CAPÍTULO NOVENO
Restauración Cutánea Ablativa
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
Las palabras resurfacing y rejuvenecimiento, una de terminología anglosajona y otra española, quieren decir lo mismo, nosotros hemos querido reservar la palabra resurfacing para denominar el rejuvenecimiento facial, mejor denominado restauración cutánea ablativa, mediante láseres quirúrgicos, ablativos como el CO2 (10.600 nm, infrarrojo lejano) y erbio:YAG (2.940 nm, infrarrojo medio) es decir, la utilización del láseres quirúrgicos para la obtención de la restauración cutánea ablativa facial, que es una técnica más quirúrgica y por tanto más agresiva en la que se elimina mediante vaporización la epidermis y en ocasiones, dependiendo de la profundidad del método parte del la dermis papilar con una creación de una herida, bien de un porcentaje (métodos fraccionales) o de la superficie total del área tratada, y necesita por tanto un pre y postoperatorio junto a la utilización de anestesia (en nuestro caso local o troncular), los resultados son mejores y más dura- deros (5-10 años), además se utiliza para hacer disminuir las arrugas más profundas, disimular/reducción de cicatrices como las de acné o traumáticas y otras imperfecciones de la piel, en esta sección se intentará ofrecer toda la información que hemos podido acumular a lo largo de casi dos décadas realizando este tipo de proce- dimientos.
Por otro lado, hemos reservado el término de rejuvenecimiento facial láser, en castellano, mejor deno- mida restauración cutánea no ablativa, para referirnos al rejuvenecimiento (restauración cutánea no ablativa, capítulo 7) que se consigue con otros láseres no puramente quirúrgicos, es decir, sin producir herida visible y que se realizan sin anestesia general, troncular con o sin sedación oral o intravenosa, no necesitando por tanto baja laboral, pre ni postoperatorio, siendo la recuperación prácticamente inmediata o en 1-2 días, pero la obtención de resultados es más lenta y progresiva y se necesitan generalmente varias sesiones para conseguir los efectos deseados. Su utilización está más indicada en las arrugas tipo I y II, es decir, menos profundas, obteniéndose una mayor calidad de piel con un alto contenido en colágeno que producen las mismas células después de haber sido estimuladas por este haz específico de luz láser o por la creación de una herida no visible subdérmica y posterior cicatrización con remodelación de la herida. Estos métodos, además de no necesitar periodos de recuperación largos, tienen una tasa mucho menor de efectos secundarios. Los efectos de estos nuevos desarrollos que conllevan el desarrollo de una tecnología láser importante han tomado la vanguardia en la restauración cutánea. Sin embargo, en nuestra opinión, a pesar de todos estos avances, muchos de los méto- dos no ablativos han producido un resultado un tanto mediocre que no satisface las expectativas del paciente y que en bastantes ocasiones no se corresponde con los análisis histológicos y/o ultraestructurales. Mientras que los médicos y los pacientes continúan con la esperanza de los métodos relativamente fáciles, indoloros, eficaces, sin periodos de recuperación y ausencia de efectos secundarios, la mayoría de los dispositivos dis- ponibles actualmente no son comparables con los obtenidos con los láseres quirúrgicos, dióxido de carbono y erbio:YAG. Como se ha mencionado en el capítulo 7, no tenemos resultados concluyentes a largo plazo mediante la utilización de estos láseres a dosis subablativas (fluencias entregadas por debajo del umbral de ablación de los mismos, 5 J/cm2 en CO2 y 0.25 J/cm2 en los láseres de erbio con la utilización de pulsos largos que se están desarrollando en esta última longitud de onda, 2940 nm). No sería ninguna sorpresa ver un cierto grado de resurgimiento en la restauración cutánea ablativa (resurfacing), ya que sigue siendo el método más eficaz para revertir los signos de fotodaño y del envejecimiento. Al menos esto ya ha sido observado con los métodos en los que se utilizan escáneres fraccionales mediante estas longitudes de onda.
El negocio de la venta de la juventud no muestra signos de desaceleración, esto simplemente es un hecho debido a la demanda creciente de este tipo de tratamientos fomentados por la publicidad del embelleci- miento, mejorar el atractivo físico y revertir los signos de la edad y del fotoenvejecimiento. A finales de 1990, la restauración cutánea ablativa cayó en desgracia en muchos círculos, debido a los tiempos de cicatrización más largos, enrojecimiento persistente y la posibilidad de secuelas adversas.
La restauración cutánea ablativa con láser puede ser intimidante para algunos médicos debido a que en manos menos experimentadas las complicaciones pueden ser una gran insatisfacción y los resultados ob- tenidos en los pacientes pobres. En esta sección se van a describir los métodos para la utilización eficaz de las emisiones de los láseres de CO2 y erbio:YAG para el rejuvenecimiento facial después de dos décdas de experiencia.
El primer informe publicado de la utilización del láser de CO2 para la ablación de la queilitis actínica fue en 1968. Incialmente se consideró una técnica demasaido peligrosa para su uso en grandes superficies ya que podría provocar alteraciones cicatriciales, recordemos que su utlización era mediante modo contínuo. No fue hasta finales de 1980 cuando se publicaron estudios clínicos sobre el beneficio en el tratamiento de las arrugas utilizando un láser de CO2. Para muchos cirujanos experimentados en láser, la utilización del láser de CO2 y de erbio:YAG posteriormente y en otros estudios, la combinación de ambos, sigue siendo el tratamiento de elección para las arrugas faciales, cicatrices de acné y la mejora del fotodaño.
Se debe recordar que la dermoabrasión tradicional, es posiblemente, el mejor tratamiento para las cicatrices de acné, aunque debido a la dependencia técnica, hepatitis C y el SIDA, el uso de esta técnica prác- ticamente ha desaparecido en los países occidentales.
El fotoenvejecimiento es el resultado de la exposición de toda una vida a la radiación ultaravioleta (UV) ambiental. Está representada por los cambios en la piel que incluyen líneas finas o arrugas profundas, mayor laxitud de la piel, aspereza, cambios en la textura, sequedad, telangiectasias y alteraciones de la pig- mentación.
El láser de CO2 emite una luz de 10.600 nm, el láser de erbio:YAG emite a una longitud de onda de 2.940 nm Para estos láseres el cromóforo es el agua (no específico, tanto intra como extracelular), por lo que tienen una profundidad de penetración corta (ablación de 20 micras con un daño térmico residual de 2-4 veces, entregado con una anchura de pulso de 800 microsegundos, el láser de erbio es capaz de hacer ablación 1/20 que un láser de CO2, sin embargo, los pulsos deben entregarse en microsegundos para remover 1 μ por pulso, dejando un daño térmico residual minúsculo de 2-4 μ). El colágeno de la dermis se contrae entre los 60-70º C de tres maneras: resurfacing, que es la ablación de la superficie cutánea debido a la vaporización; retracción, debida a la coagulación de las proteínas, se produce una retracción de las fibras de colágeno (tensado inme- diato a causa de la contracción y desnaturalización del colágeno tipo I. El colágeno fibrilar tipo I experimenta una transición en su estructura triple hélice, de forma que se acorta un 30%) y estimulación de la neofor- mación de las fibras de colágeno por el daño térmico residual, desencadenación de la respuesta inflamatoria y remodelación de la herida (proceso de cicatrización normal de las heridas, en este caso herida controlada) que está entre las 70 y 100 micras que provoca una reacción fibroblástica para reparar el daño, traduciéndose en un incremento de los mismos y como consecuencia una mayor producción de las fibras colágenas y sus- tancia intersticial. Las indicaciones son: arrugas, principalmente arrugas estáticas como las periorales, perio- culares, glabelares y surcos (nasogenianos, labiales), procesos cicatriciales fundamentalmente atróficas (acné, postraumáticas) y lesiones epidérmicas benignas y malignas (no melanoma).
