Ensayos clínicos de seguimiento a un año

Una vez que la eficacia de las intervenciones psicosociales en la mejora de la Calidad de Vida a corto plazo en los pacientes oncológicos está cada vez más firmemente establecida, parece necesario plantearse la estabilidad de dichos cambios. Aquí nos encontramos con la falta de evidencia sobre la durabilidad de los efectos. ¿Los efectos duran más allá de la intervención, cuando los pacientes vuelven a sus casas, a sus vidas, a sus roles habituales? Los estudios a largo plazo son muy escasos, a pesar de que los efectos de estos tratamientos en ocasiones aparecen cuando los efectos de las terapias adyuvantes concluyen o, incluso, algunos se asientan entre 6 y 12 meses después del tratamiento [270].

En cuanto a los estudios de intervenciones psicosociales que recojan el seguimiento a un año de la intervención, se ha llevado a cabo una búsqueda en Medline y Cochrane Database. No aparece ningún estudio referido a cáncer de colon ni de pulmón y existen 6 referidos a pacientes con cáncer de mama. Uno de ellos fue descartado por referirse a los efectos de la dieta o el ejercicio físico estando ambos campos al margen del trabajo aquí presentado [271]. Los trabajos encontrados tratan de responder a preguntas de gran relevancia a la hora de implementar intervenciones dentro de los servicios clínicos, a saber, qué aspectos mejoran, a quién se deben dirigir, qué componentes deben incluir o cuál es el coste real de dichas intervenciones, tomando en consideración la estabilidad de los efectos al menos en el seguimiento a un año.

¿Qué aspectos mejoran? Simpson et al. realizan un estudio en 89 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en estadio I o II cuyo objetivo es determinar si la intervención cognitivo-conductual grupal durante 6 semanas producía una mejoría en diferentes variables psicosociales, respecto

momentos: Pre-intervención, post-intervención, al año y a los 2 años del tratamiento. Las mujeres que participan en el grupo de intervención tienen un menor número de síntomas psiquiátricos, menor número e intensidad de trastornos del estado de ánimo y mayores índices generales de Calidad de Vida post-tratamiento y esta mejoría se mantiene en el seguimiento a los 2 años [272].

La siguiente pregunta que necesariamente un clínico debe hacerse es: ¿qué componentes debe incluir la intervención para favorecer los cambios señalados? Antoni et al. tratan de responder a esta cuestión en un estudio realizado en una muestra de 199 mujeres tratadas de cáncer de mama no metastásico en el que se evalúa una intervención grupal cognitivo conductual de manejo del estrés de 10 semanas de duración con seguimiento al año. La intervención reduce las dificultades sociales y aumenta la sensación subjetiva de bienestar, los estados mentales positivos, los cambios de vida y estados de ánimo positivos al año del tratamiento, incluso alguno de estos efectos aumentan a lo largo del tiempo. En relación a los mecanismos evaluados, se observó un incremento de la confianza en su capacidad para relajarse voluntariamente y que este mecanismo mediatizaba los cambios obtenidos. Así mismo, los cambios obtenidos en diferentes aspectos de Calidad de Vida aparecieron unidos a diferentes habilidades específicas entrenadas en la intervención, en especial, al uso de la relajación [270].

¿Cuándo intervenir? En el estudio de Edgar, realizado en una muestra de pacientes con diagnóstico reciente de cáncer se evalúa los mecanismos de afrontamiento cada 4 meses, durante un año. Los pacientes recibieron una intervención psicosocial justo después del tratamiento (Intervención Temprana) ó 4 meses después del diagnóstico (Intervención Tardía). No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos, salvo a los 8 meses, cuando el segundo grupo mostraba niveles significativamente inferiores de depresión, ansiedad y preocupación, así como una mayor sensación de control. Las diferencias en el nivel de preocupación se mantuvieron al año de tratamiento[273].

