Empleo del PRP en lesiones de cartílago y lesiones

La incidencia de lesiones condrales se ha incrementado de manera muy marcada en las últimas décadas debido a la creciente participación por parte de la población en actividades deportivas y actividad física (Kon et al., 2011a). La capacidad de regeneración del cartílago es limitada, y este tipo de lesiones constituyen un auténtico desafío para el cirujano. De hecho, la mayoría de los tratamientos disponibles son controvertidos o carecen de una evidencia científica sólida. A menudo estos tratamientos tan solo consiguen mejorías clínicas o funcionales temporales (Kon et al. 2011a). Debido al creciente interés en torno al empleo del PRP en el manejo de otras enfermedades ortopédicas, en los últimos años se ha propuesto el empleo del PRP como tratamiento adyuvante en las lesiones condrales. El concepto de aplicar PRP para mejorar la reparación del cartílago y los procesos patológicos que afectan a la articulación se basan en el importante papel fisiológico que juegan las plaquetas en los procesos de reparación tisular. Existen numerosos factores de crecimiento que actúan de manera coordinada para regular la homeostasis y el correcto funcionamiento del cartílago articular (Fortier et al., 2011). Por tanto, la aplicación terapéutica de estos

116

factores de crecimiento puede ofrecer una estrategia de tratamiento muy prometedora para incrementar la reparación de defectos cartilaginosos focales o en situaciones donde el daño del cartílago sea mucho más extenso y difuso como es el caso de la osteoartritis (Fortier et al., 2011). Numerosos estudios tanto in vivo como in vitro han puesto de manifiesto que existe una larga lista de factores de crecimiento que desempeñan papeles cruciales en el proceso de reparación del cartílago, ya sea mediante el estímulo de la síntesis de proteoglicanos, agrecanos o colágeno de tipo II por parte de los condrocitos, mediante la proliferación de sinoviocitos, mediante la diferenciación condrogénica de células mesenquimales, o bien mediante la disminución de los efectos catabólicos de citoquinas tales como la interleucina-1 (IL-1) o enzimas proteolíticas tales como la metaloproteasas de la matriz (Fortier et al., 2011). En la lista de factores de crecimiento con un papel más destacado en el proceso de cicatrización cartilaginosa podemos destacar TGF-β1, BMP-2, BMP-7, IGF-I, FGF, y PDGF (Fortier et al., 2011). La mayor parte de estos factores de crecimiento se encuentra de manera fisiológica en el interior de los gránulos alfa de las plaquetas (Anitua et al., 2004). Muchos de estos factores de crecimiento han sido evaluados de manera independiente, en lugar de ser evaluados en combinación, para estudiar sus efectos sobre la homeostasis del cartílago. Debido a que el proceso de reparación del cartílago es un proceso muy complejo y que en muchas ocasiones los diferentes factores de crecimiento interactúan entre sí, parece poco probable que el estudio del efecto individual de un solo factor de crecimiento conduzca a la obtención de un efecto beneficioso global sobre la salud de la articulación (Fortier et al., 2011). El PRP contiene una mezcla compleja de factores de crecimiento autólogos en un equilibrio fisiológico, y por tanto puede resultar una opción terapéutica interesante para tratar procesos que afectan al cartílago articular y además, una vez que forma el coágulo, puede constituir un entramado tridimensional que rellena el defecto cartilaginoso y puede dar lugar al proceso de neocondrogénesis in situ (Fortier et al., 2011).

5.2.1. Estudios experimentales

El empleo de PRP con la finalidad de reparar el cartílago es un concepto relativamente nuevo y por tanto existen pocas publicaciones que investiguen este tema. Estudios experimentales han puesto de manifiesto los cultivos de condrocitos expuestos

117 a PRP incrementan la proliferación celular y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular del cartílago, como proteoglicanos o colágeno de tipo II (Akeda et al., 2006). Mishra y colaboradores (2009) encontraron que cuando exponían cultivos de células mesenquimales a PRP se producía una diferenciación condrogénica de éstas (Mishra et al. 2009a). En otro estudio experimental también se puso de manifiesto que el PRP ejerce un efecto proliferativo tanto sobre cultivo de condrocitos como de células mesenquimales (Drengk et al., 2009). Anitua y colaboradores (2007) llevaron a cabo un estudio experimental en el cual cultivaron sinoviocitos procedentes de individuos con osteoartrosis, y los expusieron a PRP. Estos autores observaron que los cultivos expuestos a PRP incrementaron la síntesis y excreción de ácido hialurónico en comparación con los controles, sugiriendo que el PRP podría ser usado potencialmente como una fuente de condroprotección y de lubricación articular (Anitua et al., 2007b). Gaissmaier y colaboradores (2005) estudiaron el efecto del sobrenadante de plaquetas humanas en cultivo de condrocitos articulares humanos, y observaron una aceleración en la proliferación de los condrocitos (Gaissmaier et al., 2005). En un interesante estudio, se evaluó el efecto del PRP sobre cultivo de condrocitos humanos procedentes de individuos con osteoartrosis. Los autores observaron que el PRP disminuyó la expresión génica de diversas sustancias proinflamatorias que favorecen la degradación de la matriz cartilaginosa y fomentan el progreso de la enfermedad articular (van Buul et al., 2011).

