INMUNOSUPRESORES TRADICIONALES: METOTREXATE, CLOROQUINA Y LEFLUNOMIDA
6. ENFERMEDAD ARTICULAR INFLAMATORIA NO DIFERENCIADA
6. ENFERMEDAD ARTICULAR INFLAMATORIA NO DIFERENCIADA
Luis Alberto Ramírez Gómez, M.D.
Especialista en Medicina Interna y Reumatologia Cínica Las Vegas. Reumatologya S.A.
Medellín, Colombia
Introducción
La enfermedad articular inflamatoria no diferenciada (EAIND) o artritis
indiferenciada es un término relativamente reciente que busca ubicar a todas
aquellas artritis, sean mono, oligo o poliarticulares, que no cumplan criterios
internacionalmente establecidos para definir artropatías inflamatorias como artritis
reumatoide, espondiloartritis, etc, por lo cual, algunos la han llamado “la tierra
incógnita”. Lo anterior no resulta de un capricho clasificatorio más sino que intenta
objetivar cuáles son verdaderamente inflamatorias, cuáles pueden tener
persistencia y cuáles además tienen criterios de agresividad, para que en un
momento dado permita definir cuáles tratar tempranamente y cuáles no. La EAIND
puede responder por el 30 al 50% de la consulta de un reumatólogo.
En esta exposición nos centraremos en dos objetivos fundamentales:
1. La búsqueda de un diagnóstico definitivo y 2. El tratamiento aún sin un
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Presentación clínica
Como es de lógica el aspecto más llamativo se refiere a su manifestación articular
y su presentación entonces puede ser mono, oligo o poliarticular, con alguna
variación con respecto a su frecuencia de presentación dependiendo de los
estudios consultados, tal como aparece en la tabla 1.
Tabla 1. Presentación de la enfermedad articular no diferenciada Huelsemann, et al. n:117 Muñoz, et al. n:61 Monoarticular 14% 36.1% Oligoarticular 68% 27.9% Poliarticular 18% 36.1%
Existen otros hallazgos como la rigidez matinal que cuando es mayor de 30
minutos obliga a pensar en un origen inflamatorio de la artritis; otros signos que
deben ser buscados son los extraarticulares que si están presentes ayudan a
definir tempranamente un diagnóstico sea de tipo inflamatorio o infeccioso.
En general la EAIND afecta más a las mujeres como ocurre en nuestra serie de la
Universidad de Antioquia donde el 70.5% de los pacientes pertenecían al género
femenino o como lo reportan Wolfe et al con el 68.6%; igualmente afecta a todas
las edades y de acuerdo con la edad del paciente obliga a pensar con mayor
fuerza, diagnósticos definitivos según la epidemiología de las enfermedades
64 grandes o pequeñas, de los miembros superiores o inferiores, tal como lo
recomienda el grupo multinacional de la iniciativa de las tres E (Evidence,
Expertise, Exchange).
Es importante resaltar que incluso las más sensibles y específicas pruebas de
laboratorio no sustituyen a una historia clínica y examen físico bien ejecutados.
Aunque no es un hallazgo de clínica semiológica la extensión de ayudas por
imágenes es cada vez más utilizada tal como sucede con el ultrasonido que
permite al clínico ampliar la visión del compromiso articular detectando edema y
sinovitis donde a veces escapa al examinador más avezado como en
matacarpofalángicas y metatarsofalángicas o también al ampliar patrones de
presentación convirtiendo una oligoartritis en poliartritis.
Recientemente Duer et al apoyados en la gammagrafía ósea y la resonancia
magnética por el patrón de compromiso articular-número de articulaciones,
bilateralidad y simetría-fueron capaces de diagnosticar correctamente, al inicio del
estudio con dos años de anticipación 39 de 41 pacientes con artritis reumatoide,
no huelga decir que a estas técnicas les falta una mayor validación.
La EAIND puede ser la presentación clínica de enfermedades claramente
definidas o persistir en dicha presentación y aunque no es del todo exacto se
puede afirmar que un paciente con poliartritis es más probable que el desenlace
sea para artritis reumatoide y en la situación de oligoartritis termine en
65 Existen diferentes series en la literatura que ilustran la evolución de la EAIND y
sus resultados dependen del tipo de centro donde se realizó el estudio, el área
geográfica, la forma de captación de los pacientes y del tiempo de seguimiento, lo
que da lugar a resultados diversos, veamos algunos de ellos: Wolfe et al en 638
pacientes hasta con tres años de seguimiento con EAIND encontraron que el 54%
se autolimitaron, 16.7% fueron artritis reumatoide, 13.1% permanecieron como
EAIND, 9.6% otras enfermedades (LES, espondiloartropatías, osteoartritis,
esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo) y 6.6% fueron
ubicadas como mal clasificadas.
