UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA EN GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
TEMA:
“MODELO DE GESTIÓN PARA PARTOS EN PACIENTES CON CESÁREA PREVIA EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ ”
AUTOR: MD. PÁSTOR ALTAMIRANO DAVID ESTEBAN
ASESORES: DRA. MARTÍNEZ MARTÍNEZ RONELSYS MSC.
DR. GONZÁLEZ SALAS RAÚL PhD.
AMBATO – ECUADOR
APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de
Titulación realizado por el Md. Pástor Altamirano David Esteban, maestrante del
programa de Maestría en Gerencia de los Servicios de Salud, Facultad de Ciencias
Médicas, con el tema “MODELO DE GESTIÓN PARA PARTOS EN PACIENTES
CON CESÁREA PREVIA EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ –
QUITO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos
establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Pástor Altamirano David Esteban maestrante del programa de Maestría en
Gerencia de los Servicios de Salud, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la
obtención del grado académico de MAGÍSTER EN GERENCIA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD, son absolutamente originales, auténticos y personales; a
excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Octubre de 2016
Md. David Esteban Pástor Altamirano
C.I. 180351032-8
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Pástor Altamirano David Esteban, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Octubre de 2016
Md. David Esteban Pástor Altamirano
C.I. 180351032-8
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO ÍNDICE
RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN: ... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN: ... 2
SITUACIÓN PROBLÉMICA: ... 4
PROBLEMA CIENTÍFICO: ... 9
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN: ... 9
OBJETIVOS: ... 9
OBJETIVO GENERAL ... 9
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 10
IDEA A DEFENDER: ... 10
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN: ... 10
METODOLOGÍA A EMPLEAR: ... 10
TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 11
APORTE TEÓRICO: ... 11
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA: ... 12
NOVEDAD CIENTÍFICA: ... 12
CAPÍTULO I ... 13
MARCO TEÓRICO ... 13
1. RESEÑA HISTÓRICA ... 13
1.1 HISTORIA DEL PARTO: ... 13
1.1.1 LA ETAPA BÍBLICA ... 14
1.1.2 LA ERA EGIPCIA ... 15
1.1.3 EL PERÍODO GRIEGO ... 15
1.1.4 LA ERA BIZANTINA ... 17
1.1.5 LA IMAGEN DE LA MATRONA EN LA BAJA EDAD MEDIA ... 17
1.1.6 ASISTENCIA A LAS CLASES SOCIALES MÁS ELEVADAS ... 18
1.1.7 ASISTENCIA A LAS MUJERES MAS DESFAVORECIDAS ... 18
1.1.8 LA PROFESIÓN DE MATRONA DEL SIGLO XIII AL XIX EN ESPAÑA ... 19
1.1.9 LA PROFESIÓN DE MATRONA EN ECUADOR ... 21
1.1.10 FINALES DEL SIGLO XIX ... 24
1.1.11 LA PROFESIÓN DE MATRONA EN EL SIGLO XX ... 25
1.2 HISTORIA DE LA CESÁREA: ... 26
1.2.1 LA OPERACIÓN CESÁREA EN LA MUJER MUERTA ... 27
1.2.2 HISTORIA DE LA CESAREA EN LA MUJER VIVA ... 31
1.3 DEFINICIONES Y CONCEPTOS (18,19): ... 33
1.4 EL PARTO Y SUS MOMENTOS: ... 34
1.4.1 TRABAJO DE PARTO ... 34
1.4.2 PARTO ... 35
1.4.3 CAUSAS QUE DESENCADENAN EL PARTO ... 35
1.5 DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PARTO. ... 37
1.6 ELEMENTOS DEL PARTO ... 39
1.7 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO ... 43
1.7.1 MECANISMO DEL PARTO ... 43
1.7.2 ATENCIÓN DEL PERÍODO DE EXPULSIÓN ... 46
1.7.3 ATENCIÓN DEL PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO ... 47
1.8 CESÁREA ... 47
1.8.1 TIPOS DE CESÁREA ... 48
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente. ... 48
B. Según indicaciones ... 48
C. Según técnica quirúrgica. ... 48
1.8.2 INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA ... 49
1.8.3 INDICACIONES MÁS FRECUENTES Y CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIÓN ... 50
1.8.4 DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA. ... 50
1.8.4.1 Prueba de trabajo de parto. ... 51
1.8.5 COMPROMISO DE BIENETAR FETAL ... 54
1.8.6 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ... 58
1.8.7 PRESENTACIÓN PÉLVICA ... 60
1.8.8 COMPLICACIONES ... 60
1.8.9 ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO ... 61
1.8.9 INDUCCIÓN DEL PARTO EN PACIENTES CON CESÁREA PREVIA. ... 64
1.8.10 PARTO VAGINAL TRAS CESÁREA ... 65
1.10.1 SERVICIOS ... 67
1.11 SALUD ... 68
1.11.1 SERVICIOS DE SALUD ... 69
1.11.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD ... 69
1.11.3 ELEMENTOS DEL SERVICIO DE SALUD ... 71
1.11.4 SISTEMA DE SALUD ... 71
1.12 LEYES DE SALUD EN EL ECUADOR: ... 72
1.12.1 LA SALUD EN LA CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR. ... 72
1.12.2 ARTÍCULOS QUE CORRESPONDEN A LA ATENCIÓN DE LA SALUD: ... 74
1.13 LEY ORGÁNICA DE SALUD (30) ... 77
1.13.1 MODELO DE ATENCIÓN: ... 80
CAPÍTULO II ... 81
2.1 DISEÑO METODOLÓGICO ... 81
2.2 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ... 81
2.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ... 82
2.4 INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN ... 83
2.5 PLAN PARA RECOLECCIÓN DE DATOS ... 83
2.6 ESTRUCTURA DE LA TESIS: ... 83
3.1 ANÁLISIS DE DATOS Y RESULTADOS ... 84
3.2 RESULTADOS DESCRIPTIVOS- REFERENCIAS DEMOGRÁFICA: ... 88
3.3 RESUTADOS DESCRIPTIVOS- ANTECEDENTES MÉDICOS ... 90
3.4 COSTOS APROXIMADOS Y ESTIMACIÓN DE AHORRO: ... 94
3.5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ... 96
CAPÍTULO III ... 98
MARCO PROPOSITIVO. ... 98
4.2.1 MODELO PARA LA ATENCIÓN DE UN PARTO VAGINAL POST CESÁREA. ... 100 BIBLIOGRAFIA:
ÍNDICE DE GRÁFICOS:
GRÁFICO 1. PLANOS DE LA PELVIS ... 40
GRAFICO 2. DIÁMETROS FETALES ... 42
GRÁFICO 3. ATENCIONES 2014 HPAS ... 85
GRÁFICO 4. ATENCIONES OBSTÉTRICAS 2014 ... 86
GRÁFICO 5. PORCENTAJE DE PARTO VS CESÁREA: ... 87
GRÁFICO 6. GRUPO ETARIO: ... 88
GRÁFICO 7. ESTADO CIVIL: ... 89
GRÁFICO 8. NÚMERO DE GESTAS ANTERIORES: ... 90
GRÁFICO 9. MOTIVO DE CESÁREA ANTERIORES: ... 91
GRÁFICO 10. MOTIVO DE CESÁREA ACTUAL:... 92
GRÁFICO 11. PERÍODO INTERGENÉSICO: ... 93
ÍNDICE DE TABLAS:
TABLA 1 RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA CESÁREA PROGRAMADA ... 63
TABLA 2. ATENCIONES 2014 HPAS ... 85
TABLA 3. ATENCIONES OBSTÉTRICAS 2014: ... 86
TABLA 4. PORCENTAJE DE PARTO VS CESÁREA: ... 87
TABLA 5. GRUPO ETARIO: ... 88
TABLA 6. ESTADO CIVIL: ... 89
TABLA 7. NÚMERO DE GESTAS ANTERIORES: ... 90
TABLA 8. MOTIVO DE CESÁREA ANTERIOR: ... 91
TABLA 9. MOTIVO DE CESÁREA ACTUAL: ... 92
TABLA 10. PERÍODO INTERGENÉSICO: ... 93
TABLA 11. TÉRMINO DEL EMBARAZO: ... 94
RESUMEN EJECUTIVO
Las nuevas tendencias y malas costumbres hacen que se tomen medidas y procedimientos equivocados, el número de cesáreas en nuestro país ha tenido un incremento abrupto, muchos de estos procedimientos no tienen justificación alguna y no hacen más que incrementar las estadísticas, prolongar los días de hospitalización y sobre todo causar mayor incomodidad a las usuarias de los servicios de salud.
