La incidencia de complicaciones en los procedimientos de restauración cutánea ablativa esta relacio-nado generalmente con la profundidad de ablación y la genética del fenotipo pigmentario del paciente.
• Edema postoperatorio
El edema postoperatorio es generalmente leve o moderado, alcanza su grado máximo en los días 2-3 y la mayoría de ellos se resuelve generalmente al cabo de los días 5-7, en raras ocasiones sucede un edema exagerado que atemoriza e incomoda al paciente. Aunque no usamos de forma rutinaria los esteroides, en estas situaciones de edema excesivo puede valorarse la utilización de betametasona (6-9 mg IM) o de pred- nisona oral (40-60 mg al día durante 3-5 días). También se les aconseja a los pacientes que se laven la cara frecuentemente y aplicar hielo (bolsas de gel enfriadas) a través de una compresa o paño tantas veces como se necesite.
• Eritema
Ocurre en todos los pacientes en algún grado y refleja el aumento de flujo sanguíneo y la angio-génesis asociada a la cicatrización dérmica (explicada en el capítulo ocho Guía Médica básica de la Ciencia del Láser. El grado y la persistencia del eritema está en relación directa con la profundidad y área de superficie tratada en la restauración cutánea láser y en la cantidad del daño térmico producido no específico, así como a variables individuales no indentificadas y posiblemente a regímenes pre y postoperatorios. El protocolo que se describe más adelante parece aumentar la cicatrización de la herida y disminuye el eritema. Además, la reac-ción inflamatoria relacionada con la exéresis del tejido necrótico residual mediante el arrastre efectuado con una gasa húmeda en las cirugías realizadas con un láser de CO2 puede ser un factor que prolonga el eritema, la vaporización de esta capa mediante un láser de erbio:YAG ha mostrado ser efectiva en la reducción del er-itema, en el aumento del proceso de cicatrización y la aceleración de su conclusión. El eritema puede persistir
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por un período de 1-8 meses con una media de 3,5 meses. Los párpados inferiores son particularmente pro-pensos a eritema persistente, posiblemente debido a la delgadez del tejido. La percepción clínica del eritema también puede persistir durante más tiempo en los pacientes en los que se ha efectuado resurfacing en un área localizada en ves de toda la cara (4meses frente a 2.5 meses). Habitualmente no hay eritema significativo ob-servado después de un año. Después de la re-epitelización completa en 10-14 días, la mayoría de los pacientes son capaces de camuflar el eritema con el maquillaje adecuado. Con los láseres de CO2 con una duración de pulso más corto, al igual que en los láseres de erbio:YAG parecen producir un menor daño térmico residual que se traduce en una disminución en la duración del eritema postoperatorio.
• Prurito
El picor es una secuela postoperatoria común, con frecuencia se desarrolla poco después de la reep-itelización completa, particularmente en la segunda semana del postoperatorio (en la RCAT - resurfacing total). Los pacientes habitualmente se pueden resistir a rascarse durante el día pero durante el sueño es po-sible que lo hagan y se ocasionen lesiones por rascado. En general esta condición dura dos semanas. Factores agravantes incluyen la sequedad en la piel y la utilización de medicaciones tópicas como la tretinoína, hidro-quinona y los alfa-hidroxi ácidos, que pueden originar irritación de la piel y prurito. También puede indicar una infección especialmente una candidiasis, pero esta se acompaña con frecuencia por otros signos, como un retraso en la cicatrización, un gran eritema en parches y exudado. También se debe consderar una dermatitis por contacto, especialmente si se está utilizando cualquier tipo de medicación tópica. Si se excluyen estas dos consideraciones previas, generalmente el prurito responde bien a un antihistamínico como la ebastina oral (sublingual) 10-20 mg/día o la difenhidramina 10-25 mg, o la loratadina 10 mg, o un esteroide tópico como la hidrocortisona (1-2.5%) o el prednicarbato.
• Infección
Las heridas de la restauración cutánea ablativa son similares a otras heridas producidas por quemadu-ras de grosor parcial y son una puerta abierta para el desarrollo de infecciones por bacterias, virus y hongos.
Cuanto mayor es la superficie tratada, más posibilidades tiene de infectarse.