La serie holandesa de Visser et al correspondiente al estudio de la clínica de
artritis temprana de Leiden con 524 pacientes y dos años de seguimiento tuvieron
como resultado final: artritis reumatoide 30%, persistencia como EAIND 26%,
artritis por cristales 11%, osteoartritis 6%, sarcoidosis 5%, espondiloartropatías
4%, artritis reactiva 3% y otras 15%.
Nosotros en un estudio retrospectivo realizado en la Clínica Las vegas y
Reumatologya SA evaluamos 61 pacientes que tuvieron por lo menos seis meses
sin definirse el diagnóstico y 24.8 meses de seguimiento de EAIND con los
siguientes resultados: 26.2% artritis reumatoide, 24.6 persistieron como EAIND,
16.4% artropatía por pirofosfato de calcio, 6.6% gota, 6.6% espondiloartropatías,
4.9% osteoartritis, 14.5% otras (LES, RS3PE, psoriasis, sinovitis villonodular,
reumatismo palindrómico, cristales de hidroxiapatita, origen mecánico) y 6.6% se
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Ayudas diagnósticas
De acuerdo con las recomendaciones de ESCISIT y del ya mencionado 3E ambos
salidos de grupos multicéntricos de EULAR, en presencia de EAIND se debe tener
en mente todas las posibles causas (idiopática, autoinmune, degenerativa,
infecciosa, malignidad, traumática o metabólica) y para ello se debe precisar de
las siguientes pruebas de laboratorio: hemoleucograma con VSG, PCR, factor
reumatoide, anti-CCP, ANA, citoquímico de orina, transaminasas, AgSHB, anti
HVC, cultivos uretrales, cérvix y fecales, anticuerpos contra parvovirus y Lyme,
uricemia, radiografías de tórax, manos y pies. Siempre para racionalizar el gasto
deberá evaluarse adecuadamente el contexto clínico, área geográfica, etc.
Se recomienda hacer seguimiento con VSG y PCR periódicamente además se
debe tomar radiografías de manos y pies cada año y algunos consideran que en
caso de que el factor reumatoide y el anti-CCP sean negativos se recomienda
solicitar radiografías de pelvis y sacroiliacas por la posibilidad de
espondiloartropatías. Es importante señalar que las radiografías sirven como
ayuda diagnóstica y como factor pronóstico en EAIND.
No se recomienda el uso de HLA B27, ultrasonido o resonancia magnética de
rutina como evaluación inicial y solo en casos específicos, como monoartritis
crónica, la biopsia sinovial.
Marcadores diagnósticos, de pronóstico o ambos
Se han determinado algunos marcadores clínicos o de laboratorio tal como lo
67 médicos de primer nivel a la clínica de artritis temprana de Leiden, Holanda: la
más grande asociación para persistencia se encontró con duración de los
síntomas, mayor de seis meses, y positividad del anti-CCP y este último solo para
artritis erosiva.
El siguiente grupo de criterios tiene una gran capacidad para distinguir pacientes
con artritis temprana, durante la primera visita, entre artritis autolimitada,
persistente no erosiva y persistente erosiva: duración de los síntomas, rigidez
matinal mayor de una hora, artritis en igual o más de tres articulaciones, dolor a la
compresión de metatarsofalángicas, factor reumatoide tipo IgM positivo, anti-CCP
positivo y erosiones en las radiografías de manos o pies.
Los anteriores criterios son recogidos por el grupo de la estrategia 3E para la visita
basal o inicial pero disminuye el tiempo de evolución de los síntomas superior a
seis semanas, rigidez matinal mayor de 30 minutos compromiso de pequeñas
articulaciones y/o rodillas, falla en responder a infiltración con corticoesteroides
dos semanas después.
Tratamiento
En EAIND existía el criterio de mirar y esperar como una política general con el
propósito de evitar toxicidad innecesaria pero hoy en día existen algunos hallazgos
que llevan a pensar que se está perdiendo una ventana de oportunidad para tratar
y así alterar la evolución y mejorar el pronóstico.