El siguiente trabajo posterior a una breve reseña histórica, da a conocer conceptos básicos acerca de la atención de un parto, sobre todo en pacientes que han tenido cesáreas previas, recopila los factores de riesgo y las justificaciones para la intervención quirúrgica, tiene como objetivo principal proponer un modelo de atención de parto en pacientes que han tenido una cesárea previa, donde fundamentalmente se menciona los parámetros mínimos para poder tomar la mejor decisión en base de los riesgos y beneficios.
El Hospital Pablo Arturo Suarez en el año 2014 tuvo una producción de 8.565 atenciones médicas, de las cuales el 37% (3.155) se concentraron en el servicio de Ginecología y Obstetricia, ocupando el primer lugar en producción hospitalaria, si tomamos en cuenta solo los nacimientos, podría mencionar que de ellos el 52% terminaron en cesárea, superando la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la misma que menciona que los partos por cesárea no deben superar el 15% del total de nacimientos.
En el estudio los datos serán analizados exclusivamente de las pacientes que fueron sometidas a una o varias cesáreas previas, 35 % de la totalidad de cesáreas realizadas en el 2014 o a su vez de las 380 pacientes en cuestión, considerando algunas variables.
ocupando el 91.84% del total de las cesáreas realizadas en pacientes con aquel antecedente.
De las 380 pacientes del estudio tan solo el 2.89% es decir 11 pacientes terminaron por parto y todas ellas llegaron en periodo expulsivo con ninguna complicación entre todas ellas, además tomando en cuenta la tabla de costos establecidos en el 2014, sin sumar la diferencia por días de hospitalización y gastos extras podríamos mencionar que se podría tener un ahorro de hasta el 34.5%.
EXECUTIVE SUMMARY
The new tendencies and ad habits allow us to take measures and wrong procedures. The number of C-sections in our country has had an abrupt increase and many of these procedures do not have a justification and it only raises the statistics, prolongs the days of hospitalization and above all it causes high discomfort to the users of the health service.
The following research comes with a brief historical review. It gives knowledge of basic concepts on the attention given at the moment of birth, especially on patients that have had a C-section. It collects the risk factors and the justifications for the surgery. It has as a principal objective to propose an attention manual for births whose patients have had a precious C-section. Fundamentally, the minimum parameters are mentioned in order to take the best decision based on the risks and benefits.
The Hospital “Pablo Arturo Suarez” in the year 2014 had a production of 8,565 medical attentions from which the 37% (3,155) were concentrated in the Gynecology and obstetrician. Occupying the first place in hospital production. From this percentage, if we take only births into account, we could mention that of the 52% ended up in a C-section. Going further than the recommendation of World Health which mentions that births by C-section should not go over the 15% of total births.
In the study the results that will be analyzed are exclusively from the patients that were treated in C-sections. 35% of the total C-sections done on 2014 or from the 380 patients had considerable variations.
The principal motive for C-sections made in 2014 at the Hospital “Pablo Arturo Suarez” is the uteri scar from a previous C-section occupying the 91.84% of the total C-sections made.
From the 380 patients of the study only the 2.89% in other words; 11 patients, ended up in birth and they all reached the expulsive period without any complication. To add, the cost tables established in 2014, without adding the difference for the hospitalization days and for extra fees we could mention that we saved 34.5%
1
INTRODUCCIÓN:
Debido a la alta incidencia de cesáreas tanto en Ecuador como en la mayor parte de países del mundo, existe preocupación por parte de la Organización Mundial de la Salud y en nuestro país por parte del Ministerio de Salud Pública, quienes intentan regir políticas públicas y normativas para disminuir el número de cesáreas, sobre todo aquellas que son innecesarias.
Existe un sinnúmero de indicaciones para realizar un parto por cesárea, pero, aun así, un alto porcentaje de cesáreas son realizadas innecesariamente, muchas de ellas son debido a la tradicional mal llevada frase “cesárea anterior cesárea actual”, lo que ha venido siendo un factor más para el alto porcentaje de cesáreas realizadas en nuestro país.
2
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que se hagan cesáreas solo por motivos médicos y para salvar la vida del bebé o de la madre, cuando existan riesgos en el embarazo. La OMS determinó que estas no deben superar el 15% de la totalidad de partos. El organismo señala que en los países en vías de desarrollo existe una ‘epidemia’ de cesáreas, por la facilidad de que estas pueden ser programadas y de corta duración. La cesárea puede tardar entre 30 minutos y dos horas, mientras que el parto natural puede tomar varias horas o incluso un par de días. En Latinoamérica, cuatro de cada 10 partos son cesáreas (38,9%), muy por encima de lo recomendado desde hace 40 años por esta organización: entre 10% y 15%. (9)
En Ecuador, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, fueron el 41% de los nacimientos del 2007 al 2012. Esto es un incremento del 60% en un promedio de 8 años. A nivel rural es donde más creció esta práctica al pasar del 16,1% (1999-2004) al 31,5% (2007-20012). En el área urbana el porcentaje de cesáreas fue del 44,8%. Y la mayoría de las intervenciones se registraron en Los Ríos, Manabí y El Oro. (9)
Como toda cirugía, la cesárea implica un riesgo y su recuperación es más larga: se cortan tejidos, músculos, nervios y fibras. En cambio, la recuperación de un parto natural es más rápida y el niño llega al mundo de una forma menos traumática, porque con las contracciones sabe que es hora de salir y lo hace poco a poco. (9)
3
terminación del embarazo, un alto porcentaje de estas terminan en cesáreas y muchas de ellas son debidas a cicatriz de cirugía por cesárea previa, como norma actual.
Así tenemos en conclusión que la cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una incisión de la pared uterina, existen algunas indicaciones para la realización de la misma, ya sea por componente materno, fetal o de ambos, clasificándolos muchas veces como cesárea de emergencia o también puede ser de urgencia, pero existen ocasiones que no se logra justificar la razón por la que se realizó una cesárea, lo que compromete gastos innecesarios, aparte de una recuperación más larga para estas pacientes, con mayor sintomatología y un mayor riesgo de complicaciones.