Selección del Paciente
Los láseres de CO2 y de erbio:YAG se utilizan para mejorar el fotoenvejecimiento leve, moderado y severo y las cicatrices atróficas. Pueden reducir la pigmentación facial desigual, irregularidades en la textura y
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desde las arrugas finas a las profundas. Por lo general, se trata a los pacientes que empiezan a mostrar signos de fotoenvejecimiento moderado que buscan asesoramiento respecto a su tratamiento. Podría considerarse que la restauración cutánea ablativa es demasiado agresiva para pacientes comprendidos entre los 20 y 30 años que sólo muestran signos de daño solar inicial. La mejoría más importante se observa en los pacientes con daño so- lar severo, cuando pueden ser evidentes 5-10 años de rejuvenecimiento después de la cicatrización completa.
Sin embargo, cuanto más agresivo sea el tratamiento, mayor será el tiempo de recuperación e igualmente, mayores serán los riesgos de efectos adversos. Siempre es la misma regla, tanto en la restauración fraccional como en la total, a mayor porcentaje de superficie tratada y mayor profundidad de ablación, mayores son lo riesgos y el tiempo de inactividad.
Tanto el médico como el paciente deben tener unas expectativas realistas antes de proceder con el tratamiento. Además, es importante comprender las ventajas y las desventajas de tratar un paciente inical o tardíamente (Tabla 9-1). Existen criterios importantes en función del tipo de piel de un paciente que pueden influir en el tratamiento. Considerando que la hiperpigmentación postinflamatoria es una secuela negativa que ocurre en el 20-30% de los pacientes con fototipos de piel II (según la clasificación de Fitzpatrick) y en el 90-100% en los pacientes con fototipos de piel IV o mayores. Los pacientes con fototipos de piel IV-VI pueden tratarse pero teniendo en cuenta de que estos pacientes tienen un riesgo de hiperpigmentación de prác- ticamente el 100% que suele aparecer al mes del tratamiento y puede tardar meses en resolverse incluso con el tratamiento adecuado. En el caso de los láseres de erbio:YAG que se dice están indicados para todos los fototipos de piel, pero hemos observado una tasa de hiperpigmentación de alrededor del 25% en los fototipos de piel I-III y de más del 40-50% en los fototipos de piel más oscuros, IV-VI.
La mayoría de los médicos consideran que el paciente ideal para la restauración cutánea ablativa son los fototipos de Fitzpatrick I-III con daño solar moderado o severo y arrugas medias o profundas, y cicatrices de acné atróficas con bordes inclinados. Se obtienen también muy buenos resultados con los láseres de CO2
y erbio:YAG en los tipos de piel más oscuras. Los pacientes no deben tener una historia de alteraciones de la cicatrización (hipertróficas, queloideas, retraso en la cicatrización, enfermedades del colágeno) o infecciones.
Lo más importante, es que se deben tener unas expectativas reales sobre el tratamiento, deben excluirse a los pacientes que pretenden un resultado respecto a su mejoría del 100%, además los pacientes tienen que ser capaces de seguir un tratamiento postoperatorio riguroso y exhaustivo.
Tabla 9.1 Clasificación de los nueve puntos utilizada para valorar el grado de daño solar y elastosis. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NS, Yope WD 1996. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin, Archives of Dermatology 132:395-402.
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Tabla 9.3. Comparación de las ventajas y de las desventajas en la restauración cutánea ablativa en pacientes con arrugas y fotodaño leve frente al severo
Goldman MP, Fitzpatrick RE 1999, Cutaneous laser suergy, 2nd edn. Mosby, St Louis, MO
Figura 9.1-9.5 Paciente con signos severos de envejecimiento y fotodaño, grado III clasificación de Fitzpatrick, IV clasificación de Glogau. Resurfacing perioral tres pases, dos mediante escáner CPG con ablación en cada pase de 110 micras y un tercer pase con pieza de mano colimada de 2 mm, hasta 320 µ. Se muestran los pasos hasta Figura 9.4.
409 Figura 9.2. Marcaje preoperatorio del área a tratar y de las arrugas más profundas para su posterior
tratamiento
Figura 9.2. Ablación mediante dos pases con láser CO2 y escáner CPG de 110 µ. Tercer pase en arrugas previamente maracadas con pieza de mano de 2 mm. Resultados a los 6 meses en Figura 9.5.
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Expectativas del tratamiento
Habitualmente puede conseguirse una mejoría del fotodaño y del envejecimiento de un 50%, pero el nivel de mejoría puede variar de un 20-90%. En otras palabras, los signos del fotoenvejecimiento se hacen más moderados, se moderan las lesiones más leves y el daño leve puede desaparecer completamente. Lo más importante, la piel parece más joven y robusta con un mayor grosor, menos alterada y atrófica, con una me- jora en la laxitud en la piel, se puede conseguir una retracción del 12-25%. Además, con la remodelación del colágeno, la piel continuará mejorando hasta al menos durante los 6 meses después del tratamiento.
Al igual que en otros estudios, los resultados a largo plazo son excelentes. En algunos pacientes se ha mostrado que a los 4-5 años del tratamiento, los resultados permanecían hasta un 75-80% de los observados a los 3 meses. Como cabe esperar, las líneas que tienden a aparecer primero son las arrugas dinámicas, como en las regiones frontal, glabelar, entrecejo, perioral y periorbital. La satisfacción del paciente es del 55% en las áeras periorales y del 80% en las periorbitales. El noventa por ciento de los pacientes tratados están satisfechos con los resultados obtenidos y más del 75% se lo recomendarían a otros, debido a que al menos en nuestra experiencia, existe un porcentaje de pacientes que prefiere no decir nada respecto al tratamiento que se han realizado a pesar de la mejora obtenida visible por sus relaciones tanto personales como profesionales.
La popularidad de la restauración cutánea ablativa ha disminuido en los últimos años debido al temor de los efectos adversos, el tiempo inherente de inactividad y la creciente popularidad de los rejuvenecimien- tos no ablativos, que no lograr resultados similares. Algunos médicos se han sentido fustrados debido a la dependencia de la técnica, el alto nivel de seguimiento de los pacientes, el temor a la posibilidad de efectos secundarios con los problemas médico legales asociados y al complejo entendimiento de la física e interac- ción tisular de estas longitudes de onda. Sin embargo, no hay sustituto para los notables resultados que puede producir el láser de CO2 en el fotoenvejecimiento, salvo los láseres de erbio:YAG de última generación con la adición de subpulsos subablativos para conseguir un daño térmico residual controlado similar a los láseres de CO2. Mientras se ofrezca una cuidadosa educación y una atención adecuada al paciente durante el postoperato- rio, se sentirá satisfecho y estará convencido que el esfuerzo realizado en el rejuvenecimiento facial obtenido ha merecido la pena.
Los efectos secundarios esperados que ocurren en el postoperatorio inmediato incluyen prurito, edema, eritema y exudado de la herida. Las complicaciones que ocurren en el postoperatorio se producen más habitu- almente por una técnica inapropiada, instrumentación y/o elección del paciente, tratamiento postoperatorio inadecuado o un suceso secundario que extiende la profundidad de la herida bien intencionada previamente como las infecciones, dermatitis y traumatismos. No es infrecuente que las secuelas sean el eritema prolon- gado, hiperpigmentación, hipopigmentación, acné, milia y dermatitis de contacrto. Las secuelas problemáticas incluyen las infecciones, ectropion, abrasiones corneales, cicatrices hipertróficas y la aparición retardada de hipopigmentación permanente. Estas secuelas adversas y otras, se analizarán con detalle en las secciones si- guientes.