68 1. El grupo de van Aken et al demostró que no existen diferencias entre los
pacientes que presentaron artritis indiferenciada y terminaron como artritis
reumatoide versus los que iniciaron como artritis reumatoide pues desarrollan
similar frecuencia de erosiones (77% Vs 73%) lo mismo para actividad de la
enfermedad y capacidad funcional sobre un seguimiento de cuatro años.
2. Existen bases tempranas que nos permiten definir a qué pacientes tratar,
definiéndose como el mejor predictor de uso de DMARD a los 12 meses a los
pacientes que les persiste la sinovitis a las 12 semanas (OR:49 95%IC 13-180) de
acuerdo con el informe de Quinn et al.
3. Se ha reportado por Green et al de tiempo atrás en un estudio en EAIND
sobre la utilidad de la infiltración articular con corticoesteroides y los pacientes que
a las dos semanas fallan en responder por persistencia de la sinovitis tienen una
alta posibilidad de enfermedad persistente y entonces la necesidad de terapia con
DMARD. Este estudio hace énfasis en una rápida mejoría de los síntomas
demostrando la reversibilidad del proceso.
4. Muy recientemente en un trabajo publicado en la red sobre otro informe del
grupo CIMESTRA me permito transpolar algunos de estos resultados desde artritis
reumatoide temprana en el cual se muestra el resultado en corto plazo-antes que
los DMARD puedan funcionar-desde dos semanas luego de infiltración con
betametasona, lográndose una significativa reducción del DAS 28 y buena
respuesta EULAR, además de alcanzar remisión a las 2,4 y 6 semanas en el 39%,
42% y 47% respectivamente. Finalmente es relevante destacar que la dosis
acumulada de prednisolona fue menor de 1 mg/d. Lo anterior resalta el criterio de
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Conclusiones
La EAIND representa un gran reto para el médico por la necesidad de arribar a un
diagnóstico definitivo lo que obliga a una referencia precoz del paciente en quien
se encuentra sinovitis en una o más articulaciones para realizar una aplicación
rápida de un algoritmo que incluya una historia clínica y examen físico por un
reumatólogo para establecer con agresividad el tratamiento más adecuado.
Lecturas recomendadas
1. Wolfe F, Ross K, Hawley DJ, et al. The prognosis of RA and undifferentiated polyarthritis syndrome in the clinic: A study 1441 patients. J Rheumatol 1993; 20:2005-9
2. Hulsemann, J L, Zeidler H. Undifferentiated arthritis in an early synovitis out-patient clinic. Clin Exp Rheumatol 1995; 13:37-43.
3. Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield R J, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis. Arthritis Rheum 2001; 44:1177-83.
4. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid arthritis early. Arthritis Rheum 2002; 46:357-65.
5. Quinn M A, Green M J, Marzo-Ortega H et al. Prognostic factor in a large cohort patient with early undifferentiated inflammatory arthritis after application of a structured management a protocol. Arthritis Rheum 2003; 48:3039-45.
6. Verpoort K N, van Dongen C F A, Toes R E M, et al. Undifferentiated arthritis disease course assessed en several inception cohorts. Clin Exp Rheumatol 2004; 22 (Suppl 35):S12-S17.
7. Van Aken J, van Dongen H, le Cessie S et al. Comparisom of long term outcome of patients rheumatoid arthritis presenting with undifferentated arthritis or with rheumatoid arthritis: an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006; 65:20-5.
8. Combe B, Landewe R, Lukas C et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report a task force European standing committee for international studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66:34-45.
9. Duer A, Ostergaard M, Horslev-Petersen K, Vallo J: Magnetic resonance imaging and bone scintigraphic in the differential diagnosis of unclassified arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:48-51.
10. Machado P, Castrejon I, Katehamart W et al. Multinational evidence-based recommendatons on how to investigate and follow-up undifferentiated peripheral inflammatory arthritis:integrating systematic literature research an expert opinion
70 of a broad international panel of rheumatologist in the 3E initiative. Ann Rheum Dis 2011;70:15-24
11. Koevoets R, machado P, Bombardier C, van der Heide D M. The value of conventional radiographs in undifferentiated arthritis: A systematic review. J Rheumatol 2011; 38(Suppl 87):26-30.
12. Kuriya B, Villeneuve C, Bombardier C. Diagnostic and prognostic value of history-taking and phisical examination in undifferentated peripheral inflammatory arthritis: A systematic review. J Rheumatol 2011; 38(Suppl 87):10-4.
