El parto se va a producir por la interacción de tres elementos que son: 1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal). 2. El canal del parto (el canal óseo de la pelvis y el canal blando). 3. El objeto del parto (el feto).
Motor del parto. El útero es un potente músculo hueco con una potencia contráctil
considerable y que ha experimentado durante la gestación un doble proceso de hiperplasia e hipertrofia de sus fibras, además de que por la acción de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más rico en actina y miosina con mayor concentración en el fondo uterino que en las paredes laterales, y a su vez en éstas más grande que en el segmento inferior y en el cuello.
La medida de la contracción uterina y su registro gráfico tiene mucha importancia en la clínica obstétrica moderna, porque constituyen la base de un control más científico del seguimiento del trabajo de parto, que recibe el nombre de monitorización obstétrica. El registro de la contracción uterina se puede realizar por dos métodos:
Tocografía externa: es aquella que mide la contracción uterina a través de la
pared abdominal.
Tocografía interna: consiste en la introducción de un catéter intraamniótico,
mediante el cual se registra la intensidad de la contracción y el tono uterino; este método tiene sus inconvenientes por la manipulación intrauterina y los riesgos de sepsis.
La onda contráctil normal del parto se caracteriza por poseer el triple gradiente descendente, por el cual la actividad de las partes altas del útero próximas al marcapaso, es mayor y domina a las partes bajas, más alejadas de dicho marcapaso. El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres componentes: 1. Propagación de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del útero, al contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten las que están por debajo. Este proceso se repite de arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el que
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se ejerce la máxima tracción. Las ondas de propagación ascendente son mucho menos eficaces para dilatar el cuello uterino que las ondas descendentes y esto da lugar a las distocias del trabajo de parto. 2. Duración de la contracción: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del marcapaso. Esto permite que todas las partes del útero alcancen casi simultáneamente el acmé de la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello uterino una fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica y 3. Intensidad de la contracción: también disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es aproximadamente la mitad que en el cuerpo uterino. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la concentración de la proteína contráctil (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el segmento inferior. Prensa abdominal. Durante el período expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa abdominal mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
Canal del parto. El clásicamente llamado canal del parto no es más que un
conducto formado por el canal óseo de la pelvis al cual se le superpone el canal blando. Canal óseo del parto. Está formado por los dos huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un ángulo de 90º y que tiene un estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior. El estrecho superior mide 13 cm en su diámetro transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excavación pelviana mide 12,5 cm en todos sus diámetros y el estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por 12,5 cm anteroposterior.
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Hay que tener en cuenta que las partes blandas reducen estos diámetros.
Canal blando del parto. Está formado por el segmento inferior, el cuello uterino,
la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior, se forma durante el período de dilatación. En realidad, comienza por la formación del segmento inferior y el borramiento del cuello; después sigue el verdadero período de dilatación del cuello y finalmente la dilatación del perineo en el período expulsivo. El canal blando tiene también una curvatura de 90º y como centro la sínfisis del pubis. Su calibre no es igual en todo su trayecto, pues presenta los mismos diámetros que el canal óseo en los diferentes niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido anteroposterior por la retropulsión del cóccix y por la dilatación vulvoperineal.
Objeto del parto. El feto es el objeto del parto y debemos considerar sus
dimensiones y diámetros cuando está a término, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal del parto. El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexión de todo su cuerpo y en el momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal. La cabeza fetal es la parte más importante en el momento del parto, no tanto por su tamaño como por su consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide constituido por huesos planos
GRAFICO 1. PLANOS DE LA PELVIS Tomada de la fuente de imágenes,
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unidos entre sí por suturas no osificadas, y en los vértices de unión de éstos por espacios o fontanelas no cubiertas por huesos.
Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diámetros anteroposteriores y dos
transversales. Los diámetros anteroposteriores son: 1. Diámetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica y mide 12 cm. 2. Diámetro mentooccipital: une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm. 3. Diámetro suboccipitobregmático: une la región suboccipital con la bregmática y es el menor de los tres diámetros ya que sólo mide 9,5 cm. Este es el diámetro que se ofrece en la presentación de vértice. Los diámetros transversales son: 1. Diámetro biparietal: mide 9,5 cm. 2. Diámetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm.
GRAFICO 2. DIAMETROS FETALES
Cilindro fetal. En el embarazo a término el feto se encuentra en una actitud de
flexión y mediante las contracciones adopta una actitud de flexión exagerada, la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las piernas sobre su cara ventral, de tal manera que cada una de sus partes llena los espacios que dejan otras, es decir,
GRAFICO 2. DIAMETROS FETALES: Tomada de la fuente de imágenes,
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adopta la forma de un cilindro. Este cilindro así formado es el objeto del parto, y realiza durante el parto las mismas evoluciones que tendría que realizar un cilindro de sus mismas dimensiones en un conducto incurvado como la pelvis. El cilindro fetal se encuentra dotado de elasticidad limitada en su centro, por el esqueleto, y de mayor elasticidad en la periferia por las partes blandas.