En Ecuador, a través del Plan de Reducción de la Mortalidad Materna se impulsa los partos normales con asistencia de especialistas o de personas calificadas para atenderlos. La idea es que la cesárea sea la segunda opción y no la prioritaria. Incluso, se instalaron en centros de salud y hospitales, como el de Puyo, en Pastaza, en la Maternidad de Corta Estancia Carapungo, salas de Parto Tradicional Humanizado o de libre posición, para que las mujeres puedan parir naturalmente en la forma que elijan. (9)
4
SITUACIÓN PROBLÉMICA:
La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo, y su frecuencia sigue aumentando, sobre todo en países de ingresos altos y medianos. Aunque permite salvar vidas humanas, a menudo se practica sin que existan indicaciones clínicas, lo cual pone a las madres y a los niños en riesgo de sufrir problemas de salud a corto y a largo plazo. En una nueva declaración, la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca lo importante que es centrarse en las necesidades de los pacientes, caso por caso, y desalienta el establecimiento de “metas” con respecto a la tasa de cesáreas. (10) G
La cesárea puede ser necesaria cuando el parto vaginal suponga un riesgo para la madre o el niño, por ejemplo: parto prolongado, sufrimiento fetal o presentación anómala. No obstante, también puede ser causa de complicaciones importantes, discapacidad y muerte, sobre todo en entornos que carecen de instalaciones para realizar intervenciones quirúrgicas en condiciones seguras y tratar posibles complicaciones.
Desde 1985, la comunidad sanitaria internacional ha considerado que la tasa “ideal” de cesáreas se encuentra entre el 10% y el 15%. Nuevos estudios revelan que el número de muertes maternas y neonatales disminuye cuando dicha tasa se acerca al 10%, pero no hay pruebas de que las tasas de mortalidad mejoren cuando se supera esa cifra del 10%.
«Estas conclusiones destacan el valor de la cesárea para salvar vidas entre las madres y los recién nacidos», según la Dra. Temmerman, directora del Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS. «Asimismo ilustran lo importante que es garantizar que se ofrezca la cesárea a todas las mujeres que la necesiten y no centrarse simplemente en alcanzar una determinada tasa.» (10)
5
La inexistencia de un sistema de clasificación normalizado e internacionalmente aceptado para monitorear y comparar las tasas de cesáreas de forma homogénea y orientada hacia la acción es uno de los factores que ha dificultado una mejor comprensión de esta tendencia. La OMS propone la adopción de la clasificación de Robson como sistema de clasificación de las cesáreas aplicable a nivel internacional.
El sistema de Robson clasifica a todas las mujeres ingresadas para dar a luz en uno de 10 grupos en función de características fácilmente identificables, como el número de embarazos anteriores, la presentación cefálica, la edad gestacional, la existencia de cicatrices uterinas, el número de niños o el modo como se inició el parto. La utilización de este sistema debería facilitar las comparaciones y el análisis de las tasas de cesáreas en un mismo centro y entre diferentes centros, países y regiones.
«La información recopilada de forma normalizada, uniforme y repetible es fundamental para los centros sanitarios en sus intentos de optimizar el uso de la cesárea y de evaluar y mejorar la calidad de la atención», explica la Dra. Temmerman. «Instamos a los profesionales sanitarios y a las instancias decisorias a que reflexionen sobre estas conclusiones y las pongan en práctica en cuanto puedan.» (10)
6
Se tienen cifras alarmantes a nivel de América Latina, por ejemplo: uno de cada dos mexicano nace mediante cesárea. El informe de Unicef pone a la cabeza a Brasil, con el 50% de cesáreas. Países como la República Dominicana (42%) o Paraguay (33%) también doblan con creces el reto de la OMS. El informe de Unicef no ofrece datos de Chile, Argentina o Venezuela, pero indicadores nacionales muestran la misma tendencia. (11)
Las cifras hablan de medias, pero las diferencias porcentuales entre los hospitales públicos y las clínicas privadas son abismales. El número de cesáreas en los centros privados supera el 70% en México (41% en los públicos) o el 60% en Chile, según el Ministerio de Salud chileno. En Venezuela, sin datos oficiales, el doctor y miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Fredy González aseguró a France Presse que el índice supera el 70% en las clínicas privadas y que se mantiene en un 40% en las públicas. Con cifras más bajas que sus vecinos, Argentina tuvo un 26,7% de cesáreas en 2011, según datos del Gobierno, En Estados Unidos aproximadamente el 31% de partos terminan en cesárea y esta tendencia no termina de aumentar. (11) Según The American College Of Obstetrician and Ginecologists (ACOG) en su boletín número 115 publicado en el 2010 y reafirmado en el 2015 se menciona que Estados Unidos ha incrementado el
porcentaje de cesáreas de un 5% a un 31% entre 1970 y el 2007 (32)
El avance de la cesárea no es una novedad. Ya en los años 70 y 80 su uso se incrementó de manera alarmante en Estados Unidos. Se popularizó la creencia de que era lo menos peligroso para el bebé y para la madre. Los estudios y análisis de expertos mundiales demostraron el error: una cesárea no implica ningún beneficio y multiplica por diez los riesgos de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, según la OMS. Pese a las advertencias, las cifras en EE UU aún son muy altas, con un 31% de cesáreas según Unicef, y han ido en aumento en los últimos 15 años. (11)
7
en hospitales de la ciudad a la hora de dar a luz, las cesáreas están desplazando al parto por vía vaginal, En esta maternidad donde llegan gestantes del país, el 59%
de los partos que se atienden se hacen por cirugía. (12)
El incremento, explica Jaime Peñafiel, presidente de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia, se produce por la cantidad de embarazos no controlados, por el cambio de médico a última hora y complicaciones que puede presentar la mujer durante la gestación y aún en el trabajo de parto, en las gestantes puede darse problemas de estrechez pélvica, haber una mala posición del niño (que no haya encajado), cordón umbilical corto o por sufrimiento del feto al momento de nacer, “No podemos salirnos de la naturaleza, el parto normal es lo fisiológico, por eso se debe intervenir salvo indicaciones quirúrgicas, como placenta previa o niños grandes”, dice. Julio Procel, presidente del Colegio de Médicos del Guayas, coincide con su afirmación. Indica que hay que priorizar el parto normal y hacer cesárea cuando sea necesaria: si la madre es hipertensa, presenta preclampsia, sufre de epilepsias o problemas renales. (12)
Existe un porcentaje considerable de cirugías que se realizan debido a cesáreas previas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito, las mismas que quizás se podrían evitar en un alto porcentaje, estableciendo un modelo de atención claro y bien definido. La inexistencia de un modelo de atención repercute en el aumento del número de intervenciones quirúrgicas innecesarias, aumento del tiempo de hospitalización, disminución de rotación de camas, la sintomatología de dichas pacientes es más molestoso, los riesgos son mayores y el costo que genera es mayor en comparación a lo que sería la atención de un parto cefalovaginal a pesar de haber tenido una cesárea previa.
8
cesárea las pacientes permanecen mayor tiempo hospitalizadas, lo que genera aún más, un incremento costos.
En el ámbito privado el precio de un parto normal fluctúa entre 1.000 y 1.500 dólares; el de una cesárea entre 1.500 y 3.000, según la clínica y los honorarios de los médicos. (12)
La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos que existen en una cirugía, sin embargo, el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico, por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación, siendo innecesaria muchas veces.
De acuerdo con estudios de investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones.
Se decidirá permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse.
La historia de la cesárea corre hoy en dirección contraria a las recomendaciones de las autoridades sanitarias. La OMS trata de pasar página de un método que se malentendió como lo moderno y avanzado, enfrentándose ahora a mitos médicos. (11)
9
investigación, contribuyendo como aporte no solo en el ámbito económico sino en el sinnúmero de beneficios que tiene la tendencia a preferir una parto normal.
PROBLEMA CIENTÍFICO:
La inexistencia de un modelo de atención para partos en pacientes con cesárea previa aumenta los costos hospitalarios en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suarez.
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN:
OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN
Pacientes con cesárea previa.
CAMPO DE ACCIÓN
Atención del parto en pacientes con cesárea previa.
TIEMPO:
Base de datos del año 2014.
LUGAR:
Hospital Pablo Arturo Suárez.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE LA INVESTIGACIÓN:
Gestión de enfermería en los servicios de salud.
