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refractarios, les resultará de ayuda otro principio activo o una combinación de ellos.
Mas no todos los enfermos responden. Con el paso de los años se han ido introduciendo nuevas técnicas psicoterápicas cuya eficacia no desmerezca a la hora de aliviar la depresión aguda en todos los pacientes, excep- to en los casos de depresión más grave. Algunas de las terapias proporcionan ventajas sobre la medicación sola, como la de mejorar la calidad de las relaciones con otras personas o reducir el riesgo de recidivas, tras la conclusión del tratamiento.
Importa subrayar esa última revelación. Muchas per- sonas que se recuperan de la depresión tienden a recaer. A menudo, la depresión se torna crónica, comparable a
la diabetes o la hipertensión; los enfermos tratados sola- mente con fármacos pueden tener que seguirla durante años, cuando no toda la vida, para evitar la repetición de los síntomas. Además, la combinación de tratamientos —medicamentos, para reducir presto los síntomas agudos, y psicoterapia, para reforzar los efectos de estos y preve- nir las recaídas al terminar el tratamiento— puede ofre- cer la mejor oportunidad para una recuperación com- pleta sin recidivas.
Remisión o recaída
Nuestras conclusiones se refieren, sobre todo, al trastor- no unipolar. Las depresiones se dan en dos formas bási- cas: unipolar y bipolar. En la de tipo unipolar se presen- tan estados de ánimo negativos o pérdida de interés en las actividades diarias. En la forma bipolar, conocida por maníaco-depresiva, los enfermos experimentan también estados maníacos, con euforia, pérdida de sueño, manías de grandeza o despreocupación completa, que pueden
llevar lo mismo a compras impulsivas que hasta atolon- dradas aventuras sexuales que son más adelante causa de pesares.
El trastorno bipolar afecta a un 1 o un 2 por ciento de la población. Se trata con medicación estabilizadora del estado de ánimo, como el litio. En contraste, alrededor del 20 por ciento de las mujeres y el 10 por ciento de los varones padecen depresión unipolar en algún momento de su vida.
El tratamiento de la depresión unipolar consta, por lo general, de tres fases, determinadas por cambios en la intensidad de los síntomas. Se mide a través de una es- cala de graduación clínica, como la escala Hamilton. En la fase aguda, los pacientes suelen referir que se encuen- tran hundidos la mayor parte del tiempo. Han perdido el interés por actividades que antes les eran placenteras, tienen dificultad para conciliar el sueño, sufren cambios en el apetito y sienten disminuida la libido. Se reconocen fatigados o inútiles; expresan ideas recurrentes de muer- te o suicidio. El tratamiento busca el alivio de los síntomas. La «remisión» se logra cuando el sujeto vuelve a encon- trarse totalmente bien.
Pero incluso en la remisión, los pacientes pueden tener todavía un elevado riesgo de retorno de los sín- tomas. Suele recomendárseles que continúen con la medicación durante al menos seis meses tras la remisión inicial. El regreso de los síntomas al poco de la remisión se conoce por recidiva. En este sentido, el tratamiento de la depresión mediante fármacos se parece al tra- tamiento con antibióticos de una infección: el enfermo ha de seguir tomando la medicación más allá del pun- to en que empieza a sentirse bien, para impedir que se
Pa ci en te s q ue re sp ond en (% ) Psicoterapia Farmacoterapia PIP TCC Fármacos Placebos 60 50 40 30 20 10 0 Pa ci en te s s in r ec id iv a ( % ) Semanas de mantenimiento PIP más imipramina Imipramina sola PIP sola PIP más placebo Placebo solo 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
El metaanálisis indica que los enfermos de depresión responden con similar eficacia a la medicación y a la psicoterapia, entendiendo por esta la psicoterapia
interpersonal (PIP) y las terapias cognitivas o conductuales (TCC).
Según un estudio, los pacientes recuperados tienen me- nor probabilidad de sufrir una nueva depresión si con- tinúan en tratamiento conjunto de psicoterapia inter- personal (PIP) e imipramina (azul), que si solo siguen
uno de los dos.
DE: S. HOLL ON ET AL. EN PS Y CHOL OGICAL SCIENCE IN THE PUBLIC IN TERES T , V OL. 3, N O. 2, NO VIEMBRE DE 20 02 DE: E. FRANK ET AL. EN ARCHIVES OF GENERAL PS Y CHIA TR Y , V OL. 47 , 1 990
ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO / TERAPIA COMBINADA
repita el problema original. Este esfuerzo para evitar la recaída, o tratamiento de continuación, dura por lo menos de seis a nueve meses después del punto de remisión.
De quienes superan el punto desde el cual es probable que se repita el episodio tratado se dice que se han recu- perado. Aun así podrían sufrir un nuevo episodio; las personas con una historia de depresión tienen una proba- bilidad de tres a cinco veces mayor de sufrir un episodio, una recurrencia, que quienes no la han padecido previa- mente.
Son muchos los pacientes que, como protección con- tra recidivas, continúan en terapia de mantenimiento, medicamentosa de ordinario aunque también puede ir acompañada de psicoterapia. Pero una vez que los pa- cientes quedan sin medicación, el haberla estado toman- do no reduce el riesgo de una recaída. Por consiguiente, a los pacientes con una historia de episodios múltiples
se les suele aconsejar que persistan con la medicación indefinidamente.