La restauración cutánea ablativa facial produce una herida grande y abierta, una quemadura de se-gundo grado superficial con drenaje abundante y la formación posterior de costras extensas durante la fase de cicatrización temprana. Teniendo en cuenta el medio inmunodeprimido localizado de los tejidos quemados, se produce un medio de cultivo fértil para varios patógenos.
Existen tres tipos de infecciones que pueden ocurrir en el resurfacing que incluyen a las infecciones bacterianas, micóticas y víricas. Las infecciones más comunes y potencialmente más importantes son las causadas por bacterias. La incidencia de infecciones bacterianas sin tratamiento profiláctico antibiótico fue del 7.6%. Este número se redujo al 4.3% en los pacientes que recibieron profilaxis mediante ciprofloxacino en un estudio. La utilización de mupirocina intranasal no ha demostrado reducir el riesgo de infecciones bacteria-nas. Otros informes han indicado una tasa de infección mucho más baja. Las tasas de infección son más altas en los procedimientos de cara completa en comparación a los resurfacing localizados al área perioral o al área periocular (menor porcentaje de superficie tratada).
En un estudio multicéntrico, la incidencia combinada de infecciones bacterianas, víricas y micóticas ha sido de un 4.7%; en un estudio restrospectivo del 4.3%, 12% en el estudio realizado por Burns, del 7.6% en estudios realizados recientemente y del 8.4% en los estudios realizados por Waldorf y cols.
El agente bacteriano más frecuente es el estafolococo aureus coagulasa positivo. Esta infección puede dar lugar a alteraciones cicatriciales de las áreas infectadas. La consecuencia clínica más significativa de esta infección es el síndrome de shock séptico, que puede ocurrir en un subgrupo de pacientes independientemente de la gravedad de la infección. La segunda infección bacteriana más común es la causada por organismos
gram-negativos, los más frecuente son la pseudomonas, de forma similar estas infecciones se asocian con al-teraciones cicatriciales. Otros patógenos incluyen al estafilococo epidermidis, enterobacter cloacae, escheri-chia coli, proteus mirabilis, corynebacterium sp y serratia marcenses, aunque no se sabe si alguna de estas cepas son colonizadoras o contaminantes. En general, los tipos de organismos identificados son similares a los aislados en pacientes con quemaduras. La mayoría de las infecciones se producen durante los días 2-10 después de la intervención. Las infecciones tardías después del resurfacing de cara completa con láser apare-cen a las 3-5 semanas después de la finalizaciómn de los antibióticos orales y pueden estar relacionadas con fuentes exógenas de infección, como emolientes contaminados posiblemente secundarios por los gérmenes de los dedos u otros instrumentos.
Figura 9.53. Infección bacteriana postresurfacing. Esta pa-ciente presentó cuadro con aumento del eritema y supuración 8 días después de la intervención. El diagnóstico clínico fue el de infección. Se realizaron cultivos, comenzón con anti-bioterapia oral, los resultados de los cultivos mostraron un Staphylococcus aureus. La paciente respondió rápidamente a la terapia antibiótica y a los cuidados locales de la herida y la infección se resolvió sin secuelas.
Las infecciones bacterianas pueden originarse por organismos gram positivos y gram negativos. Los signos y síntomas comienzan habitualmente a los 4-5 días del postoperatorio, con menos frecuencia la infección puede empezar dentro de las 24 horas del procedimiento (figu-ra 9.53). Las infecciones pueden estar precedidas por la aparición de dolor, quemazón o escozor en la herida. Adi-cionalmente puede haber malestar, fiebre y linfadenopatía regional. Clínicamente la herida puede mostrar eritema o ser purulentacon costras gruesas de color amarillento. Oca-sionalmente el drenaje purulento es verdoso y maloliente.
El organismo causante más frecuente es el el estafilococo aureus. En las infecciones estreptocócicas el comienzo es mucho más rápido desarrollándose los signos y sín-tomas dentro de las primeras 24-48 horas. La infección por pseudomonas se ve de forma ocasional. Pueden estar presentes otras infecciones causadas por organismos gram negativos. El cuidado húmedo de la herida y la capa de necrosis térmica proporcionan un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano y de cándidas. La ausencia de la barrera protectora epidérmica propicia la infección y per-mite la diseminación de la infección a través de la superfi-cie del área tratada. Los vendajes biooclusivos complican además la situación por el atrapamiento bacteriano y aumentando la incidencia de infección.