13. Etland M L, Ostergaard M, Esbjerg B et al. Short and long term efficacy intra-articular injections with betamethasone as part of a treat-to target strategy in early rheumatoid arthritis: impact of joint area, repetead injecctions, MRI findings, anti-CCP, IgM-RF and CRP. Ann Rheum Dis (2012):doi.1136/annrheumdis-201/200632
14. Muñoz C, Ramírez LA, Gonzalez LA, et al. Enfermedad articulatoria no diferenciada: experiencia en dos centros ambulatorios de reumatología, Medellín, Colombia. Rev Colomb Reumatol 2012 en prensa.
71 7. DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO
Javier Dario Marquez Hernández, M.D.
Especialista en Medicina Interna y Reumatologia Hospital Pablo Tobón Uribe. Reumatologya S.A. Medellín, Colombia
Introducción
El área lumbar presenta gran vulnerabilidad, toda vez que debe tratar de conservar una posición erecta a pesar de los diversos factores desestabilizantes que se le oponen, entre ellos el más importante es la gravedad. Las personas que tiene una vida sedentaria o que trabajan la mayor parte del tiempo sentados tienen mayor riesgo de padecer dolor lumbar.
El dolor lumbar es el desorden más frecuente de la humanidad después del resfriado común. Entre el 65% al 80% de la población mundial desarrollan dolor en algún momento de sus vidas, Más de 60 millones de adultos en los Estados Unidos reportan haber tenido dolor de espalda en algún momento en los últimos tres meses.
Hestbaek L et al. En un metaanalisis clásico publicado en 2003, el cual debe considerarse de lectura obligada cuando se revisa este tema, demostró que más del 50% de los pacientes con dolor lumbar mejoran después de una semana, y más del 90% están mejor a las ocho semanas; sin embargo del 42% al 75% continúan presentando síntomas después de doce meses. Lo anterior demuestra que el cuadro de dolor lumbar no se resuelve por si solo y persiste cuando es ignorado.
72 O’ Sullivan y colaboradores reportaron los efectos en el sistema de salud por dolor lumbar en menores de edad (17 años), afecta la calidad de vida, aumenta el ausentismo escolar, obliga al uso de medicamentos y ocupa los servicios de salud. Los costos de reclamos por dolor lumbar en los Estados Unidos en 1995 a las compañías de seguros fueron de alrededor de US$ 8.8 billones.
Definición
El área lumbar se encuentra localizada entre la reja costal inferior y la región sacra, en ocasiones puede comprometer la región glútea. La inervación esta dada principalmente por el nervio sinuvertebral o recurrente, encargado de transmitir los impulsos dolorosos provenientes de la región intrarraquídea: el ligamento longitudinal posterior, de la duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales. Por otra parte las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos de esta zona donde se encuentran: los ligamentos interespinosos, músculos, fascias, tendones articulaciones posteriores y el periostio.
La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son de tipo mecánico. Se caracteriza el dolor mecánico por empeorar con la función y mejorar con el reposo. Las principales causas del dolor mecánico son alteraciones degenerativas de los componentes de la columna lumbar y de las alteraciones del desarrollo del mismo. Cerca de un 10% de los pacientes que consultan por dolor lumbar padecen otros procesos, ya sean inflamatorios, infecciosos, metabólicos, tumorales o manifiestan el dolor lumbar como síntoma referido de un proceso visceral extra raquídeo. Es de crucial importancia el diagnostico definitivo de alguno de estos procesos toda vez que algunos de ellos pueden ser graves y otros
73 Entre las causas de dolor inflamatorio que pueden entrañar gravedad, tenemos: las infecciones, los tumores y el dolor referido visceral, por otro lado hay procesos que cursan con dolor inflamatorio como las espondiloartriris cuyo diagnostico es esencial para establecer un tratamiento eficaz y así evitar secuelas.
Manifestaciones clínicas
El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar con el reposo y acompañarse de rigidez matutina. Como en cualquier otro proceso que curse con dolor, la historia clínica y la exploración física son nuestras mejores armas para orientarnos a un diagnostico certero. De gran importancia a resaltar son las características propias del dolor (Localización, irradiación, forma de inicio, factores agravantes, tipo de dolor, respuesta previa al tratamiento). Hay algunas situaciones que nos hacen sospechar que la causa del dolor no es de origen mecánico, por ejemplo:
- Edad: El inicio de dolor lumbar en personas de edad avanzada y sin antecedentes de dolores previos nos tiene que hacer pensar en causas mecánicas.