Aunque el alcance de la depresión varía a lo largo de una amplia gama, existen solo unos pocos tratamientos prevalecientes. La mayoría de los principales antidepre- sivos se agrupan en tres clases: inhibidores de la monoa- mino oxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores selectivos de recaptadores de serotonina (ISRS), como el Prozac y el Paxil.
Cada una de estas clases ejerce una acción ligeramen- te diferente, tiene distintos efectos secundarios y se prescribe en función de la historia clínica del paciente, la probabilidad de ciertas complicaciones y el costo. Aunque igualmente eficaces en la población general, ciertas me- dicaciones resultan más idóneas en depresiones de tipos específicos. En general, los IMAO y los antidepresivos tricíclicos comportan mayores riesgos de efectos secun- darios que los ISRS. Pero estos últimos no siempre fun-
L O S A U T O R E S
Steven D. Hollon, Michael E. Thase y John C. Markowitz estudian el tratamiento
y la prevención de la depresión. Hol lon es profesor de psicología en la Universi- dad Vanderbilt. Thase da clases de psiquiatría en el hospital clínico de la Univer- sidad de Pittsburgh. Markowitz enseña también psiquiatría en la Universidad de Cornell. IS T OCK / S T OCK COL ORS
Antidepresivos
IMAO. Los inhibidores de la mo- noamino oxidasa fueron los prime- ros antidepresivos en generalizarse. Anulan la acción de una enzima que degrada ciertos neurotransmisores cerebrales. Raramente son prescri- tos como tratamiento de primera línea, porque requieren seguir una dieta especial para evitar interaccio- nes raras, aunque peligrosas, con determinados alimentos de consu- mo habitual. Se les considera fárma- cos de último recurso.
ATC. Los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación de los neuro- transmisores noradrenalina y sero- tonina. Los ATC conllevan efectos secundarios desagradables: desma- yos, sequedad de boca y visión bo- rrosa. Alrededor de un 30 por cien- to de los pacientes dejan de tomar esta medicación debido a estos pro- blemas. Además, los antidepresivos
tricíclicos pueden resultar letales en sobredosis. Pero pueden seguir siendo la medicación preferible en ciertos tipos de depresión.
ISRS. Los inhibidores selectivos de recaptadores de serotonina, como el Prozac y el Paxil, bloquean la recap- tación de serotonina por las neuro- nas presinápticas. Han reemplazado a los tricíclicos porque tienen me- nos efectos secundarios y es menos probable que lleguen a ser letales en sobredosis. Sin embargo, ciertos efectos secundarios de tipo gas- trointestinal o de abulia sexual pue- den resultar desconcertantes. Cier- tos indicios de que los ISRS pueden aumentar pensamientos y acciones suicidas en niños y adolescentes han causado que se hagan advertencias al respecto en los EE.UU. y a la pro- hibición de uso para menores en el Reino Unido.
Medicaciones más modernas. Cada vez son más los médicos que están probando nuevos fármacos que afectan a múltiples sistemas de neu- rotransmisores o se valen de meca- nismos distintos del bloqueo de re- captación. Entre ellos podemos citar bupropion, venlafaxina, nefazodona y mirtazapina.
cionan, sobre todo en los casos de mayor gravedad, y además, son más caros.
A pesar del uso generalizado, nos hallamos lejos de conocer el mecanismo de acción de los antidepresivos. Sabemos que afectan a los neurotransmisores norepine- frina, serotonina y dopamina (moléculas de transmisión de señales en el cerebro); participan en la regulación del estado de ánimo, fundamentalmente, bloqueando la recaptación de estos neurotransmisores al interior de las neuronas que los segregan. No obstante, tal acción no agota sus efectos y es muy probable que los antidepresi- vos pongan en marcha una cascada de acontecimientos bioquímicos. Muchos pacientes que no responden a un determinado antidepresivo lo hacen a otro o a una com- binación de varios.
Los nuevos métodos de psicoterapia han demostrado tanta eficacia como los farmacéuticos, aunque queda to- davía mucho trabajo experimental. Cuentan tales progra- mas con psicoterapia interpersonal (PIP), que se centra en
los problemas de las relaciones afectivas y ayuda a los pacientes a superar el sentimiento de culpabilidad que tan común es en la depresión. La PIP, desarrollada en los años setenta del siglo pasado, ha dado buenos resultados en las pruebas, pero su introducción en la práctica clínica es todavía muy reciente. Los estudios sí demuestran que, cuando la PIP se conjunta con medicación, los pacientes reciben lo mejor de ambos mundos: resultados rápidos gracias a la intervención farmacéutica y mayor amplitud en la mejora de la calidad de vida relacional.
Las terapias cognitivas y conductuales (TCC) también ofrecen resultados equiparables a los de la medicación, salvo en el caso de los pacientes más graves; pueden ayudar incluso a estas personas si son administradas por terapeutas expertos. Lo más interesante es que las TCC parecen tener un efecto duradero, que reduce el riesgo de recaída y, tal vez, el de recidiva. Raramente ofrecen los demás tratamientos, ni siquiera los más eficaces, este tipo de beneficios a largo plazo. La terapia cognitiva es,