Estrategia del tratamiento
Para maximizar los beneficios del rejuvenecimiento con un láser de CO2 se debe analizar y evaluar cuidadosamente lo que se va a tratar. El resurfacing con láser de CO2 no debe ser idéntico, ni un procedimiento puramente mecánico en todos los pacientes, sino que debe estar específicamente adaptado a las necesidades del paciente de acuerdo a la cantidad y nivel del fotoenvejecimiento, cicatrices o arrugas presentes. El resur- facing dirigido es un concepto importante. Por ejemplo, un candidato con un fotodaño leve puede requerir solo una pasada con el láser de CO2. Sin embargo, en una persona con arrugas muy profundas, después de una primera pasada se puede continuar con una segunda y la tercera en las áreas de daño solar severo. Por lo tanto, es importante examinar cuidadosamente la piel del paciente y tener en cuenta las áreas de fotoenvejecimiento severo. Se explicarán estos métodos detalladamente en las siguientes secciones.
Formulario de Consulta Resurfacing (Total - Fraccional)
Nombre: ________________________________________ Edad: _________ Fecha: ________________
Historia
Alergias: ______________________________________
Hª infección herpes Hª infección hongos Hª ingesta de isotretinoína Hª tabaquismo
Hª alcoholismo
Hª blefaroplastia previa Hª lifting previo
Hª lifting cejas
Hª dermabrasión previa Hª peeling TCA
Hª peeling fenol
Hª cicatrices hipertróficas/queloideas Hª radioterapia
Hª melasma
Hª pigmentación postinflamatoria Hª psoriasis
Hª eczema
Escala Fotoenvecimiento
I 1 2 3 Perioral________________
II 4 5 6 Periorbital______________
III 7 8 9 Mejillas________________
Frente_________________
Cuello_________________
Medicaciones orales:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Medicaciones tópicas actuales:
AHA ___________________________________
Tretinoína _______________________________
FPS ____________________________________
Despigmentantes _________________________
Vitamina C ______________________________
Hª infección piel Hª vitíligo
Hª enfermedades colágeno
Hª alteraciones cicatriciales/etiología__________
________________________________________
Fototipo - Clasificación de Fitzpatrick:
I II III IV V VI
Queratosis actínica Queratosis seborreica Léntigos
Melasma
Cicatrices: Ninguna Quirúrgicas Peeling/Dermoabrasión Otras Diagnóstico: ____________________________________________________________________________
Recomendaciones: láser CO2UP/erbio:YAG (total/fraccional) + ___________________________________
Localización: ___________________________________________________________________________
Anestesia: Local (tópica/troncular) Sedación (oral/IV) General Procedimiento/Alternativas/Discusión Riesgos SI NO
En la consulta preoperatoria necesitará: ______________________________________________________
Preparación preoperatoria de la piel: Clorhexidina Bactroban nasal Medicaciones tópicas preoperatorias: Medicaciones orales preoperatorias:
Tretinoína _________________ % _________ Antibióticos: __________________________________
o Retinoides _______________ % _________ _____________________________________________
Despigmentantes _______________________ Antivíricos: ___________________________________
FPS __________________________________ _____________________________________________
Vitamina C ____________________________ Antifúngicos: _________________________________
Microdermabrasión _____________________ _____________________________________________
Otros: ________________________________ Analgésicos: __________________________________
Observaciones/Notas:
413 Figuras 9.6-9.7. Mejora signos de fotoenvejecimiento en hemicara inferior y exéresis de epitelioma baso- celular sin signos de recidiva (seguimiento de 9 años). Resultados a los 9 meses del tratamiento.
En la página anterior se describe el formulario de consulta de la restauración cutánea ablativa mediante láseres quirúrgicos, tanto total como fraccional, para que se realicen las preguntas pertinentes y recoger en la historia clínica los datos necesarios con el fin de determinar si el paciente es un candidato adecuado y cómo se debe adaptar el procdedimiento a las necesidades particulares e individuales dependiendo del grado de fotoen- vejecimiento que tenga cada uno de los pacientes y de otras patologías asociadas como queratosis seborreicas, actínicas, cánceres de piel no melanomas.
La escala de fotoenvejecimiento (Tablas 9.1 y 9.3) es un sistema de clasificación clínica de nueve puntos que se utiliza para evaluar el grado de las arrugas y fotoenvejecimiento. Los pacientes se clasifican en uno de los tres grupos correspondientes a las arrugas leves, moderadas y profundas que representan la profun- didad y el número de arrugas, junto al grado de elastosis y discromías. Para evaluar la capacidad de respuesta de las cicatrices a los láseres de CO2 o erbio:YAG, es posible estimar el nivel estirando suavemente el área
Figuras 9.8-9.10. Blefaroplastias inferior, abordaje transconjuntival mediante láser de CO2 con exéresis y ablación de los tres grupos grasos. Resultados al mes del tratamiento.
415 Figuras 9.11-9.13. Resurfacing erbio:YAG fraccional a 350
µ y 22% de superficie tratada, seguido de un pase con láser de CO2, densidad 5, 90 mJ y exéresis con pieza colimada de 2 mm de tumoraciones cutáneas (fibroma y papiloma).
Resultados a los 6 meses del tratamiento.
de la piel con las cicatrices. Las cicatrices atróficas se aplanan al estirar la piel, sin embargo, las cicarices de acné profundas no se estiran ni aplanan y este es un predictor de que es probable que no respondan al tratamiento láser. Para ello, una buena estrategia es realizar punch biopsias de 3 mm de diámetro y sutura con Ethilon 4-5/0 inmediatamente después de haber realizado el resurfacing. Las tumoraciones cutáneas anexas pueden ser eliminadas mediante ablación en el mismo procedimiento como se muestra en las figuras correspondientes a esta sección.
Técnica de tratamiento
• Equipo
♦ En nuestra opinión el mejor láser de CO2 y el que utilizamos es el UltraPulsado que lleva incorporado un escáner CPG (computer pattern generator) y una pieza de mano colimjada de 2 mm de diámetro. Res- pecto a los láseres de erbio:YAG tanto para resurfac- ing total como fraccional utilizamos el Sciton® (100 w) que también lleva incorporado un escáenr colima- do con emulación en software de un láser de CO2, con tres niveles de daño térmico residual que varían de 50 a 150 µ y piezas de mano de 2 y 4 mm de diñámetro, y últimamente hemos incorporado un equipo de Fo- tona®, con escáneres no colimados tanto para resurfa- cing total como fraccional también capaz de entregar pulsos superlargos subablativos.
♦ Guantes estériles
♦ Evacuador de humos con tubo estéril
♦ Forceps o pinzas hemostáticas con gasas y algodón empapados en solución salina estéril
♦ Compresas estériles humedecidas
♦ Escudos corneales esrtérilizados, gotas oftalmológi- cas anestésicas, lubricante oftalmológico
♦ Compresas estériles humedecidas
♦ Depresores linguales húmedos
♦ Protector bucal metálico no refringente.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
• Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria es un componen- te fundamental del proceso de tratamiento. General- mente se lleva a cabo aproximadamente dos semanas antes del procedimiento y se compone de una historia
Escudos corneales - Protección ocular. En las siguientes figuras se muestra de forma gráfica la técnica de colocación de los escudos corneales cuan- do van a tratarse áreas periorbitales o los párpados mediante láser con cualquier tipo de longitud de onda, láseres quirúr- gicos (CO2, erbio:yag), como no quirúrgicos (térmicos - alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm, diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corne- ales, nosotros utilizamos generalmente Delasco® y Byron®, el material que se emplea está representado en la segunda figura: anestesia tópica oftalmológica, lubricante oftalmológico para lubricar el escudo corneal y que sea más fácil su deslizamiento por debajo de la mucosa palpebral y encima de la superficie cor- neal, guantes estériles, gasas estériles, escudos corneales esterilzados en autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaños de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen tres tipos de tamaños: el pequeño, de utilización infantil, el medio, que es el más frecuentemente utilizado, y el de globo ocular completo, para personas con un glóbulo ocular mayor.
En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestésico oftalmológico (Colicursí anestésico doble, Laboratorios Alcon®), posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo índice de la otra mano, se retrae el párpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada óculos epitelizante, laboratorios Novartis® y se comienza la introducción del escudo de forma oblícua o casi vertical, es más fácil su colo- cación, posteriormente, con un ligero giro y poniéndolo horizontalmente, se retrae suavemente el párpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la última fotografía.