Una infección debería sospecharse en las siguientes situaciones:
1. El/la paciente se queja de dolor persistente o comienzo de nuevo dolor.
2. Sensación de quemazón o prurito intenso después del día 2-3 del postoperatorio.
3. El/la paciente tiene un intenso eritema desigual, exudado amarillento o la formación de costras, pápulas, pústulas o erosiones.
4. Observación de una cicatrización inversa, es decir, una herida previamente reepitelizada que comienza con áreas erosionadas. El 80% de las infecciones son sintomáticas dentro de los primeros 7 días y el dolor es el sín-toma más común, reportado por el 50% de los pacientes. Sin embargo, como se ha mencionado previamente, la utilización de antibióticos pueden alterar este marco y los antibióticos utilizados durante 10-14 días pueden eliminar la infección bacteriana postoperatoria. Una sensación de de quemazón y picazón es el segundo sín-toma más común en un tercio de los pacientes.
Cuando se sospecha una infección, se deben tomar muestras y cultivos para bacterias, levaduras y virus herpes ya que los hallazgos físicos de infección pueden ser atípicos, con la ausencia de epitelio y la presencia de una capa necrótica y edema. El diagnóstico correcto requiere una identificación apropiada del agente in-feccioso.
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Todos los paciente deben tomar una medicación antivírica apropiada comenzando antes de la cirugía, en nuestro caso junto a antibiótico, generalmente ciprofloxacino 500 mg/12 horas en asociación con dicloxa-cilina 500 mg/12 horas durante 10 días, o cefixima 400 mg 1 comprimido al día durnate 10 días comenzando la noche antes de la cirugía, en pacientes no alérgicos y por encima de los 18 años, también utilizamos otros antibióticos de amplio espectro como la amoxicilina con ácido clavulánico 1g a hora antes de la cirugía que siguen una pauta durante 6-7 días a una dosis de 500 mg/12 horas 10 días posteriores a la cirugía o en el caso de la amoxicilina con clavulánico 1 g/12 horas vía oral durante 6-7 días postratamiento, también se prefiere la asociación a otro antibiótico ß lactámico como la dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, junto a la desinfección del área tratada con desinfectantes no combustibles, igualmente inciamos terapia antivírica ya que la restauración cutánea ablativa total o parcial puede ser una potente factor en la reactivación de las reactivaciones herpéticas. Favorecemos el valaciclovir 500 mg/12 horas durante 10 días, si el paciente tiene historia de infección de virus herpes en el área que va a ser tratada, la medicación antivírica se comienza a dosis más altas, 500 mg/8 horas durante 14 días, comenzando tres días antes del procedimiento. El Famvir®
(famciclovir), en nuestra experiencia no ha mostrado una superioridad respecto al valaciclovir, salvo la co-modidad de de tomar una solo dosis diaria, en la disminución de la infecciones herpéticas siendo este último mucho más económico. La mayoría de los pacientes tienen virus herpes simple latentes (98%). El virus puede estar presente incluso en pacientes que no han tenido historia previa de infección. Muchos adultos han olvi-dado infecciones por virus herpes en la infancia. Existe también la posibilidad de una nueva inoculación del virus perioperatoriamente. Algunos autores han observado casos de infecciones virales herpéticas en los días 11-12 del postoperatorio, por lo que emplean una pauta de 15 días de duración en el tratamiento antivírico. A esta pauta, asociación antibiótica, antivírica, como ya se ha mencionado, se añade una mediación antifúngica, fluconazol 100 mg/24 horas durante 5 días. Si el paciente es alérgico a cualquiera de las medicaciones mencio-nadas, se prescriben otros fármacos que proporcionen una protección antibacteriana, antifúngica y antivírica similar.
Figura 9.54. Candidiasis. Esta paciente mostró en el día 7 del postoperatorio un dolor con quemazón y tenía una erupción pus-tulosa sobre una piel roja brillante. Nótense las lesiones satélites en la región cervical. Se realizó una preparación de KOH de una de las pústulas que estaba cargada de formas de levaduras que fueron vistas en el microscopio.