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
10
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Fundamentar teóricamente los costos hospitalarios de los partos en pacientes con cesáreas previas y su relación con la inexistencia de un modelo de atención.
- Diagnosticar la situación actual de los costos hospitalarios generados por partos en pacientes con cesárea previa y su relación con la inexistencia de un modelo de atención, en el servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Pablo Arturo Suárez.
- Seleccionar los aspectos adecuados para la elaboración de un modelo de atención para partos en pacientes con cesárea previa en el Hospital Pablo Arturo Suárez.
- Validar la propuesta por expertos
IDEA A DEFENDER:
La elaboración de un modelo para la atención de partos en pacientes con cesárea previa en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suárez disminuirá los costos hospitalarios.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN:
Variable Independiente: Modelo de Atención. Variable Dependiente: Costo Hospitalario.
METODOLOGÍA A EMPLEAR:
MODALIDAD
11
El enfoque investigativo sobre el cual se desarrolla es cuali-cuantitativo, busca comprender lineamientos en pacientes con cesárea previa y normatizar su actuación, orienta a los profesionales acordes a esta especialidad a clasificar como terminar los embarazos en estos casos y así disminuir los costos, las complicaciones y demás aspectos mencionados en la investigación.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación se trata de un estudio con diseño trasversal, analítico-descriptivo, que se realizara en mujeres embarazadas con cesárea previa en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Pablo Arturo Suarez en la ciudad de Quito, tendrá como aporte la implementación de un modelo de atención sobre terminación del embarazo en pacientes con cesárea previa, se realizaran capacitaciones sobre el tema y contara con el apoyo de los médicos tratantes de dicho servicio, los mismos que con turnos establecidos y rotativos se encuentran las 24 horas del día, los 365 días del año.
APORTE TEÓRICO:
La investigación representa un nuevo sustento teórico, con este aporte se fortalecerá la literatura que existe sobre esta temática y además a próximos investigadores le servirá como “pies forzado” para continuar en la búsqueda de mejores modelos y procederes en asuntos tan importantes en el Hospital Pablo Arturo Suarez en la ciudad de Quito.
12
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA:
La presente investigación permitirá la implementación de un modelo de atención en pacientes con cesárea previa para normatizar la asistencia médica en ellas, se reducirá el número de cesáreas innecesarias, por ende, se disminuiría los costos, los riesgos y las posibles complicaciones, en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pablo Arturo Suarez.
NOVEDAD CIENTÍFICA:
13
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
RESEÑA HISTÓRICA
1.1 HISTORIA DEL PARTO:
El parto o nacimiento, es el punto final del embarazo en el ser humano, cuando el nuevo bebé sale del útero materno al exterior. Para la mayoría de las culturas se considera este momento como la fecha inicial de la nueva vida del bebé y siempre ha tenido una gran significación antropológica a nivel social y familiar, siendo clave en el desarrollo de vínculo emocional entre la mamá y el bebé.
La asistencia al parto por una comadrona se cuenta entre las más antiguas profesiones del mundo, pero ha sido también una de las que más cambios han experimentado. El status social y clínico de las comadronas griegas hacia el año 500 a. de J.C. era elevado, pero en la Europa occidental, en épocas pre-medievales, las comadronas ocupaban una posición humilde y a menudo no reconocida. Esta situación relegada podría atribuirse al bajo status de las mujeres en aquella época y a su exclusión de la educación. (13)
14
durante muchos años una larga batalla para lograr este fin, gracias a este desarrollo de la profesión la matrona de nuestros días ha ganado en competencia clínica y conocimiento teórico. El cuidado diario sigue estando en manos de esta profesional, proporcionando cuidados integrales que pueden transformar el embarazo, el parto y puerperio en una experiencia positiva y llena de recompensas. Las matronas tienen ante las mujeres la obligación de procurar un ambiente que facilite que la experiencia del parto sea segura y satisfactoria (13).
Las primeras noticias que tenemos de nuestros antecesores podemos encontrarlas en las pinturas rupestres. Los símbolos de fertilidad de esa época hacen sospechar que las mujeres parían solas en cuclillas o con las nalgas o las rodillas sobre piedras de gran tamaño. El cordón umbilical sería cortado con una piedra afilada o con los dientes e instintivamente lo amamantarían. A medida que las civilizaciones antiguas evolucionaron a través de los siglos y la sociedad se hizo más estructurada, los pueblos comenzaron a desarrollar profesiones y destrezas como el pastoreo, la carpintería, el tejido y la construcción empleando ladrillos, piedra y madera, y es concebible que las “mujeres experimentadas” se hicieran cargo profesionalmente de otras mujeres tanto en dolencias y
enfermedades como a la hora del parto. (13)
1.1.1 LA ETAPA BÍBLICA
15
comadronas se las ingeniaron para no llevar a cabo esa orden aduciendo que “las mujeres hebreas no son como las egipcias; porque son vigorosas y ya han dado a luz cuando la comadrona llega a atenderlas”.
En este pasaje también se puede observar la primera referencia al empleo de una silla de partos, práctica que había de continuar durante los siguientes 3.300 años. El Talmud judío hace numerosas referencias a los partos y a las comadronas como especialistas en los alumbramientos normales. (13).
1.1.2 LA ERA EGIPCIA
Se sabe que en Egipto existía una civilización desde el año 2700 a. de J.C. Sobre el año 2000 a. de J.C introdujeron la escritura ideográfica que vino a sustituir la anterior pictográfica que se grababa en piedra. Entre algunos de los papiros del antiguo Egipto que se conservan en la Biblioteca Universitaria de Leipzig, se encuentra el de EBERS, fechado antes del 1550 a. de J.C. y posiblemente de una época tan anterior como el año 1900 a. de J.C. En él queda constancia que en esta cultura la profesión de matrona era una ocupación femenina reconocida, siendo las comadronas las que atendían los nacimientos normales, incluidos los de la realeza.(13)
1.1.3 EL PERÍODO GRIEGO
La primera descripción de un parto normal fue hecha por Hipócrates (460-377 a.C.), en su libro Naturaleza del Niño. Él consideró que el parto comenzaba cuando el feto tenía hambre y rompía la bolsa de las aguas con movimientos de sus manos y pies. A lo largo de la historia otros grandes médicos y ginecólogos, como Galeno, Mauriceau o Schroeder, también expusieron diferentes teorías de porqué comenzaba el parto.
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en los partos normales. Durante los siglos siguientes la actitud hacia las mujeres como sanadoras y comadronas cambió radicalmente, hasta el punto de que hacia el 300 a. de J.C. Agnodiké, conocida como la “comadrona de Atenas” fue sometida a juicio por practicar con atribuciones falsas. Y es que esta mujer se disfrazó de hombre y estudió todo lo referente a la asistencia al parto siguiendo las enseñanzas de Herófilo, médico y anatomista ateniense. Esta comadrona ejerció la profesión con apariencia de hombre, aunque revelaba su identidad a sus pacientes. La demanda de sus servicios era enorme, lo que afectó las ganancias económicas de los médicos. La acusaron de practicar ilegalmente la asistencia al parto, pero las mujeres “las matronas de Atenas” solicitaron clemencia para ella. Tal fue este asunto que los abogados declararon que “tres del mismo sexo debían practicar este arte en Atenas”. (13)
1.1.4 LA ERA ROMANA
Sobre el año 500 a. de J.C. la civilización griega alcanzó su cenit y durante su declive se establecieron las bases de la civilización romana. Al igual que los conocimientos se transmitieron de los egipcios a los griegos, pasaron a su vez de los griegos a los romanos. Inevitablemente, la práctica de la asistencia al parto 7debió heredarse de la misma forma. Aunque se sabe poco de las comadronas romanas, cabe suponer que al llegar la era cristiana la profesión de comadrona estaba bien establecida y requería personas educadas en su práctica.