417 Figuras 9.14-9.15. Resurfacing facial en paciente con fo-
toenvejecimiento severo, dos pases mediante CPG.
clínica completa y una exploración física más foca- lizada del área a tratar, habitualmente la región fa- cial. Se toman fotografías frontales, oblícuas y de lado a ser posible siempre con la misma cámara, iluminación y distancia. Se prescribe la medicación profiláctica que incluye un antibiótico apropiado o la combinación de ciprofloxacino 500 mg/12 horas y dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, un an- tifúngico, fluconazol 100 mg/24 horas durante 5 días, y un antivírico, valaciclovir 500 mg/12 horas durante 10 días. Toda esta medicación debe comenzarse la misma mañana o mejor la noche antes del tratamien- to. Si el paciente tiene historia de infección de virus herpes en el área que va a ser tratada, la medicación antivírica se comienza a dosis más altas, 500 mg/8 horas durante 14 días, comenzando tres días antes del procedimiento. Si el paciente es alérgico a cualqui- era de las medicaciones mencionadas, se prescriben otros fármacos que proporcionen una protección an- tibacteriana, antifúngica y antivírica similar.
• Anestesia
Se puede utilizar anestesia local, sedación in- travenosa o anestesia general. En nuestro caso, uti- lizamos la asociaciñon de pomada anestésica BLT (benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento con olcusión plásti- ca. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy exten- sas debido al riesgo potencial de absorción sistémi- ca. Debido a que los anestésicos tópicos cambian la hidratación de la piel, asegurarse de eliminarla cor- rectamente antes del tratamiento láser mediante agua y jabón antiséptico y desengrasar la piel con una so- lución de acetona. Esta anestesia tópica la combina- mos mediante el bloqueo troncular de lidocaína (con/
sin aderenalina en carpulens de 1 cc) de las ramas del nervio trigémino: supraorbitario (rama externa del nervio frontal, rama interna del nervio frontal, infraorbitario y nervio mentoniano) bien mediante abrodaje transcutáneo o intraoral (infraorbitario y mentoniano). Esta técnica se describe en el capítulo número 10 (a partir de la página 322) del libro láser I - Guía médica básica de la ciencia del láser.
• Tratamiento quirúrgico: preparación
La restauración cutánea ablativa mediante láseres quirúrgicos (CO2 o erbio:YAG) tiene una duración aproximada de 1-2 horas. La preparación
Figuras 9.14-9.18. Paciente joven con cicatrices de acné atróficas. Realización de un pase con CPG (3-9-5) 125 mj (9.4 J/cm2, ablación 112 µ) y segunda pase en áreas más críticas con 90 mJ (66 µ de ablación).
419 Figuras 9.19-9.21. Fotoenvejecimiento de grado severo.
Resurfacinf en región oeriocular mediante 1 solo pase en párpados inferiores y dos pases en región inferior. CPG: 3-9- 6 y 3-9-5, densidad de energía: 125 mJ y 100 mJ.
comienza con la colocación de paños quirúrgicos de tela húmedos para rodear el área a ser tratada. Se colocan según se ha descrito en la página 416, los escudos corneales metálicos no refringentes en su superficie exterior.
Todo el personal en la sala de tratamiento o quirófano debe llevar gafas de protección ocular. Independiente- mente de la marca comercial del láser, el método de tratamiento es el mismo: utilizar pulsos por encima del umbral de la vaporización (5 J/cm2 en la longitud de onda de 10.600 nm) con un solapamiento mínimo pero con atención a no dejar espacios no tratados entre los mismos. Cuando se trata el área perioral, se debe extend- er el tratamiento con el borde del bermellón con cuidado de no sobrepasarlo, ya que si se sobretrata, la línea del bermellón puede quedar roma, con alteraciones cicatriciales o adelgazada y el paciente puede expresar su insatisfacción por la apariencia de un labio adelgazado o con la disminución del borde. Como un elemento positivo, el endurecimiento que se desarrolla en el tejido cutáneo del labio superior tiende a evertirlo, lo que
proporciona una apariencia agradable.
Antes del tratamiento se debe valorar el número de pases que van a ser necesarios con el láser y en que áreas. Las aéras más frecuente en la que se realiza un segundo o tercer pase es en las regiones: glabelar, frontal, periorbital, nasolabial y perioral. Si se riene la intención de realizar más de un pase, se debe eliminar antes el detritus tisular para aumentar la interacción láser-tejido. Los pases adicionales con el láser deben estar orientados en ángulo recto respecto al primer pase, de esta forma se disminuye el aspecto rayado en la piel después de la intervención. El segundo pase puede realizarse en la cara completa o localizado en áreas específi- cas. Con el segundo pase se visualiza de forma ob- via la retracción del tejido y la ablación parece me- nos importante, aunque se consigue una ablación adicional de 30-50 µ de dermis. Debe recordarse que a mayor número de pases se produce un resur- facing más profundo y una mejoría posterior más evidente, pero esas ventajas se contrarrestan con un periodo mayor de cicatrización y de eritema persis- tente postoperatorio.
• Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cicatrices de acné (leve)
El tratamiento menos agresivo se utiliza con signos de fotodaño y ciatrices leves. Habitu- almente suele ser suficiente un solo pase con una fluencia reducida o no. Nosotros utlizamos el láser de CO2 de Coherent® (Encore OR, de brazo largo) o el modelo Surgitouch (ahora ambos de Lumenis®) usando con el primer pase el escáner CPG (modo CoolScan, pulsos randomizados) con una energía de 100-125 mili-Julios ( = 7.5 - 9.4 J/cm2, respec- tivamente, ver figuras 9.33-9.35). Con 100 mJ (7.5 J/cm2) se vaporizan 79 micras y con 125 mJ (9.4 J/cm2) se vaporiza 112 micras en una sola pasada, debiendo tenerse en cuenta el daño térmico residual (20-40 µ), los parámetros que utilizamos general- mente con el escáner CPG: 3-9-5, es decir, de una
Figuras 9.21-9.22. Paciente joven, fotoenvejecimiento moderado en la que se ha efectuado rejuvenecimiento objetivo (resurfacing más conservador), con densi- dades de energía 100 y 90 mJ en áreas más críticas.
figura geométrica cuadrada, con un tamaño de 9 mm y una densidad de 5 = 110% de la superficie). Este primer pase vaporiza el espesor total de la epidermis (por término medio de 100 micras, dependiendo de la región anatómica). Lo que queda tiene una apariencia blanco grisácea con restos de tejido desecado que se puede limpiar con una gasa humedecida en suero fisiológica sujeta con pinza hemostática. Sin embargo, si el paciente sólo tiene fotodaño leve, es beneficioso dejar este tejido desecado (detritus epidérmico) sobre la piel, sirve como un apósito biológico que proporciona hidratación a la piel, disminución del dolor, de la inflamación y de las alteraciones pigmentarias postoperatorias, ayudando en otros aspectos a la cicatrización de la herida.
• Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cica- trices de acné (moderado)
Los pacientes con fotoenvejecimiento y cicatices de acné de grado moderado suelen requerir más de un pase debido a que buscan un grado mayor de mejoría. el prim- er pase se realiza con los parámetros que se han descrito previamente con el escáner CPG, spot 1.3 mm, 100-125 mJ, 150-300 Hz, figura: 3 (cuadrado), preferimos el modo CoolScan y utilizar 150 Hz (menor acumulación calórica y por tanto menor tiempo de eritema postoperatorio). Se re- tira con una gasa húmeda el detritus celular desecado y se expone la dermis subyacente. Se realiza un segundo pase con los mismos parámetros que el primero o se puede dis- minuir la densidad para reducir el efecto térmico, al igual que disminuir el número de hercios (150 Hz, como ya se ha comentado y modo CoolScan, escáner randomiza- do no secuencial). Con el segundo pase puede observarse de forma obvia el tensado tisular de la dermis. Si se desea menos tensado, se puede disminuir la densidad de energía a 90 mJ (6.8 J/cm2, 66 µ). Un procedimiento alternativo y más conservador sería hacer el rejuvenecimiento objetivo.