Además de estos estudios in vitro, también se han llevado a cabo algunos estudios in vivo sobre modelos animales en los cuales se inducía un defecto cartilaginoso, con la intención de estudiar el efecto del PRGF en el proceso de reparación del cartílago. Serra y Soler (2006) realizaron uno de los primeros trabajos experimentales en los cuales se evaluó experimentalmente el efecto del PRGF sobre el proceso de reparación del cartílago. Estos autores usaron un modelo experimental de defecto condral de espesor completo en el cóndilo femoral de conejos. Soler (2006) observó en su trabajo de Tesis Doctoral que la administración intraarticular de PRGF fue efectiva para la reparación de dichos defectos condrales, y redujo el tiempo de cicatrización en comparación con los tratamientos convencionales, tales como el condroitín sulfato o el ácido hialurónico. Además, esta misma autora encontró que existía un efecto sinérgico entre PRGF y ácido hialurónico, de modo que cuando ambos productos eran inyectados juntos, el efecto beneficioso era mucho más pronunciado

118

(Soler, 2006). Serra (2006) describió en su trabajo de Tesis Doctoral que el tejido de reparación creado tras la administración intraarticular de PRGF tenía unas características histológicas muy similares a las del cartílago hialino. Además, las propiedades biomecánicas de este tejido de reparación formado tras la aplicación de PRGF eran las típicas de un material viscoelástico y muy parecidas a las del cartílago articular sano (Serra, 2006).

Más recientemente, Sun y colaboradores (2010) crearon un defecto osteocondral sobre un modelo experimental en conejo, e hicieron tres grupos de estudio. En uno de los grupos dejaron el defecto sin tratar, en otro grupo colocaron en el defecto un transportador de ácido poli-lacto-glicólico, mientras que en el otro grupo colocaron ese mismo transportador junto con PRP. Estos autores observaron que el grupo en el cual se aplicó PRP presentó un mayor grado de regeneración cartilaginosa así como un incremento en la producción de glicosaminoglicanos en la matriz extracelular (Sun et al., 2010). En un estudio experimental llevado a cabo por Wu y colaboradores (2007), también sobre un modelo de defecto condral en conejo, se observó que las inyecciones intraarticulares de PRP eran eficaces para promover el crecimiento de los condrocitos y la posterior formación de nuevo tejido cartilaginoso (Wu et al., 2007).

Milano y colaboradores (2010) realizaron un estudio usando un modelo experimental de defecto condral de espesor completo en oveja. Estos autores observaron que el tratamiento con PRP hizo que mejorase significativamente tanto la apariencia macroscópica del cartílago reparado como sus propiedades biomecánicas. Además también concluyeron que la aplicación del PRP en forma de gel era mejor que en forma líquida para el tratamiento intraarticular de estas lesiones (Milano et al. 2010). Sin embargo, en un estudio reciente también sobre un modelo de defecto condral en oveja, Kon y colaboradores (2010) encontraron que al añadir PRP a una nueva matriz de nanopartículas de colágeno-hidroxiapatita que se colocaba sobre el defecto condral, el proceso regenerativo empeoraba (Kon et al. 2010b).

5.2.2. Estudios clínicos

El primer estudio clínico que describió el empleo para el tratamiento de problemas condrales fue llevado a cabo por Sánchez y colaboradores en 2003 (Sánchez

119 et al., 2003). Estos autores publicaron un caso clínico en el que se empleó PRGF para tratar una avulsión de cartílago en un futbolista, y se consiguió una cicatrización del cartílago completa y rápida, con una vuelta precoz a la actividad física (Sánchez et al., 2003). Posteriormente, estos mismos autores aplicaron tres inyecciones semanales de PRGF en 30 casos clínicos de osteoartrosis de rodilla, usando otros 30 casos clínicos de inyecciones de ácido hialurónico como controles. En los individuos tratados con PRGF se observó un mejor control del dolor y una mejora de la actividad física. No se registraron efectos adversos (Sánchez et al., 2008). De manera similar, Giannini y colaboradores (2008) publicaron 26 casos clínicos en los que observaron que la aplicación intraarticular de PRP era segura, ayudaba a reducir el dolor y mejoraba la funcionalidad articular en pacientes afectados de condropatías severas de rodilla (Giannini et al., 2008).