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1.1.4 LA ERA BIZANTINA
Entre los siglos IV y VI los bárbaros barrieron Italia y destruyeron a las clases dominantes romanas; pero otro imperio, el bizantino, tomó el relevo perdurando hasta el siglo XV. Durante la época en que Europa occidental se hallaba sumida en la oscuridad. Bizancio heredó y preservó las tradiciones romanas. Durante su máximo esplendor se configuraron distintos gremios profesionales y se disponía de abundantes materiales para la construcción de utensilios. Había varios hospitales y aquellos que no podían pagar, el Gobierno y la Iglesia proporcionaban cuidados médicos gratuitos. El hospital del monasterio del Pantocrátor Salvador, encargado por Juan II Comneno en el siglo XII, albergaba 50 camas divididas en cinco plantas, destinándose unidades separadas para los casos quirúrgicos, los médicos y las mujeres. En una sociedad tan avanzada y altamente organizada, influida por la cultura y la medicina romana y griega, así como por la religión cristiana, puede asumirse que las comadronas tuvieran los mismos status y posición que las de Grecia y Roma. Constantinopla fue asediada por los musulmanes dos veces en los siglos VII y VIII y cayó bajo la dominación del Islam en el año 1453. (13).
1.1.5 LA IMAGEN DE LA MATRONA EN LA BAJA EDAD MEDIA
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1.1.6 ASISTENCIA A LAS CLASES SOCIALES MÁS ELEVADAS
Se puede llegar a conocer el papel de las matronas por la iconografía medieval, rica en la representación de escenas de parto, tanto para ilustrar determinados pasajes religiosos, como para reflejar escenas de la vida diaria de las mujeres. El parto suele acontecer en ricos palacios o notables casas burguesas y en el mismo intervienen usualmente dos mujeres que asisten directamente a la parturienta. Las parteras aparecen como mujeres bien vestidas, con ricos tejidos, de porte serio y distinguido. La retribución que recibirían por sus servicios era acorde a la dama atendida. Son numerosas las referencias que encontramos en los textos de parteras solicitadas. En 1427 Dña. María de Castilla, esposa de Alfonso V el Magnánimo, pidió a Castilla que le enviasen una comadrona llamada María Oto, que la necesitaba para el tratamiento de ciertas dolencias. (14)
1.1.7 ASISTENCIA A LAS MUJERES MAS DESFAVORECIDAS
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1.1.8 LA PROFESIÓN DE MATRONA DEL SIGLO XIII AL XIX EN ESPAÑA
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de otras mujeres. La publicación de estos tratados por parte de médicos y cirujanos hizo que poco a poco se introdujera la figura masculina en el campo de la obstetricia. El primer tratado en lengua castellana es el de Damián Carbón, mallorquín que en 1541 publicó el libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preñadas y paridas de los niños, considerado el primer manual de partería.
En 1540 se especificó la graduación de responsabilidades ante la asistencia al parto. La matrona era la encargada de ocuparse de la mujer y si el parto presentaba dificultades debía avisarse al cirujano. La comadrona era una figura clave en la sociedad del siglo XVII, cuando el embarazo y el nacimiento de los hijos dominaban la vida de toda mujer. (14)
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1857, que atañe al ámbito académico y profesional. Esta ley fue promulgada por el ministro Claudio Moyano, por lo que popularmente se conoció como Ley Moyano. Se define a la partera como “la mujer práctica en el arte de partos o que ejerce en virtud de título” Este reglamento fue sustituido por el Real Decreto de 16 de noviembre de 1888, en que se aprobaba el reglamento para las carreras de practicantes y matronas que trataba de los conocimientos y prácticas previas que debían adquirir los estudiantes de matrona, los exámenes, derechos académicos, etc. (14)
1.1.9 LA PROFESIÓN DE MATRONA EN ECUADOR
Pocos ecuatorianos saben que la historia de nuestra Maternidad está atada indisolublemente a las mujeres. No sólo por el hecho obvio de que parir es una capacidad exclusivamente femenina, sino porque hasta inicios del siglo XX en el Ecuador, el parto era atendido por ellas. En una tradición milenaria de toda la humanidad, el parto era este espacio protegido, íntimo, casi sagrado, vedado a la intromisión masculina. Tanto la práctica española como la nativa parecen coincidir en este tema. (16)
Son las parteras, muchas veces mujeres con conocimientos apenas empíricos, las que van de casa en casa atendiendo a la fecunda población nacional. Pero en ese recorrido también van acarreando consigo los gérmenes de la temida fiebre puerperal. A causa de esa y otras infecciones la mortalidad materna e infantil alcanza niveles de espanto. No hay estadísticas en ese tiempo, pero para todas las gestantes el parto venidero es un riesgo no exento de peligro letal. Hasta el siglo XIX nadie en el mundo médico sabe cómo se contagian las enfermedades. Luis Pasteur lo descubre recién en 1879 para el caso de las mujeres recién paridas. Sólo médicos adelantados a su época, como Eugenio Espejo en el siglo
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En Quito, como en el resto de ciudades ecuatorianas, el parto se atiende a domicilio. El único hospital que tiene la ciudad, el San Juan de Dios, es marginal social y geográficamente hablando.
Maternidades existen sólo en ciertas ciudades americanas que han sido capitales virreinales, como Lima, por ejemplo. Allá van a educarse algunas parteras ecuatorianas, sobre todo de Guayaquil, y de aquella ciudad viene también Cipriana Dueñas, una de las primeras profesoras que llega por petición del presidente Juan José Flores para profesionalizar la atención obstétrica. Antes que él, el presidente Vicente Rocafuerte ha creado la Escuela en lo que fuera el Hospital San Juan de Dios de Quito, en 1835, con la francesa Catarina Desalle. Pero las Escuelas de Obstetricia viven supeditadas al exiguo presupuesto nacional y a la enorme inestabilidad política de inicios de la República. (16)
Es sólo con el presidente Gabriel García Moreno cuando se funda lo que por primera vez puede llamarse una Maternidad para Quito. Es la era de la égida francesa, cuando las colonias americanas han logrado desembarazarse del imperio español y ahora miran a Francia para orientar su rumbo. De la Maternidad parisina llega Amelia Sion tras el viaje en barco de más de un mes para cruzar el océano y el viaje a caballo de unos 10 días para cruzar la cordillera. Poco antes han llegado las hermanas de la Caridad que empiezan paulatinamente a hacerse cargo de los hospitales públicos, y de la Universidad de Montpellier vienen dos
médicos encargados de reformar la enseñanza universitaria. (16)
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profesional privada. Sus sueños, sin embargo, se hacen pronto añicos con el asesinato de García Moreno (1875), la clausura de la Escuela de Obstetricia y el exilio al que ella y quien ahora es su e tienen que acogerse.