En el caso de las restauraciones cutáneas ablativas fraccionales tanto con láseres de CO2 o erbio:YAG, actualmente estamos utilizando la misma profilaxis que se ha mencionado previamente, igualmente utilizamos una ligera sedación oral como el lorazepam 1 mg que carece a esta dosis de depresión respiratoria, junto a anestesia tópica ocluida cuya fórmula es: lidocaína al 1%, prilocaína al 1% y tetraciclina al 4%, puede añadirse en su preparación alcohol bencílico al 6% para aumentar penetración y rapidez de acción. En el caso de que la profundidad de ablación vaya a ser mayor de las 100-150 micras en profundidad, combinamos la anest-esia tópica (BLT - benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento con olcusión plástica. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica) junto a la anestesia troncular de las ramas del tri-gémino (supraorbitario (rama externa del nervio frontal, rama interna del nervio frontal, infraorbitario y nervio mentoniano) bien mediante abrodaje transcutáneo o intraoral (infraorbitario y mentoniano).
En el caso de infección, otras medidas locales incluyen la discontinuación de ungüentos o apósitos oclusivos y aplicar compresas húmedas co suero fisiológico o ácido acético al 0.25% 4-5 veces al día, poste-riormente cualquier detritus en la herida debe ser eliminado con suavidad, debe prevenirse la deshidratación
de la herida aplicando con frecuencia una hidratante hipoalergénica, con pH neutro, débilmente mineralizada, con oligoelementos con propiedades calmantes, como el agua termal (Avene®). Por lo tanto para el tratamien-to de noche y cuando las compresas han limpiado la herida, por lo general en uno o dos días, se pueden utilizar cremas hidratantes hipoalergénicas y no comedogénicas.
Las infecciones por virus herpes simple pueden desarrollarse muy inicialmente, desde el 2º día del postoperatorio o ser tardías, a las dos semanas de la cirugía. Usualmente representan una reactivación del virus durmiente en el núcleo de las células nerviosas del paciente (ganglios posteriores). Por otra parte, son posibles las inoculaciones primarias, siendo el origen el personal sanitario, familiares o visitas. Los signos y síntomas incluyen un aumento de dolor seguido dentro de las 24 horas por la aparción de lesiones en la piel.
Suelen estar presentes el malestar, fiebre y linfadenopatía. Ya que la epidermis cicatricial es inmadura y no se ha desarrollado todavía el estrato corneal protector, no puede identificarse la lesión primaria característica del herpes que es la vesiculación intacta. En su lugar se ven grupos de erosiones epiteliales en la piel sobre un fondo eritematoso.
Figura 9.55. Infección por virus herpes simple. La paciente tomó famciclovir durante 9 días. En el día 11 las lesiones de la piel hicieron erupción y la fotografía se tomó en el día 13. Estaba afectada la totalidad de la piel tratada mediante láser excepto los párpados, con erosiones agrupadas teniendo un eritema rosáceo de fondo.
Si se diagnostica una infección herpética, se deben iniciar altas dosis de terapia antivírica. Existen au-tores que favorecen la utilización de las nuevas medicaciones antiherpes como el famciclovir o el valaciclovir, pero hasta ahora no existen estudios definitivos que demuestren una superioridad en eficacia del famciclovir o del valaciclovir sobre el aciclovir. El diagnóstico puede ser confirmado mediante el raspado de la base de estas lesiones y realizando una tinción de Tzanck. Adicionalmente, hay disponibles kits diagnóstico para su utilización en consulta. Si se desarrolla una infección por viris herpes, los tratamientos orales recomendados actualmente incluyen el famciclovir 500 mg dos veces al día o el valaciclovir 1.000 mg tres veces al día.
En la mayoría de los pacientes, con el tratamient antivírico, la cicatrización es habitualmente rápida sin el desarrollo de cicatriz residual. El tratamiento profiláctico se indica por la mayoría de los médicos. En el pasado se prescribía un tratamiento durante 10 días comenzando en la mañana de la cirugía, pero reciente-mente se han visto dos pacientes que desarrollan infecciones virales tipo herpes después de los 10 días de la cirugía, uno de ellos desarrolló lesiones clínicas en el día 12 y otro en el día 11 posterior a la cirugía. Por lo que uno de los autores ha adoptado un régimen de tratamiento profláctico utilizando famciclovir 125 mg b.i.d.
comenzando en la mañana de la cirugía y continuando durante 15 días. El otro autor comienza la profilaxis antivírica 48 horas antes de la cirugía para optimizar la oportunidad de mantener el virus inactivado, continúa posteriormente la medicació antivírica durante 8-10 días después del procedimiento.