En otras palabras, un único pase para toda la cara, limpiar los restos epidérmicos, a continuación, un segundo pase sólo en las áreas que requieren un ajuste adicional o que tienen arrugas más profundas o mayores cicatrices. Este enfoque produce unos resultados aceptables con la ventaja de una recuperación más rápida y con una tasa menor de efectos secundarios debido a que es un tratamiento me- nos agresivo. Se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm, aconsejamos una densidad de energía de 8-10 J/cm2 y al principio no pasar de los 10 hercios, en las líneas y arru- gas más profundas para esculpir las áreas que necesitan un mayor ajuste o fineza.
• Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cica- trices de acné (severo)
En los pacientes con fotodaño o cicatrices de acné severas puede ser necesario un tercer pase. Después de reti- rar el detritus y secar el área de tratamiento, este pase debe dirigirse a las áreas que necesitan la mayor mejoría. En primer lugar, se realiza un primer pase en la cara completa
421 Figuras 9.23-9.24. Mejora en la textura de la piel, desapa-
rición de arrugas perioculares , alteraciones de la pigme- natción difusas y mejora de surcos nasogenianos.
como se ha descrito previamente. Se retira el detrritus epidérmico y se realiza un segundo pase utilizando el escáner CPG con parámetros: 3-9-5 (forma, tamaño, densidad), densidad de energía de 100-125 mJ. Se puede realizar un tercer pase en las áreas que requie- ren un grado de mejora mayor, con mayor frecuencia en la zona glabelar, área perioral y la parte central de las mejillas. Posteriormente, se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm, a los parámetros ya menciona- dos (8-10 J/cm2, 10 Hz) para esculpir y suavizar los bordes de las arrugas más profundas y las cicatrices de acné. Debe recordarse que la línea de la mandíbula es más susceptible a los efectos adversos, en particu- lar la hipopigmentación y las alteraciones cicatriciales residuales, este área debería ser tratada mediante un sólo pase.
• Tratamiento quirúrgico: área periorbital
Al tratar las zonas periorbitales, se modifica ligeramente la configuración ya que en este área la piel es más delicada y fina. El primer pase con el CPG con una densidad de energía de 90-100 mJ (6.8-9.4 J/cm2), la forma de la figura: 5, tamaño: 9 y con una densidad de 5. Si se va arealizar un segundo pase, la densidad se debe disminuir a 4, nosotros en todos lo pases uti- lizamos 150 Hz y el CoolScan. No se deben realizar más de dos pases con la pieza de mano CPG. Después de que se hayan realizado 1-2 pases a los parámetros descritos, se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm para esculpir posibles iregularidades residuales.
Otra de las dificultades con el resurfacing láser es saber cuando parar de tratar un área. Se recomienda que se discontinúe el tratamiento de un área si exis- te una eliminación visual de una arruga o cicatriz, si se observa una decoloración amarilla-marrón que indica daño térmico, y si el tratamiento no provoca la contracción del colágeno o retracción de los tejidos.
Con las energías utilizadas con el CPG, los estudios y la experiencia han mostrado que existe una meseta en la ablación y el endurecimiento de los tejidos que se alcanza con tres o cuatro pases. Por lo que se debe limitar a tres el número total de pases en cualquier zona.
• Procedimiento postoperatorio
Hay dos enfoques generales para el cuidado postoperatorio: el tratamiento de la herida abierta o cerrada.
En la técnica abierta, en el postoperatorio in-
Figuras 9.25-9.28. Paciente joven con cicatrices de acné atróficas. Realización de un pase con CPG (3-9-5) 125 mj (9.4 J/cm2, ablación 112 µ) y segunda pase en áreas más críticas con 90 mJ (66 µ de ablación). Como método adicio- nal, después del resurfacing en las cicatrices de acné más profundas, puede realizarse punch biopsia de 3 mm inme- diatamente después del rejuvenecimiento y colocación de puntos de sutura monofilamente de 4-5/0. Se muestra cura oclusiva al final del tratamiento que se cambia o retira a las 48 horas.
mediato, el área tratada se cubre con una compresa empapada en suero fisiológico (nosotros preferimos utilizar la solución de la anestesia tumecente con li- docaína al 0.05%). Después de la intervención se le entregan al paciente (que ya han sido explicadas previamente en consulta) para que mantenga el área húmeda con una preparación de agua y vinagre (ácido acético, antimicrobiano), mediante una solu- ción de una cucharadita de vinagre en medio litro de agua 4-5 veces al día. Este es un intento de impedir la infección de toda la superficie tratada, ya que se trata de una herida abierta grande. El paciente debe ser también meticuloso con respecto a mantener la piel continuamente revestida con vaselina (Silkses de Laboratorios Sesderma®) para prevenir el desa- rrollo de la formación de escaras o costras, lo que retrasará la curación de heridas. En las curas abier- tas nosotros hemos utlizado la aplicación de Silkses, debiendo lavar la zona tratada con agua y jabón anti- séptico (clorhexidina solución jabonosa), aplicación de una compresa empapada en la solución de suero
423 Figuras 9.29-9.30. Resurfacing con láser CO2 UP, observán-
dose una mejorqa de la textura de la piel y disminucón de las líneas y arrugas más profundas.
fisiológico y vinagre (1 cucharadita en medio litro de suero salino) durante 15-30 minutos y volver a aplicar el Silkses o vaselina, esto se repite durante 4-5 veces al día. Vigilamos diariamente al paciente para evitar la formación de escaras o costras y posteriormente cada 48 horas hasta que la epitelización es completa 7-10 días en los tratamientos más superficiales (∼ 100 micras), 10-14 días en los tratamientos más profun- dos. Si se ha realizado un solo pase con el láser a los parámetros mencionados, 100-110 mJ (7.5-8.4 J/
cm2, eliminación de ∼ 100 micras (µm), la epidermis comienza a pelar en unos cuatro días y se completa la descamación en 7-8 días. El eritema suele ser mínimo y suele desvanecerse alrededor de las dos semanas. Si se ha eliminado el detritus celular desecado después de realizar el pase, el tiempo de cicatrización se ex- tiende a 10-14 días y el tiempo de eritema se prolonga a 6-8 semanas.
Desde hace ya varios años, nosotros preferi- mos una combinación de la técnica cerrada y abierta.
Inmediatamente después de la operación aplicamos una máscara de Silon®, Mepitel One®, Opsite® y la mantenemos durante un periodo de 48 horas, en nues- tra opinión esto acelera el proceso de cicatrización.
Dos días después del resurfacing, se retira la máscara de Silon y se instruye al paciente para que aplique Silkses o vaselina a todas las áreas tratadas. Como ya se ha mencionado, se instruye al paciente para que aplique la pomada, la retire mediante lavado con agua y jabón antiséptico o la aplicación de una loción lim- piadora como el Cetaphil®, secar sin raspar y volver a plicar el Silkses o vaselina (4-5 veces al día). Se revisa al paciente en días alternos, ya que ellos en la mayoría de los casos no retiran las pomadas correcta- mente y puede desarrollarse la formación de costras con el consiguiente retraso en la cicatrización de la herida y eritema prolongado. Se les pregunta sobre el dolor en cada una de las visitas y se vuelve a instruir al paciente. Como se ha dicho y se vuelve a insistir en ello, en este periodo de cicatrización es evitar la formación de costras mediante la aplicación de las pomadas (Silkses, vaselina), retirarlas con Cetaphil o jabón antiséptico, secar sin frotar bruscamente y de nuevo la aplicación del lubricante. El dolor después de los 2 días es poco frecuente, por lo general indica de la sequedad o la infección, y debe ser investigado.