A Juana su amplitud de miras le viene del ejemplo que ha visto en sus padres, del trato equitativo que hombres y mujeres reciben en su hogar de crianza, de la educación a la que ella tiene acceso y de la sangre que le llega a través de su abuela paterna. Ésta se llama Francisca Miranda, oriunda de Venezuela y emparentada con el prócer de la independencia venezolana, Francisco de Miranda. Tan sólo una muestra del respeto que el padre de Juana tiene por Francisca, su madre, es que adopta para los hijos de él el apellido Miranda en primer lugar. Por eso Juana se apellida Miranda y no Santa María, que era el primer apellido paterno. (16)
Luego de la clausura de la Maternidad quiteña, Juana pasa los siguientes 23 años luchando para que el Estado vuelva a crear una Maternidad que atienda a las mujeres más pobres de la sociedad. Tras un intenso batallar no sólo contra la falta crónica de recursos sino contra la desidia burocrática, la Maternidad se inaugura en 1899 durante la primera presidencia de Eloy Alfaro. Se inaugura en casa de Juliana Vallejo, una comadrona algo mayor que Juana, que ha muerto repentinamente sin dejar herederos forzosos. Otro benefactor de la casa es Rafael Rodríguez Zambrano que ha legado en su testamento $10.000 sucres para equiparla. En honor de ambos la Casa de Maternidad se denominó Asilo Vallejo-Rodríguez. (16)
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“Juana Miranda” por resolución del Consejo Universitario, a propósito de las celebraciones de los 170 años de existencia de dicha Escuela. (16)
Pero para cuando Juana es profesora, en el hemisferio Norte el parto ya comienza a ser atendido por médicos y esa influencia llega al Ecuador. A la clase de Juana empiezan a asistir algunos ávidos estudiantes, cuya primera profesora universitaria es esta mujer. Uno de los más destacados es un joven lojano, llamado Isidro Ayora Cueva, quien más tarde toma la posta en la Maternidad, y posteriormente llega a ser presidente de la República. (16)
La pequeña Maternidad, que existe tan precariamente, se ha trasladado poco después de su apertura a una casa en la Loma Chica, un barrio que sólo los quiteños de cepa saben localizar, en las actuales calles Juan Pío Montufar y Jesús Pereira. Juana es su matrona y directora hasta la fecha de su jubilación en 1907. (16)
1.1.10 FINALES DEL SIGLO XIX
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manos de las mujeres, pero inteligentes, educadas, formadas y diestras, conocedoras de todos los aspectos de la obstetricia, que pudieran consultar con los médicos sólo cuando fuese necesario. Ella, que en 1867 había establecido el Nightingale Fund y la Nightingale Schoool for Nurses, comenzó a negociar el ingreso de pacientes de maternidad en una parte nueva del King’ College Hospital, donde pudieran formare las alumnas que iban a ser comadronas, aunque las apariciones de los brotes de fiebre puerperal obligaron a clausurar todos los hospitales maternales (15).
1.1.11 LA PROFESIÓN DE MATRONA EN EL SIGLO XX
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1.2 HISTORIA DE LA CESÁREA:
La historia de la obstetricia se halla indisolublemente ligada a una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas que conoce la humanidad: la operación cesárea.
La extracción del feto a través de las paredes abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía), es practicada por el hombre desde la prehistoria. Magia, leyenda, misterio, sangre y muerte, son palabras que se grabarían en la historia de la operación cesárea desde su origen hasta el ocaso de la era moderna.
Etimológicamente, el nacimiento de una criatura por corte de las paredes abdominales viene del verbo latino caedere (cortar). A los recién nacidos por esa
vía se les llamaba cesones o caesares en la Roma Imperial, precisamente debido
a la indicación de la operación, es decir, al nacimiento del niño aaeso matris útero
(11,12). Sin embargo, el verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y discutibles versiones. La más popular de todas se desprende del nacimiento de Cayo Julio César (101-44 a.n.e), quien según Gaius Plinius Secondus (Plinio el Viejo 23-79) vino al mundo y llevó su nombre por el útero escindido de su madre.El hecho de que Aurelia viviera muchos años después del alumbramiento constituye una evidencia de la improbabilidad de la extracción abdominal, relacionándola más bien con el mito del "parto inmaculado" con el que se hacía nacer a los dioses en muchas culturas de la antigüedad (12,13).
Otro posible origen de su nombre derivaba de la llamada Lex Regia de Numa Pompilio, soberano de Roma entre los años 715 y 773 a d J.C.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto (15).
Plinio el Viejo (23-79) en su Historia Natural, verdadera enciclopedia del conocimiento en su época, dice que el primero de los Césares llevó su nombre por el útero escindido de su madre y hace derivar el nombre de la operación de la
palabra caesus, que quiere decir cortado y su opinión se ha mantenido durante
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César (101- 44 a NE), el gran conquistador, pues la madre de éste vivía en la época en que su célebre hijo atemorizaba al mundo antiguo con su campaña de las Galias y la operación cesárea en una mujer viva era inconcebible en aquel tiempo. (1)
Pero el verdadero creador del nombre de la operación cesárea fue el médico francés Francois Rousset (1530-1603) que en 1581 en su famosa monografía sobre dicha intervención quirúrgica habla por primera vez de una section Caesarienne, afirma que la palabra Caesar (César) está relacionada etimológicamente con una operación cesárea. En la actualidad dicha denominación se ha extendido en las lenguas de los países más cultos y aunque no han faltado intentos por sustituirla, ya hoy es muy difícil que eso pueda ocurrir. (3)
1.2.1 LA OPERACIÓN CESÁREA EN LA MUJER MUERTA
La operación cesárea en la mujer muerta estuvo influida desde que se conoce su práctica por regulaciones legales y religiosas. Su primera indicación en Europa, documentalmente demostrada, se encuentra en el Digesto, o colección de leyes romanas, del emperador Justiniano (527-565), donde se dice: “La Lex regia prohíbe enterrar a una mujer, que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser viviente". (4)
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por nacer no era un ser humano y por lo mismo no era castigado el aborto provocado. (2;3)
No obstante, lo dicho, el criterio posterior de la Iglesia con respecto a la operación cesárea en la mujer muerta fue variable y así durante toda la Edad Media se encuentran pocas disposiciones, según las cuales, al morir una embarazada debía abrírsele en todo caso el vientre y bautizar al niño. Una de estas disposiciones está contenida en el estatuto de Canterbury de 1236 donde se dice que: "Si muere una mujer durante un parto y se cree que el niño vive, debe ser incidido su vientre y se debe abrir su boca". Esta última consideración se va a mantener en estricto cumplimiento durante muchos siglos. (4)
En el Sínodo o Concilio de Vienne (1311-1312), los jerarcas de la Iglesia se extendieron en consideraciones sobre la operación cesárea y el bautismo. Allí se dispuso:
"Cuando una mujer muere durante el parto y el niño se encuentra todavía en el claustro materno, debe abrirse éste inmediatamente y bautizarse el niño en caso en que todavía viva; si ha muerto ya, habrá que enterrarlo fuera del cementerio. Si hay motivo para pensar que el niño ha muerto en el vientre de la madre, éste no se abrirá, sino que las madres junto con el niño serán enterradas, en el camposanto. Cuando una mujer no puede parir y el niño solo asoma su cabeza del vientre materno, la comadrona deberá rociarla con agua pronunciando las palabras: ‘Te bautizo en el nombre ...’ y el niño queda bautizado. Lo mismo hay que proceder cuando el niño no asoma su cabeza, pero sí surja de la madre una gran parte del cuerpo de la criatura. Ahora bien, si esta parte es sólo un pie o una mano, no debe bautizarse. Si solamente asoma la cabeza u otra parte mayor del cuerpo que no permita determinar su sexo, la comadrona dirá: ‘Criatura de Dios, yo te bautizo..." (4).