- Antecedentes: El antecedente de dolor reciente o de enfermedad tumoral puede sugerir un proceso relacionado; enfermedades cutáneas como la psoriasis o intestinales, como la enfermedad de Crohn, pueden cursar con manifestaciones inflamatorias a nivel lumbar.
- Síntomas acompañantes: La fiebre, la anorexia, el dolor concomitante en otras localizaciones no son propias de procesos degenerativos en la columna lumbar. En el momento en que sospechemos la posibilidad de un proceso inflamatorio, infeccioso, metabólico, tumoral o dolor referido de origen visceral debemos realizar estudios de imágenes y de laboratorios necesarios para aclarar el diagnostico.
74 Calin et al desarrollaron unos criterios que ayudan a diferenciar el dolor lumbar de origen inflamatorio, del dolor de origen mecánico:
a. Inicio del dolor en menores de 40 años b. Comienzo insidioso
c. Duración mayor de 3 meses d. Presencia de rigidez matinal e. Mejora con el ejercicio y actividad.
La presencia de 4 ó más criterios son un fuerte indicador de dolor lumbar inflamatorio.
En nuestra cohorte del Hospital Pablo Tobon Uribe, de 71 pacientes con espondiloartritis, el dolor lumbar inflamatorio fue la manifestación clínica mas común, y estuvo presente en el 84% de los casos, seguidos por entesopatia 67%, artritis periférica 64% y dolor glúteo alternante 57%.
Diagnóstico – diagnóstico diferencial
Se requiere una alta sospecha clínica para diferenciar entre las posibles causas de DLI a saber, tenemos:
- Espondiloartritis: Son procesos reumáticos asociados al HLA B27 que pueden cursar únicamente con dolor lumbar de tipo inflamatorio en ocasiones sin compromiso de las articulaciones periféricas. La edad de inicio temprano las características del dolor, las manifestaciones clínicas acompañantes y las manifestaciones radiológicas nos harán sospechar el diagnostico.
75 - Infecciones: La localización más frecuente es a nivel de la columna lumbar y en
edades avanzadas. La presencia de un foco infeccioso a distancia, factores predisponentes o manifestaciones sistémicas como fiebre y compromiso del estado general pueden acompañar una espondilodiscitis.
- Tumores: Los procesos tumorales tanto benignos (osteoma osteoide) malignos (Carcinoma metastático, tumores óseos primarios, linfomas, mielomas) pueden afectar a la columna lumbar y da lugar a dolor intenso agudo relacionado con fractura patológica o un dolor de intensidad progresiva y ritmo inflamatorio. El antecedente de neoplasia y la edad avanzada nos hacen sospechar este diagnostico.
- Enfermedades metabólicas óseas: La osteoporosis es más frecuente en la mujer posmenopáusica y sus manifestaciones clínicas pueden ser muy variables en forma de dolor lumbar agudo o crónico. Otras enfermedades metabólica como la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget pueden afectar la columna lumbar y manifestarse con diversos grados de dolor, el diagnostico de estas entidades se basa en la historia clínica, manifestaciones radiológicas, alteraciones de laboratorio y en ocasiones estudios como la densitometría y la gamagrafía ósea.
Por obvias razones de espacio y la finalidad misma de esta breve revisión, me voy enfocar de manera exclusiva al dolor lumbar inflamatorio de causa reumatológica, es decir a las espondiloartritis (SpA).
En este sentido el grupo ASAS recientemente desarrolló unos lineamientos para ayudar a clasificar el compromiso axial de las SpA, estos se basan en la presencia de DLI con una duración mayor de 3 meses en personas menores de 45 años. Es necesaria la presencia
76 de Sacroiliitis en estudios de imágenes y una manifestación clínico o antecedente familiar, o en su defecto la presencia de HLA-B27 y dos de las manifestaciones (tabla):
TABLA CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ASAS PARA SpA
Dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de inicio < 45 años
Sacroiliitis en imagen* HLA-B27 + ó +
≥ 1 manifestación de SpA** ≥ 2 manifestaciones de SpA** **Manifestaciones de SpA:
-DLI -Artritis
-Entesitis del talon -Uveitis
-Dactilitis -Psoriasis
-Enfermedad de Crohn-colitis ulcerativa