La toma de cultivos es muy importante, ya que un diagnóstico clínico puede ser difícil. La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica. Si se sospe- cha una infección bacteriana, las pseudomonas o el estafilococo aureus son a menudo los gérmenes invo- lucrados en la mayoría de los casos. El herpes simple
Figuras 9.31-9.33. Paciente a la que se han realizado dos pases mediante escáner CPG . El primero con parámetros (3-9-5), 125 mJ (9.4 J/cm2, ablación de 112 µ), con el que se ha alcanzado dermis papilar observándose sangrado, segundo pase con CPG, parámetros 3-8-4, densidad de energía 100 mJ ( 9.4 J/cm2, ablación de 79 µ).
y zoster puede ocurrir después del rejuvenecimiento con láser, por lo general después de dejar la medicación profi- láctica. En este caso se debe reiniciar la medicación anti- vírica a dosis completas. La infección por cándidas suele ser evidente con la presencia de lesiones satélites, eritema desproporcionado y una mala cicatrización de la herida.
Afortunadamente, responden rápidamente al fluconazol o ketoconazol (200 mg/día, durante 2-3 semanas). Este tema se discutirá con más detalle en las secciones poste- riores.
Las medicaciones tópicas pueden reiniciarse, si no hay contraindicaciones, a las 3-4 semanas del tratamien- to.
Consejos importantes
Con el fin de obtener un resultado estético repro- ducible y predecible, es importante tener en cuenta ciertas principios en el uso del láser de CO2. No sólo basta seguir las siguientes pautas para que el procedimiento sea más seguro, sino que se deben atender todas las necesidades de los pacientes:
425 Figuras 9.34-9.38.
1. Tratar completamente toda la unidad cosmética. Es importante recordar que va a haber un cambio textural significativo después del rejuvenecimiento, por lo que no deben quedar áreas sin tratar. Cuando se realiza la restauración cutánea ablativa mediante láseres de CO2 o erbio:YAG, se deben tener cuidado de tratar la unidad cosmética completa, de lo contrario pueden notarse líneas claras de demarcación que no son cosméticamente aceptables. Estas líneas de demarcación una vez que se han desarrollado, son muy difíciles de homogeneizar incluso para los cirujanos más experimentados. Las excepciones son las regiones perioculares y las periorales, que se pueden tratar como distintas unidades cosméticas y en manos expertas las cicatrices de acné en la región malar en pacientes con fototipos de piel IV-VI. Es importante difuminar cuidadosamente los bordes para evitar los márgenes donde puede observarse la diferencia de textura. En caso de que el paciente quisiera realizar más de las zonas que se han mencionado (perioral, periocu- lar), se debe realizar un resurfacing en la cara completa hasta 1 cm por debajo de la línea mandibular.
2. Comprobar el equipo láser antes de comenzar el tratamiento en un depresor lingual húmedo. Hay que asegurarse que el equipo funciona correctamente antes de comenzar el tratamiento. También antes de comen- zar la intervención, es importante cerciorarse de que el equipo está en funcionamiento.
3. Comenzar el primer pase en localizaciones que no sean críticas, por ejemplo en la frente.
4. Utilizar la pieza de mano de 2 mm o el escáner CPG con seguridad y eficacia en las áreas apropiadas. La pieza de mano debe utilzarse para el tratamiento de problemas específicos. Es mucho más seguro para re- traer el tejido de los párpados hacer punto separados a una distancia de 3-5 mm para conseguir retracción del tejido sin un daño térmico significativo, después del barrido con el escáner (recomendamos 90 mJ, den-
Figuras 9.39-9.40. Figuras mostrando el grosor de la epidermis, dermis y relación entre epidermis/demis en cada una de las regiones anatómicas de la cara; en la siguiente figura se describe la profundidad de ablación en una sección longitudinal de la piel.
427 Figuras 9.41 Línea de dermacación difuminada en área pe-
rioral. Con la pieza de mano de 2 mm se han rebajado los surcos alrededor de los labios. La línea de demarcación se ha difuminado con el escáner CPG con 90 mJ. En el resto del área cosmética perioral se han realizado dos pases.
Figuras 9.42 Sangrado al alcanzar con el primer pase la dermis papilar. Paciente consciente con anestesia tópica BLT y troncular (ramas del nervio trijémino). Debe elimi- narse detritus y secar el área antes de comenzar el segundo pase.
sidad 4), colocados cuidadosamente y para esculpir las arrugas más profundas después de haber realizado el/los pases con el CPG. Otra alteranativa a la pieza de mano, es trabajar con el escáner (CPG) con los si- guientes parámetros: 1-3-5 (forma geométrica-tamaño en milímetros-densidad), en otras palabras, y siguiendo cronológicamente la numeración a la que nos hemos referido: tamaño, hexagonal (que es el 1), tamaño en milímetros: 3 (variable desde 1 a 8 con densidad 4 y 9 mm con densidad 5 o superior), y densidad de 4-5 (4 = 100 de la superficie, densidad 5 > 100% de la su- perficie de la piel, es decir con superposición del spot de alrededor del 10%). Recomedamos no exceder los 150 Hz y en el modo CoolScan. Densidad de energía 90-99 mJ (6.8-7.5 J/cm2, que produce una ablación en profundidad de 64-79 micras, debe tenerse siempre en mente el daño térmico residual - DTR, zona térmica- mente dañada residual no ablacionada, que en el caso de los láseres de CO2 UltraPulsados está en torno a las 40-60 micras). Los parámetros de densidad de energía pueden variarse en miliJulios o en julios/cm2, en este último, puede ajustarse de 0.5 en 0.5 J/cm2, siendo más precisa la posibilidad de ablación.
Estos puntos separados en los párpados puede realizarse mediante el escáner a los parámetros men- cionados sin la necesidad de cambiar la pieza de mano, para esculpir las arrugas más profundas después del se- gundo pase en el fotoenvejecimiento severo y para di- fuminar las líneas de demarcación cuando se realiza un área cosmética aislada (región perioral y/o periocular).
La pieza de mano de 2 mm o los parámetros mencionados con el CPG, debe utilizarse para hacer una sola pasada a lo largo de los bordes bermellón de los labios superior e inferior, ya que esta es la zona más común de la persistencia de las arrugas. Debe tenerse cuidado con el exceso de tratamiento del borde del ber- mellón debido a que puede dar la apariencia posterior de un labio más fino y con tendencia a producir alteraciones de la cicatrización. El tratamiento de los bordes del bermellón, sin sobrepasarlo y sin sobreta- tarlo, tenderá a evertir en cierto grado el borde de los labios produciendo un efecto agradable de labios más llenos. Las líneas que cruzan el borde del bermellón pueden tratarse individualmente con la pieza de mano o con el CPG. Además, la pieza de mano de 2 mm, con el escáner CPG de forma puntual (eliminando las figuras geométricas, tamaño de spot de 1.3 mm de diámetro) o con la pieza de mano de 2 mm, puede utilizarse para tratar lesiones problemáticas individuales (ya mostra- das en las figuras en este capítulo, figuras 9.11-9.23, figuras 9.6-9.7) como queratosis seborreicas, tumora-
ciones cutáneas (papilomas, fibromas, hiperplasia de glándulas sebáceas e incluso cánceres de piel no mela- nomas, a lo que nos referiremos más adelante en este capítulo), pudiendo ser utilizada para esculpir cicatrices individuales o líneas de arrugas profundas.
5. Observar cuidadosamente la interacción láser-tejido. Se debe observar en todo momento la respuesta del tejido que debe ser la contracción del mismo. En el caso de que se produzaca un coloración amarilla-marrón,
Figuras 9.43 Utilización de puntos separados en este caso me- diante escáner CPG con parámetros (1-3-4) para producir una retracción del tejido sin daño térmico significativo.
significa daño térmico. Como se ha mencionado, con las energías utilizadas con el CPG existe una meseta en la ablación y el endurecimiento de los tejidos que se alcanza con tres o cuatro pases. Por lo que se debe limitar a tres el número total de pa- ses en cualquier zona. También debe observarse la retracción excesiva en la región de los párpados, donde deben utilizarse parámetros más conserva- dores, ya mencionadosen el punto 4, para evitar una rigidez excesiva del tejido y la posibilidad de quedar expuesta la escerótica por debajo de la línea del iris o ectropion. Este efecto es especialmente importante en los pacientes a los que ya se les ha realizado una blefaroplastia previa.
