Para numerosos pacientes, la obligación del fa- cultativo de mantenerse al día se sobrentiende. Sin embargo, el asunto no está tan claro. En 2004,
un estudio del equipo de Johannes Hamann, de la clínica psiquiátrica de la Universidad Técnica de Múnich, reveló que los neurólogos veteranos recetaban medicamentos con una larga trayec- toria en el mercado con una frecuencia cinco veces mayor que los médicos más jóvenes. Un resultado decepcionante, resumieron los auto- res: «El medicamento debe adecuarse al paciente y no al médico».
Por término medio transcurren unos diez años hasta que los resultados de los estudios de eficacia se aplican en la práctica médica, un plazo de tiempo demasiado largo, critica Nik Koneczny, médico general y de urgencias, quien también se dedica a la formación de jóvenes profesionales de la medicina en la Universidad de Witten-Herdecke. Koneczny forma parte de la Red Alemana de Medicina basada en Prue- bas, una asociación de científicos y médicos que persigue trasladar los conocimientos de la investigación científica a la práctica. Ko- neczny exhorta: aun cuando los médicos no disponen de suficiente tiempo para la forma-
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LOS TRATAMIENTOS
COMPROBAR LA EFICACIA Una de las misiones cardinales de la «medicina basada en datos probatorios» consiste en certificar mediante «hechos fehacientes» la idoneidad de los medicamentos.ción continuada, ello no les exime del deber de informarse.
La tarea resulta hoy por hoy más asequible que nunca: los nuevos conocimientos científi- cos pueden encontrarse de forma gratuita en las bases de datos médicas disponibles en In- ternet. Existen en la Red revisiones de artículos que resumen de manera sistemática el estado de conocimiento sobre la mayoría de los tratamien- tos, con comparativas, evaluación de beneficios, riesgos y efectos secundarios.
En estos momentos, la biblioteca electróni- ca más sobresaliente en tal tipo de revisiones es la Colaboración Cochrane, una organización internacional formada por científicos y médicos para la elaboración de amplias revisiones de ar- tículos sobre cuestiones médicas con el objetivo de servir como base sólida en las decisiones de los facultativos. Los expertos recopilan a nivel mundial y de forma metódica investigaciones pertinentes con el fin de evaluar su contenido. Si, de acuerdo con los nuevos estudios, se de- muestra que un determinado medicamento es menos eficaz de lo que se suponía, los médicos son informados a través de boletines o en forma de «alerta Cochrane» por Internet.
La medicina fundamentada en datos científi- cos significa, por supuesto, más que apoyarse en la revisión más reciente de Cochrane. Entre tan- to se han refinado los métodos para la búsqueda de la mejor información probatoria: si no existe ningún metanálisis sobre estudios controlados y aleatorizados, los conocimientos científicos deben extraerse del nivel de pruebas más ade- cuado: desde la opinión de un experto basada en la experiencia hasta estudios no aleatorios.
Evitar los errores
Dos grupos de Cochrane localizados en Múnich y en Friburgo se dedican al extenso campo de los trastornos psíquicos. Stefan Leucht, de la Clínica de psiquiatría y psicoterapia, dirige el grupo de trabajo sobre psiquiatría basada en datos probatorios de la Universidad Técnica de Múnich. En colaboración con el grupo Cochra- ne internacional de esquizofrenia ha logrado disipar algunos errores en torno a dicha psi- copatología.
Los pacientes psicóticos sufren también síntomas depresivos. Por ello, los neurólogos suelen prescribirles medicamentos adiciona- les como los antiepilépticos carbamazepina o valproato. Sin embargo, no se han confirmado los supuestos efectos mitigadores de tales fár- macos en estos casos. «Las pruebas son muy
pobres», opina Leucht, después de que su grupo recopilase entre 2007 y 2008 todos los estudios farmacológicos elaborados de forma metódi- ca sobre ambos fármacos. En casos aislados, un antiepiléptico podría resultar incluso más dañino que beneficioso, ya que disminuye los niveles sanguíneos del antipsicótico principal y necesario para el tratamiento del paciente con esquizofrenia. Ello sucede, sobre todo, en el caso de la carbamazepina.