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importante, al extremo que el clérigo Francesco Enmanuele Cagiamila (1702-1763) en su libro Embryología sacra..., publicado en Milán en 1751, exigía que los sacerdotes dominaran la técnica de la operación cesárea, para que en caso de urgencia pudieran administrar a un niño el bautismo. A pesar de que también en muchos países de Europa decretaron sus Cortes la obligatoriedad de practicar la
operación cesárea post-mortem, esto no se llevaba a cabo siempre y se conocen
casos en que se prohibió su realización como al célebre obstetra francés del siglo XVII Francois Mauriceau (1637-1709) y al cirujano alemán del XVIII Lorenz Heister (1683-1758), a quienes se les acusó e insultó además, al decirles que ni siquiera en el momento de la muerte dejaban reposar en paz el cuerpo de personas que
ya en vida habían frecuentemente atormentado. (4)
El cirujano y obstetra alemán Leopold Sokrates von Rieke (1790-1876) que
estudió profundamente la bibliografía sobre cesáreas post-mortem, quedó
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conservar la vida del recién nacido, por lo general asfíctico, con ayuda de acertadas medidas. (4)
No hay dudas de que la operación cesárea se encuentra entre las intervenciones de urgencia más antiguas que conoce la humanidad y quizás sí, porque con ella se evitaba el camino estrecho del parto normal con su consecuencia tan gráficamente expuesta por San Agustín (354-430) en su frase Inter faeses et urinas nacimur (entre excrementos y orinas nacemos), se le tenía como el "parto inmaculado" y se hacía nacer de esta forma a los dioses y se consideraba entre los hombres como signo de brillante porvenir. (4)
En el Rig-Veda, el libro más antiguo de la cultura hindú, se relata cómo Indra, el supremo Dios védico, se negó a nacer por la "antigua vía ya probada" y deseó "salir oblicuamente por el lado" a pesar de las malas consecuencias que esto traía aparejado a la madre. (4)
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Una leyenda recogida en el libro antiguo de los budistas Mahavastu nos dice que Siddharta Gautama, Buda (siglo VI a NE), salió puro e inmaculado del lado derecho de su madre Mâyâ, recibido por el propio Indra. (4)
1.2.2 HISTORIA DE LA CESAREA EN LA MUJER VIVA
Todos los historiadores médicos están de acuerdo en que la evolución de la operación cesárea en la embarazada viva constituye uno de los capítulos más dramáticos de la historia de la medicina. Formados los médicos europeos desde los inicios de nuestra Era en el principio hipocrático del nil nocere, no hacer daño, la inmensa mayoría se negaba a realizar una intervención de tal magnitud, con resultados tan sombríos y los pocos que la intentaban lo hacían en situaciones extremas en las cuales había que obrar a todo trance. (2)
Tomando en cuenta dicha gran verdad es que puede asegurarse que esta operación de urgencia es un producto de la época del Renacimiento y de su extraordinaria audacia y vitalidad que hizo cambiar en todos sentidos la mentalidad del hombre medieval. No se sabe exactamente quien fue el primer operador que se atrevió a practicarla por primera vez en una mujer viva y se acepta, aunque con naturales reservas, la opinión de Caspar Bauhin (1560-1624) quien la da por realizada hacia el año 1500 por el matarife de cerdos Jacob Nufer,
de Sigershausen, en el cantón de Thurgovia, Suiza. Bauhin. (6)
Por los datos tan precisos comunicados por Jacques Guillemeau (1550-1613) hoy se admite que la operación cesárea en la mujer viva fue intentada por primera vez en el siglo XVI. Sin embargo, todas las intervenciones llevadas a cabo en aquella época siempre terminaban en el fracaso, lo que hizo que tanto Guillemeau como su maestro Ambrosio Paré (1510-1590) se pronunciaran en contra de la misma. (7)
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como magistral durante todo el siglo y legiones de sus seguidores cumplían en toda Europa sus minuciosas observaciones, muchas de ellas erróneas, como la que sostiene que el útero no debe ser suturado, porque su fuerza de retracción es tan grande que una sutura sólo causaría trastornos. Esta falsa observación fue aceptada como verdad indiscutida y tendrían que pasar exactamente tres siglos para que fuera abandonada definitivamente. Rousset que avalaba sus opiniones con una extensa casuística no ejecutó por sí mismo ninguna cesárea, ni tampoco asistió jamás a esta operación como espectador, por lo que asombra grandemente que la obra de un teórico acerca de una cuestión práctica haya llegado a adquirir tal importancia. (7)
En el siglo XVII los más eminentes obstetras, a cuyo frente se encontraba Francois Mauriceau, eran opuestos a la operación cesárea. Mauriceau opinaba que esta operación nunca debiera hacerse en la mujer viva, porque siempre tenía un desenlace fatal para la madre. (6)
En este siglo uno de los casos mejor documentados que se conoce sobre cesárea en una mujer viva se realizó en Witemberg, Alemania, el 21 de abril de 1610 por el cirujano Jeremías Trautmann en la esposa de un tonelero, que al final de su embarazo fue gravemente herida por un arco que al saltar la alcanzó en el vientre, produciéndole una ruptura del útero. Trautmann logró extraer el niño vivo, suturó la herida abdominal y la madre parecía salvada, pero 25 días más tarde falleció súbitamente. La necropsia demostró, sin embargo, que la causa de la muerte no fue debida a la intervención. (6)
Fueron los médicos franceses los que más van a contribuir al desarrollo de la técnica de la cesárea en este siglo, entre ellos André Levret (1730-1780), uno de los más célebres obstetras de su época, con la incisión lateral que lleva su nombre; Francois-Ange Deleurye (1737-1780), que perfeccionó la incisión en la línea alba y Theódore-Etienne Lauverjat (¿? -1800) que se ocupó críticamente de
la cesárea y publicó en 1788 en París una extensa monografía con el título Nuevo
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de la sínfisis de los huesos del pubis, en la cual comunicó los resultados de
extensos y minuciosos ensayos sobre la técnica de esta operación. (6)
Tomando en cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea residía en la hemorragia y sobre todo en la peritonitis y que la infección partía casi exclusivamente del útero, había que encontrar un método que permitiera de un modo u otro excluir al útero como fuente de peligro. El primero que creó una nueva y eficaz técnica operatoria desde este punto de vista y con ello abrió una nueva época, la verdaderamente brillante en la historia de la operación cesárea, lo fue el genial ginecólogo de Milán, Edoardo Porro (1842-1902), en el 25o aniversario de la operación de Porro la casuística aportada por Ettore Truzzi (1855-1922) mostrara finalmente una mortalidad materna que llegaba solamente a un 25 % y una mortalidad infantil de 22 % aproximadamente, en comparación a casuística mucho más alta en esos tiempos, aunque debe tomarse en cuenta que para aquella época apareció la asepsia y la antisepsia para
dar comienzo a una nueva Era en la medicina.(8)
1.3 DEFINICIONES Y CONCEPTOS (18,19):
Parturienta. Es la paciente que se encuentra en el proceso del parto. Se plantea
que una paciente es nulípara cuando nunca ha tenido un parto con un peso mayor que 500 g.
Gravidez. Se refiere al número de gestaciones que se han tenido incluyendo
abortos, mola hidatiforme, embarazo ectópico y gestaciones intrauterinas que hayan terminado en parto o cesárea; por tanto, una mujer puede ser multigrávida o nulípara.
Falsa labor de parto. Es aquélla que está caracterizada por contracciones
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Verdadera labor. Está caracterizada por contracciones regulares, que se vuelven
cada vez más fuertes y de mayor duración (mayor que 20 seg) con el paso del tiempo, acompañadas de efectos sobre el cuello uterino (borramiento y dilatación).
Presentación. Es aquella parte del feto que se presenta al canal del parto y es
capaz de desencadenar el trabajo de parto. El 95 % de las presentaciones son cefálicas y sólo 4 % son presentaciones podálicas o pelvianas, que pueden ser de cara, frente y muy rara, de hombros. Situación. Es la relación que existe entre el eje axial del feto y el eje del útero, por lo que existen dos tipos de situación: longitudinal y transversa.