6. Conocer el punto final del tratamiento. El final del tratamiento se alcanza cuando se observa una de las siguientes condiciones: (a) la arruga o la ci-catriz se desvanece; (b) decoloración amarillo- marrón (también denominado aspecto de gamuza o piel de ante), que indica daño térmico; (c) no se observa más retracción del tejido. No existe razón para seguir tratando un área cuando se observa uno de estos fenómenos.
7. Difuminar las líneas de demarcación. Ya que la mayoría de las alteraciones de la cicatrización ocurren en la periferia de la cara, se debe disminuir la densidad de energía (ej.: 90 mJ, densidad 4) y dar un solo pase en los bordes del área cosmética dejando el resíduo epidérmico para aumentar la cicatrización de la herida con menos tiempo de eri- tema potoperatorio. Las áreas en las que se va a realizar un tratamiento más agresivo se seleccionan previamente para efectuar 2-3 pasadas buscando la retracción del tejido y atenuación de las cicatrices o arrugas más profundas y en el resto de la cara se hace un solo pase. El detritus epidérmico no se debe eliminar en las áreas donde se ha efectuado un solo pase para tratar de aumentar el tiempo de cicatrización y en las áreas donde se ha dado un pase para efectuar una zona de transición. Por tan- to, las zonas seleccionadas reciben el tratamiento más completo y eficaz, mientras que las zonas me- nos críticas reciben un tratamiento más superficial reduciendo de esta forma el riesgo, la posibilidad de efectos secundarios, aumentando el tiempo de Figuras 9.44 y 9.45 Utilización de pieza de mano para exéresis
de tumoraciones cutáneas en el transcurso de un resurfacing.
429
recuperación y manteniendo la eficacia.
8. No superponer los pases. Cuando se utiliza un escáner (equipo generador de patrones), en forma de figuras geométricas que abarcan un área de casi 1 cm2 en los láseres de CO2 o mayores en los láseres de erbio:YAG, no deben superponerse estos patrones ya que pueden generar eritemas postopratorios prolongados durante meses después del tratamiento (que pueden ser paliados con la utilización de láseres de colorante pulsado) y alteraciones cicatriciales residuales. Además, los impactos láser adicionales con la pieza de mano o CPG den- tro del patrón deben tener una superposición mínima. Cuando se realiza resurfacing con la pieza de mano de 2 mm o alternativamente el CPG (1-3-4/5), ambas piezas de mano colimadas, es muy importante mover estas piezas de mano a una velocidad que permita un pulso único con ningún o mínimo solapamiento (los hercios mínimos permitidos en este sistema de láser de CO2 UP, es de 8 Hz) por lo que se puede producir la coagu- lación completa de la piel si se mantiene durante unos segundos en la misma posición, por lo que se requiere cierto grado de pericia al realizar estos pases. Sin embargo con el escáner CPG (parámetros: 1-3-4) se pueden realizar zonas de 3 mm de diámetro aisladas con mayor facilidad (con o sin tasa de repetición manteniendo pisado el pedal de accionamiento o una zona única cada vez que se acciona no activando la repetición).
Figuras 9.46 y 9.47 Paciente de 86 años, cardiópata, anticoagulado, diabético in- sulino dependiente. Debido a los riesgos implícitos de la cirugía tradicional por su abordaje quirúrgigo en una localización de difícil abordaje, resección y posible re- construcción de la exéresis a realizar, se le ofrece tratamiento paliativo. En el estudio histológico se muestra una estructura cu- tánea que presenta proliferación neoplásica que crece en la capa basal epidérmica. Se dispone formando nidos y cordones de célu- las que remedan las de la capa basal epidér- mica, y que presenta en la periferia núcleos dispuesto en empalizada. Los elementos neoplásicos presentan escaso citoplasma y núcleos ovales con ocasionales figuras de mitosis.
Figuras 9.48 y 9.49 Paciente de 86 años, cardiópata, anticoagulado, diabético insulino dependiente. Debido a los riesgos implícitos de la cirugía tradicional por su abordaje quirúrgigo en una localización de difícil abordaje, resec- ción y posible reconstrucción de la exéresis a realizar, se le ofrece tratamiento paliativo. En el estudio histológico se muestra una estructura cutánea que presenta proliferación neoplásica que crece en la capa basal epidérmica.
Se dispone formando nidos y cordones de células que remedan las de la capa basal epidérmica, y que presenta en la periferia núcleos dispuesto en empalizada. Los elementos neoplásicos presentan escaso citoplasma y núcleos ovales con ocasionales figuras de mitosis.
431 Figuras 9.50-9.52 Cáncer de piel no melanoma.
Intentos de resección previa (electrocoagulación, ni- trógeno con recidiva). Resultados después de exére- sis mediante láser y revisión de 4 años.
Instrucciones postoperatorias
♦ Aplique paquetes de gel fríos (sirve una bolsa con gui- santes congelados) a través de una compresa o gasas húme- das por encima del apósito transparente, durante 15-20 minutos cada 3-4 horas al menos durante los 2-3 primeros días.
♦ Lávese las manos antes de ponerlas cerca de la cara. Evite tocarse la cara tanto como sea posible. Si es necesario ajuste la cubierta plástica se puede utilizar un bastoncillo de al- godón.
♦ Debe tener en cuenta que lleva un apósito transparente en la cara y debe tratar de mantenerlo en su lugar durante al me- nos 48 horas que será revisada/o en la clínica. Puede utilizar una pequeña cantidad de vaselina o Silkses en los bordes para ayudar a que se adhiera y que los bordes se mantengan húmedos, también se puede asegurar con una cinta suave o Mallafix®, o una venda tubular (Tubilast®, Tubiton®).
♦ Humedezca las áreas expuestas tratadas con gasas em- papadas en una solución de vinagre blanco y agua (una cucharadita de vinagre en un vaso de agua fría). Si escuece demasiado al principio, se puede disminuir la cantidad de vinagre (1 cucharadita en medio litro de agua) y aumentar gradualmente hasta que se acostumbre a ella. Como alter- nativa, puede utilizar esta solución en aerosol cada vez que se haya absorvido.
♦ Cuanto más frecuentemente se humedezca, más rápida será la curación de la herida, no deje secar la herida. Hu- medezca la herida cada 1-2 horas mientras esté despierta/o para eliminar suavemente el exudado que se produce y evi- tar la acumulación de costras. El vinagre hace que el agua sea ligeramente ácida que ayuda a eliminar las bacterias de la superficie. Si las costras permanecen después de hume- decerlas, no frote ya que puede causar sangrado y retrasar la cicatrización. Puede tratar de eliminar el exudado o las costras deslizando suavemente una gasa estéril humedecida en la solución (vinagre y suero fisiológico) o mediante la utilización de un bastoncillo de algodón y retirar la costra con suavidad sin frotar.
♦ Use lágrimas artificiales (Dacrolux, Opti-Tears, etc) du- rante todo el día y pomada oftálmica Lacrilube (Laborato- rios Allergan) durante la noche para hidratar y lubricar los ojos y la región periocular.
♦ Mantenga siempre las zonas que no están cubiertas por el apósito transparente lubricadas con vaselina.
♦ Aplique compresas de hielo (o bolsas de guisantes conge- lados) cada pocas horas durante los dos primeros días. Para asegurar que el apósito transparente no se despega con el paquete de hielo, cubrir la zona con gasas húmedas antes de colocar los paquetes de gel o hielo.
♦ Tome toda la mediación que se la prescrito.
♦ Duerma boca arriba con la cabeza elevada con dos o más almohadas, esto ayudará a reducir la hinchazón, una almo-
hada debajo de las rodillas y de cada brazo le ayudarán a mantenerse en esta posición.