Dos revisiones sistemáticas más del año 2009 tampoco pudieron demostrar de forma nítida que la combinación de dos o más fármacos antipsicóticos actuase mejor que el uso de uno solo. Por otro lado, desde hace algunos años los psiquiatras mantienen la discusión sobre si los nuevos neurolépticos atípicos, más caros, resultan más adecuados que los de primera generación, más baratos. Según algunas revi- siones sistemáticas, entre ellas la de Leucht, de 2009, los medicamentos más antiguos, como el Haldol (haloperidol), poseen una eficacia an- tipsicótica equiparable a la de los preparados modernos como el Seroquel (quetiapina). Aun así, una ventaja de los nuevos medicamentos es que, a diferencia de sus predecesores, no produ- cen trastornos motores. Sin embargo, algunos de ellos propician que los pacientes engorden de manera significativa, con lo que aumenta el riesgo de diabetes y de padecer enfermedades cardiovasculares.
Por desgracia, tales conocimientos llegan a menudo con dificultad a la práctica clínica. Nu- merosos médicos conocen los datos más recien- tes, mas prefieren continuar ejerciendo según su experiencia profesional que depender de la in- formación de los estudios, opina Leucht. Extraer un valor probatorio de observaciones individua- les, no obstante, resulta problemático.
Además de los estudios sobre la eficacia de medicamentos o métodos terapéuticos, existen hoy en día directrices terapéuticas completas para numerosos trastornos, entre ellos la es- quizofrenia y la depresión. Tales recomendacio- nes deben servir de orientación a los médicos. O, visto desde el otro lado, ofrecen a los pacientes un criterio para saber si su médico les receta el tratamiento correcto. Las directrices recomen- dadas se refieren también a la prevención de re- caídas. Así, por ejemplo, los sujetos que reciben el alta de los servicios de psiquiatría deberían conocer durante cuánto tiempo deben seguir con la medicación.
En estos casos existe con frecuencia un proble- ma de comunicación, según reveló un estudio
GLOSARIO
La medicina basada en datos probatorios
designa la atención sanitaria del paciente basada en un tratamiento que se asienta en los datos más idóneos y actuales. Se fundamenta en la búsqueda sistemática de resultados empíricos relevan- tes acerca de una cuestión clínica y en su evaluación. Al aplicarse en cada caso con- creto, debe tenerse también en cuenta la experiencia del médico, así como la opinión del paciente.
El metanálisis es un mé-
todo estadístico que resume los resultados de varios estu- dios sobre un mismo tema. Los autores de las revisiones utilizan dicho método para exponer y evaluar de manera crítica, con arreglo a criterios predeterminados, todos los estudios conocidos.
de la Universidad Técnica de Múnich de 2005. El equipo del psiquiatra Johannes Hamann comprobó, a través de una encuesta entre 50 médicos y 100 pacientes de hospitales de Ba- viera, que la mayoría de los facultativos conocía el período durante el que los pacientes dados de alta debían seguir con la medicación según recomendaban las directrices; sin embargo, solo uno de cada tres afectados disponía de tal información. En uno de cada cuatro casos, los médicos no habían comentado ni tan siquiera el tema al paciente; incluso a uno de cada siete le indicaron un tratamiento más corto del esti- pulado. Desde el punto de vista de los pacientes, los resultados eran todavía más llamativos: tan solo uno de cada diez sujetos conocía la dura- ción adecuada de su tratamiento, mientras que el 70 por ciento confesaba que el médico nunca le había hablado sobre la prevención de recaí- das. En la opinión de Leucht, es posible que los psiquiatras piensen que los pacientes rechazan sin más sus recomendaciones, o quieren dejar la decisión a otros especialistas que sigan tra- tándoles.
En el ámbito psiquiátrico, la cifra de enfer- mos que interrumpe la terapia es altísima: alcanza hasta el 30 por ciento, según los es- tudios clínicos. Este fenómeno supone uno de los numerosos problemas metodológicos que limitan la significatividad de los estudios far- macológicos. A ello se suma la elección de los participantes; ciertos grupos (individuos con riesgo de cometer suicidio, personas mayores o sujetos con adicción) se excluyen de las prue-
bas aleatorias por razones éticas, a pesar de que luego reciban en la consulta esos medicamentos que no han sido ensayados con anterioridad en casos similares al suyo.