Kon y colaboradores (2010) publicaron un estudio con 100 pacientes (115 rodillas) tratados con cuatro inyecciones intraarticulares de PRP administradas cada 21 días. Dentro de los casos clínicos incluidos en este estudio se incluyeron pacientes con lesiones condrales degenerativas, procesos incipientes de osteoartrosis y procesos avanzados de osteoartrosis. Estos autores encontraron que el tratamiento con PRP era seguro, reducía el dolor y mejoraba la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes con patología articular degenerativa. Tan solo de detectaron algunos efectos adversos menores, como un dolor moderado o efusión articular después de la inyección, pero estos efectos indeseables no se prolongaron más de dos días (Kon et al., 2010a). Tanto al año como a los dos años del tratamiento se observó una tendencia al empeoramiento, y se determinó que el la duración media del efecto era de en torno a nueve meses, aunque se encontró que el efecto se prolongaba durante más tiempo en pacientes jóvenes, en aquellos con menor índice de masa corporal y en aquellos en los que la enfermedad articular degenerativa era de menor grado (Filardo et al., 2011). En un estudio más reciente de este mismo grupo de investigadores se comparó la eficacia de las inyecciones intraarticulares de PRP y las de ácido hialurónico para el tratamiento de lesiones condrales degenerativas y osteoartrosis de rodilla. El estudio estuvo compuesto por 150 pacientes. Las inyecciones de PRP mostraron ser mejores y más duraderas a la hora de controlar el dolor y los signos clínicos. Además, los pacientes tratados con PRP evidenciaron una mejor función articular. Las diferencias más evidentes se observaron en pacientes jóvenes y activos con menor grado de lesión articular, mientras que en

120

aquellos pacientes de más edad y con una enfermedad articular más avanzada, los resultados entre los dos grupos fue similar (Kon et al., 2011b).

En un estudio reciente, Wang-Saegusa y colaboradores (2011) realizaron infiltraciones intraarticulares de PRGF en 261 pacientes con osteoartrosis de rodilla. Estos autores practicaron tres aplicaciones de PRGF separadas 2 semanas entre sí, y observaron que los pacientes presentaban una mejoría tanto en la funcionalidad de la articulación como en la calidad de vida a los 6 meses del tratamiento. En este estudio no se detectaron efectos adversos o repercusiones sistémicas asociadas a la aplicación del PRGF (Wang-Saegusa et al., 2011). En un estudio previo con un diseño similar, pero con menor número de pacientes (14 pacientes) también se observaron mejorías en los individuos que recibieron el tratamiento intraarticular de PRP, sin que se detectasen efectos adversos (Sampson et al., 2010). Recientemente, Spaková y colaboradores (2012) han publicado un estudio clínico con 120 pacientes que padecían osteoartrosis de rodilla. Un grupo de pacientes fue tratado con tres inyecciones intraarticulares de PRP, mientras que otro grupo fue tratado con tres inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. Los pacientes que recibieron el tratamiento con PRP mostraron una mejor valoración en los índices de ostaoartrosis de las universidades de Western Ontario y McMaster, así como en una escala de valoración numérica, lo que indicó una mejor salud articular que aquellos tratados con ácido hialurónico (Spaková et al., 2012).

Algunos autores han propuesto que el PRP se puede emplear como transportador de condrocitos, de modo que esta combinación pueda ser inyectada justo en la zona del defecto condral de manera mínimamente invasiva. El PRP, una vez gelificado, ayudaría a mantener las células justo en el lugar de la lesión, y al mismo tiempo aportaría una fuente autóloga de factores de crecimiento que podrían fomentar los procesos de reparación cartilaginosa (Wu et al., 2009).

Aunque el empleo de factores de crecimiento para el tratamiento de defectos de cartílago o problemas de osteoartritis parece prometedor, está claro que se necesitan más estudios de investigación que esclarezcan la utilidad clínica de estos productos para tratar problemas articulares. También sería necesario llevar a cabo verdaderos ensayos clínicos aleatorios, prospectivos, controlados, multicéntricos y a doble ciego para poder discernir si realmente las terapias biológicas con PRP son de utilidad en el tratamiento de trastornos articulares (Foster et al., 2009; Fortier et al., 2011; Kon et al., 2011a).

121