♦ Coma alimentos suaves y fríos según tolerancia. Evite los alimentos salados durante la primera semana, ya que pueden aumentar la inflamación. Si la piel alrededor de la boca está o tiene la sensación de hinchazón o tirantez, beba con una pajita.
♦ Puede lavarse el pelo después de que le sea retirado el apósito, pero no utilice agua caliente o la dirija a la zona que ha sido tratada. La vaselina se puede retirar del pelo con detergente líquido.
♦ Evite el ejercicio intenso o que le produzca sudoración y exponer la piel al sol durante 2 semanas. El fac- tor de protección solar y el maquillaje se puede aplicar una vez que la piel se haya recuperado, por lo general 7-10 días después de su procedimiento. No utilice estos productos hasta que haya recibido instrucciones para hacerlo.
♦ La exudación de líquido transparente de color amarillo o rosa de las áreas tratadas se producirá durante 3-7 días. Puede secarlo con una gasa limpia. También es frecuente ver acúmuloos de sangre por debajo de la máscara o apósito.
♦ Es normal que tenga una hinchazón leve o moderada en la zona que se le ha tratado y puede durar de 2-7 días. En ocasiones la hinchazón puede inflamar los párpados hasta el extremo de cerrar los ojos y puede durar 1-2 días.
♦ Tendrá un enrojecimiento intenso o moderado durante al menos 1-2 semanas que irá disminuyendo a lo largo de 2-3 meses.
♦ Tendrá una sensación de ardor en las zonas tratadas que irá disminuyendo progresivamente durante aproxi- madamente una semana. Utilice la medicación, analgésicos según se le haya prescrito.
♦ Si tuviese fiebre, sarpullido, formación de ampollas, aumento del dolor, picor intenso o un cambio en el color del exudado, póngase en contacto con la clínica tan pronto como sea posible, ya que esos síntomas pueden estar en relación con una infección.
EFECTOS SECUNDARIOS, COMPLICACIONES Y ABORDAJES ALTERNATIVOS
La incidencia de complicaciones en los procedimientos de restauración cutánea ablativa esta relacio- nado generalmente con la profundidad de ablación y la genética del fenotipo pigmentario del paciente.
• Edema postoperatorio
El edema postoperatorio es generalmente leve o moderado, alcanza su grado máximo en los días 2-3 y la mayoría de ellos se resuelve generalmente al cabo de los días 5-7, en raras ocasiones sucede un edema exagerado que atemoriza e incomoda al paciente. Aunque no usamos de forma rutinaria los esteroides, en estas situaciones de edema excesivo puede valorarse la utilización de betametasona (6-9 mg IM) o de pred- nisona oral (40-60 mg al día durante 3-5 días). También se les aconseja a los pacientes que se laven la cara frecuentemente y aplicar hielo (bolsas de gel enfriadas) a través de una compresa o paño tantas veces como se necesite.
• Eritema
Ocurre en todos los pacientes en algún grado y refleja el aumento de flujo sanguíneo y la angio- génesis asociada a la cicatrización dérmica (explicada en el capítulo ocho Guía Médica básica de la Ciencia del Láser. El grado y la persistencia del eritema está en relación directa con la profundidad y área de superficie tratada en la restauración cutánea láser y en la cantidad del daño térmico producido no específico, así como a variables individuales no indentificadas y posiblemente a regímenes pre y postoperatorios. El protocolo que se describe más adelante parece aumentar la cicatrización de la herida y disminuye el eritema. Además, la reac- ción inflamatoria relacionada con la exéresis del tejido necrótico residual mediante el arrastre efectuado con una gasa húmeda en las cirugías realizadas con un láser de CO2 puede ser un factor que prolonga el eritema, la vaporización de esta capa mediante un láser de erbio:YAG ha mostrado ser efectiva en la reducción del er- itema, en el aumento del proceso de cicatrización y la aceleración de su conclusión. El eritema puede persistir
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por un período de 1-8 meses con una media de 3,5 meses. Los párpados inferiores son particularmente pro- pensos a eritema persistente, posiblemente debido a la delgadez del tejido. La percepción clínica del eritema también puede persistir durante más tiempo en los pacientes en los que se ha efectuado resurfacing en un área localizada en ves de toda la cara (4meses frente a 2.5 meses). Habitualmente no hay eritema significativo ob- servado después de un año. Después de la re-epitelización completa en 10-14 días, la mayoría de los pacientes son capaces de camuflar el eritema con el maquillaje adecuado. Con los láseres de CO2 con una duración de pulso más corto, al igual que en los láseres de erbio:YAG parecen producir un menor daño térmico residual que se traduce en una disminución en la duración del eritema postoperatorio.
• Prurito
El picor es una secuela postoperatoria común, con frecuencia se desarrolla poco después de la reep- itelización completa, particularmente en la segunda semana del postoperatorio (en la RCAT - resurfacing total). Los pacientes habitualmente se pueden resistir a rascarse durante el día pero durante el sueño es po- sible que lo hagan y se ocasionen lesiones por rascado. En general esta condición dura dos semanas. Factores agravantes incluyen la sequedad en la piel y la utilización de medicaciones tópicas como la tretinoína, hidro- quinona y los alfa-hidroxi ácidos, que pueden originar irritación de la piel y prurito. También puede indicar una infección especialmente una candidiasis, pero esta se acompaña con frecuencia por otros signos, como un retraso en la cicatrización, un gran eritema en parches y exudado. También se debe consderar una dermatitis por contacto, especialmente si se está utilizando cualquier tipo de medicación tópica. Si se excluyen estas dos consideraciones previas, generalmente el prurito responde bien a un antihistamínico como la ebastina oral (sublingual) 10-20 mg/día o la difenhidramina 10-25 mg, o la loratadina 10 mg, o un esteroide tópico como la hidrocortisona (1-2.5%) o el prednicarbato.
• Infección
Las heridas de la restauración cutánea ablativa son similares a otras heridas producidas por quemadu- ras de grosor parcial y son una puerta abierta para el desarrollo de infecciones por bacterias, virus y hongos.
Cuanto mayor es la superficie tratada, más posibilidades tiene de infectarse.
La restauración cutánea ablativa facial produce una herida grande y abierta, una quemadura de se- gundo grado superficial con drenaje abundante y la formación posterior de costras extensas durante la fase de cicatrización temprana. Teniendo en cuenta el medio inmunodeprimido localizado de los tejidos quemados, se produce un medio de cultivo fértil para varios patógenos.
Existen tres tipos de infecciones que pueden ocurrir en el resurfacing que incluyen a las infecciones bacterianas, micóticas y víricas. Las infecciones más comunes y potencialmente más importantes son las causadas por bacterias. La incidencia de infecciones bacterianas sin tratamiento profiláctico antibiótico fue del 7.6%. Este número se redujo al 4.3% en los pacientes que recibieron profilaxis mediante ciprofloxacino en un estudio. La utilización de mupirocina intranasal no ha demostrado reducir el riesgo de infecciones bacteria- nas. Otros informes han indicado una tasa de infección mucho más baja. Las tasas de infección son más altas en los procedimientos de cara completa en comparación a los resurfacing localizados al área perioral o al área periocular (menor porcentaje de superficie tratada).
En un estudio multicéntrico, la incidencia combinada de infecciones bacterianas, víricas y micóticas ha sido de un 4.7%; en un estudio restrospectivo del 4.3%, 12% en el estudio realizado por Burns, del 7.6% en estudios realizados recientemente y del 8.4% en los estudios realizados por Waldorf y cols.
El agente bacteriano más frecuente es el estafolococo aureus coagulasa positivo. Esta infección puede dar lugar a alteraciones cicatriciales de las áreas infectadas. La consecuencia clínica más significativa de esta infección es el síndrome de shock séptico, que puede ocurrir en un subgrupo de pacientes independientemente de la gravedad de la infección. La segunda infección bacteriana más común es la causada por organismos