Posición fetal. Se refiere a la relación existente entre el dorso del feto y el lado
derecho o izquierdo de la madre. La variedad de posición en cada tipo de presentación va a tener un punto de referencia. En la presentación cefálica el punto de referencia es el occipucio; en la presentación de cara es el mentón y en la pelviana o podálica es el sacro.
Las variedades de presentación, posición y situación van a estar influidas por factores maternos y fetales como pueden ser: tumores del útero, anomalías de este órgano, tumores de ovario, anormalidades de la pelvis materna, el tamaño del feto y tumores fetales o anomalías. A veces puede estar influida por la localización de la placenta y por la cantidad de líquido amniótico, que puede tener un efecto indirecto sobre la presentación del feto.
El embarazo normal tiene una duración de 270 a 280 días (alrededor de 40 semanas) y se plantea que si éste ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto pre término y después de las 42 semanas es un embarazo pos término, pos maduro o prolongado. El parto puede tener una iniciación espontánea o se puede conducir por prolongación de su fase activa. También puede ocurrir que se induzca con distintos métodos, el más utilizado en nuestros centros hospitalarios es la inducción con oxitocina.
1.4 EL PARTO Y SUS MOMENTOS:
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Se define como la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el borramiento y la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la expulsión por la vagina del producto de la concepción.
1.4.2 PARTO
Es el modo activo de expulsión del feto y la placenta. Cuando un parto ocurre antes de las 20 semanas de gestación se denomina aborto. La OMS plantea actualmente que este período se extienda hasta las 22 semanas.
1.4.3 CAUSAS QUE DESENCADENAN EL PARTO
Aunque no se conocen con exactitud todas las causas que en un momento determinado desencadenan la labor de parto se han invocado varios factores: Musculares, hormonales, nerviosa, placentarias, fetales.
Causas musculares. La musculatura lisa uterina está regida por el potencial de
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Existe en el útero un automatismo y un origen de las excitaciones sólo comparable con el corazón; por tanto, existen potencialidades de marcapaso que en el útero son muy importantes para mantener el triple gradiente de la contracción. También en el útero es necesario un umbral de excitación para llegar al potencial crítico y así lograr una mayor excitabilidad. En consecuencia, la excitabilidad del útero es menor cuanto más alto sea el umbral de excitación, pues está más alejado del potencial crítico. La oxitocina es de las sustancias que reducen el potencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabilidad del útero.
Causas hormonales. Se plantea que la unidad feto placentaria es el mecanismo
más importante en el desencadenamiento del trabajo de parto, ya que al envejecer la placenta se produce menor cantidad de progesterona, que es una hormona inhibidora de la contractilidad de la musculatura lisa. Se ha demostrado el aumento en la producción de la oxitocina poco antes de producirse el parto; ésta es una neurohormona de los núcleos hipotalámicos y es el mayor excitante de la musculatura uterina, además de ser la sustancia más utilizada en nuestro medio para las inducciones del parto.
Las prostaglandinas se producen por la sobre distensión de la musculatura y también por la liberación de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual va a estar favorecido por el ambiente estrogénico que predomina en relación con la progesterona.
Causas nerviosas. Se ha documentado que un estrés, dolor o tensión emocional
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Causas placentarias y fetales. Ya hemos visto que el envejecimiento de la
placenta lleva consigo un cambio en la producción hormonal que permite una mayor excitabilidad del útero. En cuanto al feto, es importante la secreción de oxitocina por su hipotálamo, que es enviada a la placenta por las arterias umbilicales del feto; de la placenta pasa al miometrio para contribuir con el resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.
1.5 DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PARTO.
La labor de parto se divide en tres etapas: 1. Período de dilatación.
2. Período de expulsión. 3. Período de alumbramiento.
Período de dilatación. Este período comprende desde el comienzo de la labor
de parto hasta la dilatación completa (10 cm). Es la fase más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8 a 12 horas en las nulíparas y de 6 a 8 horas en las multíparas.
Período de expulsión. Es el comprendido desde la dilatación completa hasta el
nacimiento del bebé y varía desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo en las nulíparas.
Período de alumbramiento. Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la
expulsión de la placenta, y se espera que esto ocurra en un período menor de 10 minutos hasta un máximo de 30 a 40 min.
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expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del cordón umbilical y las membranas ovulares.
1.6 ELEMENTOS DEL PARTO
El parto se va a producir por la interacción de tres elementos que son: 1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal). 2. El canal del parto (el canal óseo de la pelvis y el canal blando). 3. El objeto del parto (el feto).
Motor del parto. El útero es un potente músculo hueco con una potencia contráctil
considerable y que ha experimentado durante la gestación un doble proceso de hiperplasia e hipertrofia de sus fibras, además de que por la acción de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más rico en actina y miosina con mayor concentración en el fondo uterino que en las paredes laterales, y a su vez en éstas más grande que en el segmento inferior y en el cuello.
La medida de la contracción uterina y su registro gráfico tiene mucha importancia en la clínica obstétrica moderna, porque constituyen la base de un control más científico del seguimiento del trabajo de parto, que recibe el nombre de monitorización obstétrica. El registro de la contracción uterina se puede realizar por dos métodos:
Tocografía externa: es aquella que mide la contracción uterina a través de la
pared abdominal.
Tocografía interna: consiste en la introducción de un catéter intraamniótico,
mediante el cual se registra la intensidad de la contracción y el tono uterino; este método tiene sus inconvenientes por la manipulación intrauterina y los riesgos de sepsis.
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se ejerce la máxima tracción. Las ondas de propagación ascendente son mucho menos eficaces para dilatar el cuello uterino que las ondas descendentes y esto da lugar a las distocias del trabajo de parto. 2. Duración de la contracción: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del marcapaso. Esto permite que todas las partes del útero alcancen casi simultáneamente el acmé de la contracción, por lo que se ejerce sobre el cuello uterino una fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica y 3. Intensidad de la contracción: también disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es aproximadamente la mitad que en el cuerpo uterino. La intensidad de la contracción está en relación con el espesor del miometrio y con la concentración de la proteína contráctil (actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el segmento inferior. Prensa abdominal. Durante el período expulsivo, a la contracción uterina se suma la acción de la prensa abdominal mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
Canal del parto. El clásicamente llamado canal del parto no es más que un
conducto formado por el canal óseo de la pelvis al cual se le superpone el canal blando. Canal óseo del parto. Está formado por los dos huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un ángulo de 90º y que tiene un estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior. El estrecho superior mide 13 cm en su diámetro transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos. La excavación pelviana mide 12,5 cm en todos sus diámetros y el estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por 12,5 cm anteroposterior.
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Hay que tener en cuenta que las partes blandas reducen estos diámetros.
Canal blando del parto. Está formado por el segmento inferior, el cuello uterino,
la vagina, la vulva y el perineo. Todas estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior, se forma durante el período de dilatación. En realidad, comienza por la formación del segmento inferior y el borramiento del cuello; después sigue el verdadero período de dilatación del cuello y finalmente la dilatación del perineo en el período expulsivo. El canal blando tiene también una curvatura de 90º y como centro la sínfisis del pubis. Su calibre no es igual en todo su trayecto, pues presenta los mismos diámetros que el canal óseo en los diferentes niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido anteroposterior por la retropulsión del cóccix y por la dilatación vulvoperineal.
Objeto del parto. El feto es el objeto del parto y debemos considerar sus
dimensiones y diámetros cuando está a término, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal del parto. El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexión de todo su cuerpo y en el momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal. La cabeza fetal es la parte más importante en el momento del parto, no tanto por su tamaño como por su consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide constituido por huesos planos
GRAFICO 1. PLANOS DE LA PELVIS Tomada de la fuente de imágenes,
