos, aunque en menor cuantía, durante la preparación preoperatoria y en la recuperación postanestésica del paciente (postoperatorio). Además existen otros puntos de generación como son los servicios sanitarios, el pantry, las oficinas y los almacenes.

La ubicación de los lugares donde son generados y recolectados los desechos en la unidad objeto de estudio se pueden apreciar en el anexo 13 donde se muestra una vista en planta de la unidad.

Etapa 2: clasificación y separación de los desechos

En el proceso de intervención quirúrgica se generan una variedad importante de desechos debido a la diversidad de cirugías que se realizan y a la gran cantidad de recursos que esta actividad consume, los que se muestran en la tabla 3.1. Los desechos generados en la unidad se clasifican como: sólidos, líquidos y cortopunzantes, incumpliendo con la legislación vigente en el país para este fin. Sin embargo solo se separan los objetos cortopunzantes, el resto van a parar a un recipiente de recolección común donde se mezclan entre ellos. Atendiendo a la propuesta de clasificación de la NC 530:2009, en la unidad quirúrgica se generan desechos generales no peligrosos: papel, cartón, plástico, restos de la preparación de alimentos; cortopunzantes: agujas hipodérmicas, jeringuillas, bisturí, objetos de cristal rotos; infecciosos: desechos biológicos, excreciones, exudados, materiales utilizados en pacientes con enfermedades altamente transmisibles, sangre de pacientes, plasma y demás componentes sanguíneos así como recipientes que lo contienen o lo contuvieron, durante el desarrollo de la actividad quirúrgica, la preparación anestésica y la recuperación postoperatoria.

Además, simultáneamente a lo anterior se propone establecer otra clasificación según la actividad de logística inversa a realizar, sin embargo en la unidad no se realiza. Esto se debe fundamentalmente a la falta de conocimiento y preparación del personal involucrado. No existen documentos que establezcan normativas para una clasificación de los desechos teniendo en cuenta estos criterios ni se tiene conciencia de los beneficios que puede reportar.

Tabla 3.1 Principales entradas y salidas de recursos materiales del proceso de