Las infecciones fúngicas con cándidas pueden estar asociadas al tratamiento sistémico antibiótico, un-güentos antibióticos tópicos o la utilización de curas (apósitos) oclusivas. Los signos y síntomas son el
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rrollo de pequeñas pústulas en la piel eritematosa con pústulas periféricas o satélites en la piel eritematosa fu-era de los límites de la herida. Usualmente los pacientes tienen la sensación de quemazón, escozor o prurito. El diagnóstico se confirma mediante el raspado de la pústula y su examinación microscópica con la preparación KOH. Las formas en levadura se identifican co facilidad. Por otra parte, la infección se trata discontinuando los apósitos y/o ungüentos oclusivos, utilizando ácido acético al 0.25% o gasas empapadas con suero fisi-ológico 4-5 veces al día y la aplicación de crema de hidrocortisona-iodoquinol 2-3 veces al día. Algún autor reserva el tratamiento sistémico de fluconazol 200 mg/día durante 3-7 días para pacientes con infecciones confirmadas en el tracto vaginal o en la cavidad oral, mientras que otros autores comienza el tratamiento de todos los pacientes con fluconazol oral 100 mg/día durante 5 días y localmente ácido acético al 0.25% en gasas empapadas 4-5 veces al día para las infecciones fúngicas, siempre que no existan contraindicaciones para el fluconazol oral.
Figura 9.56. Infección por pseudomona que se desarrolló en el día 8 del postoperatorio después de un sólo pase con un láser de CO2, producié-ndose erosiones que no cicatrizaban en la parte inferior de la mejilla. Aunque este área cicatrizó muy bien, a los 4 meses se desarrolló una cica-triz hipertrófica que se corresponde con el sitio de la infección previa. Con el tratamiento in-tensivo mediante 5-fluorouracilo (45 mg/ml) y triamcinolona (1 mg/ml) intralesionales seguido por láser de colorante pulsado (6 J/cm2) se logró la resolución de la cicatriz aproximadamente al año de la intervención.
Entre las infecciones fúngicas en pacientes postresurfacing, las especies de candidas son las que están involucradas con más frecuencia. Los hallazgos clínicos típicos de las candidiasis como el eritema intenso, la formación de pústulas y nódulos satélites, aunque son útiles en en diagnóstico precoz, no se ven con fre-cuencia. En su lugar, los síntomas suelen ser similares a los de las infecciones bacterianas de dolor intenso y sensación de ardor y prurito. La incidencia de la candidiasis cutánea es aproximadamente del 3.1% en base a varios informes publicados. Las infecciones micóticas, especialmente la cándida, son menos propensas a producir cultivos positivos que las bacterias. Las infecciones cutáneas por cándidas evitan la reepitelización de la herida y prolongan el tiempo en la cicatrización de la herida. El tratamiento profiláctico con fluconazol dis-minuye o pueden eliminar completamente el riesgo de infecciones candidiásicas potresurfacing. Nosotros
Entre las infecciones fúngicas en pacientes postresurfacing, las especies de candidas son las que están involucradas con más frecuencia. Los hallazgos clínicos típicos de las candidiasis como el eritema intenso, la formación de pústulas y nódulos satélites, aunque son útiles en en diagnóstico precoz, no se ven con fre-cuencia. En su lugar, los síntomas suelen ser similares a los de las infecciones bacterianas de dolor intenso y sensación de ardor y prurito. La incidencia de la candidiasis cutánea es aproximadamente del 3.1% en base a varios informes publicados. Las infecciones micóticas, especialmente la cándida, son menos propensas a producir cultivos positivos que las bacterias. Las infecciones cutáneas por cándidas evitan la reepitelización de la herida y prolongan el tiempo en la cicatrización de la herida. El tratamiento profiláctico con fluconazol dis-minuye o pueden eliminar completamente el riesgo de infecciones candidiásicas potresurfacing. Nosotros