Si asumimos por tanto, la necesidad y relevancia de estas intervenciones sería importante discriminar a qué pacientes deben dirigirse. Vos et al. compararon la efectividad de un grupo de terapia existencial frente a un grupo de apoyo en relación al ajuste psicosocial en mujeres con un cáncer de mama primario. 67 mujeres con un buen nivel de adaptación que habían sido operadas al menos 4 meses antes fueron aleatorizadas en dos grupos: el grupo experimental (grupo de psicoterapia) o el grupo control (grupo de apoyo). Fueron evaluadas al inicio del estudio, al final de la intervención y un año después del tratamiento. Se encontraron cambios positivos en cuanto a la Imagen Corporal y Ocio, independientemente del tipo de intervención. Así mismo, no hubo cambios en otros indicadores. Los autores concluyen que las mujeres con cáncer bien adaptadas de forma previa a la intervención no se benefician significativamente de este tipo de intervenciones [274]. Así mismo en el estudio de Edgar, los pacientes que presentaban una mayor “fuerza del yo” presentaban menores niveles de estrés como línea base y podrían no necesitar la intervención mientras que los pacientes con otros diagnósticos asociados podrían beneficiarse más de la intervención tardía. Los pacientes con menor fuerza del yo y otros diagnósticos asociados podrían presentar un mayor riesgo de presentar complicaciones psicosociales y se podrían beneficiar de la intervención [273].

Por último, una cuestión de gran interés a nivel de gestión es la referida al coste-beneficio de este tipo de actuaciones. En el estudio de Simpson et al., se obtuvieron los gastos médicos generados por cada paciente dos años después. La reducción en el coste del tratamiento fue de un 23.5%. Dicha reducción, según los autores, podría justificar la disponibilidad habitual de este tipo de intervenciones [272].

Los dos últimos estudios de seguimiento mencionados se tratan de los trabajos de Spiegel acerca de la supervivencia de los pacientes tras participar en intervenciones psicosociales. En el primero, llevado a cabo en el año 1989, plantea el efecto de la intervención psicosocial en la supervivencia de 86 pacientes con cáncer de mama metastático prospectivamente. Se lleva a

para el dolor. Tanto el grupo de tratamiento (n=50) como el grupo control (n= 36) siguen cuidado oncológico rutinario. Se hallan diferencias significativas en el tiempo de supervivencia en ambos grupos [275]. Se trata del estudio que abrió el polémico debate sobre el posible aumento de la supervivencia en pacientes que participaban en estas intervenciones. Casi dos décadas después, el mismo investigador y su equipo trataron de replicar este hallazgo. 125 mujeres con cáncer de mama recurrente o metastático fueran asignadas aleatoriamente al grupo de terapia grupal expresiva ó bien recibía material educativo acerca de su enfermedad y participaban en un grupo de apoyo semanal (grupo control). El tratamiento consistía en un grupo de 90 minutos semanal diseñado para construir nuevas redes sociales de apoyo, favorecer la expresión de emociones, afrontar el miedo a la muerte, ayudar a reconstruir las prioridades vitales, mejorar la comunicación con la familia y el equipo médico y aumentar el control del dolor y la ansiedad. No se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos. Por tanto, no replican los resultados del primer estudio. Sin embargo, los autores plantean el posible que el efecto de las intervenciones psicosociales en la supervivencia sean relevantes para un subgrupo de mujeres refractarias al tratamiento hormonal, en concreto aquellas con respuesta negativa de los receptores de estrógenos [258].

En resumen, en el momento actual de investigación y a la luz de los resultados obtenidos, se puede sugerir la efectividad de las intervenciones psicosociales a largo plazo en la reducción de los síntomas psiquiátricos, la mejoría de los trastornos del estado de ánimo y la mejora de la Calidad de Vida, así mismo, implican una reducción del gasto sanitario posterior cuando son implementadas en pacientes con un alto nivel de distrés. No obstante, quizás lo más prudente sería señalar la necesidad de incluir medidas de seguimiento a largo plazo en los ensayos clínicos futuros.