La episiotomía

Se puede definir el trauma perineal como cualquier daño que sucede en los genitales durante el parto, ya sea de manera espontánea en forma de desgarro o causado por una episiotomía. La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente y uno de los más controvertidos. La evidencia científica disponible recomienda un uso selectivo de la episiotomía.

Las primeras referencias históricas de su uso datan de 1742, cuando el obstetra irlandés Sir Fieldi Ould recomendó en su tratado, Teatrise of Midwifery in Three Parts, una incisión desde la vagina hacia el ano en partos extremadamente complicados y para intentar salvar la vida del feto. Pero la episiotomía tuvo poca aceptación hasta que no se desarrollaron las técnicas de analgesia y antisepsia68_.

En 1920, los obstetras Pomeroy69 _{y DeLee}70_{, determinaron su práctica sistemática y}

profiláctica, sobre todo en mujeres nulíparas, y argumentaron que la práctica de la episiotomía evitaba el dolor, prevenía el prolapso uterino y disminuía la morbilidad perinatal. A partir de este momento su práctica se propagó ampliamente, a pesar de sustentarse sobre una escasa evidencia científica.

La OMS71 _{y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG)}72_{, publicaron}

guías de práctica clínica, en las que se recomendaba su uso selectivo y no se consideraba justificado que su uso superase el 30% de los casos.

En la literatura científica se acepta que el parto vaginal es el principal factor de riesgo para la aparición de lesiones perineales, desgarros musculares de III y IV grado con afectación del esfínter anal y por tanto incontinencia anal, así como incontinencia urinaria. Por otro lado, el hecho de no realizar episiotomía no aumenta la incidencia de desgarros graves, incluso hay estudios que indican una menor incidencia de desgarros en mujeres a las cuales no se les practicó una episiotomía72_.

Actualmente su uso rutinario ha sido cuestionado en la evaluación de estudios aleatorizados y revisiones sistemáticas, y es así como en la actualidad esta práctica no cuenta con el soporte de la evidencia. Estos estudios demuestran que la práctica de la episiotomía, principalmente de la mediana, no previenen los desgarros vaginales, no evita la aparición de lesiones severas o daño del esfínter anal y por el contrario, sí que favoreció la aparición de desgarros perineales leves y de lesiones que comprometieron el esfínter y la mucosa rectal72_.

En la revisión que realizaron Carroli G y Bellizan J, de seis estudios clínicos aleatorizados, donde comparaban el uso restrictivo de la episiotomía restrictiva con la episiotomía rutinaria, llegaron a la conclusión que la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo73_{. No obstante, con el uso restrictivo de la}

En el artículo de Sadornil-Vicario et al75_{, analizan la evolución del uso de las}

episiotomías en el Hospital Universitario de Burgos (España), en relación con la implementación de la Estrategia de Atención al Parto Normal, y valoran su relación con los resultados materno-fetales. Es un estudio correlacional retrospectivo, donde se incluyeron 16.222 partos eutócicos y 15.132 recién nacidos. Las conclusiones fueron que el porcentaje de episiotomía ha disminuido significativamente con la implantación del nuevo modelo de atención al parto. No encontraron ninguna relación entre los partos sin episiotomía, ni un mayor porcentaje de daños perineales graves ni peores resultados neonatales. Pero si aumentó el porcentaje de perinés íntegros al no realizar episiotomía.

En otro estudio prospectivo experimental76_{, cuyo objetivo fue identificar las ventajas y}

desventajas en un grupo de mujeres a las que se les había practicado la episiotomía según un protocolo selectivo, con respecto a las que se les había practicado episiotomía según un protocolo rutinario y que el parto vaginal había sido realizado por matronas. En este estudio participaron 402 mujeres, 202 en el grupo control y 200 en el grupo experimental. La incidencia de desgarros posteriores de I y II grado fue superior en el grupo experimental (30%), frente al grupo control (13,4%), pero no se presentó ningún caso de desgarros de III y IV grado. No se encontraron diferencias en los resultados perinatales, ni en el puerperio inmediato, pero en el puerperio hospitalario el grupo control presentó más dolor general y demandaron más analgésicos. A los tres meses del parto, destaca una mayor incidencia de dispaenuria en mujeres con episiotomía. Concluyen que la práctica de una política de episiotomía selectiva, por indicación fetal o materna, o periné poco distensible, en mujeres nulíparas a término, es segura.

En una revisión actualizada, donde se incluyen 12 estudios (6.177 mujeres), 11 de los cuales se incluyen mujeres de parto que se intentó un parto vaginal y 1 estudio donde se anticipó un parto asistido. Estos estudios se realizaron en Argentina, Reino Unido, Canadá, Alemania, España, Irlanda, Malasia, Pakistán, Colombia y Arabia Saudita. Ocho de los ensayos se hicieron con mujeres primíparas solamente, y cuatro se realizaron en mujeres primíparas y multíparas. Los autores concluyen que en las mujeres que no se pretende un parto instrumentado, las políticas de episiotomía selectiva no producen un traumatismo perineal/vaginal grave. Tampoco este tipo de políticas causan daño a la madre o al bebé. Otras conclusiones hacen referencia a que hay poca o ninguna diferencia en cuanto a la dispaenuria a largo plazo, seis meses o más, y poca o ninguna diferencia para la incontinencia urinaria a largo plazo. Hubo un ensayo que informó de un prolapso genital a los tres años después del parto77_.

Las sugerencias encontradas en la bibliografía para reducir el número de episiotomías son las siguientes78_.

1.-Partos en el agua

2.-Posturas sedentes o de cuclillas 3.-Posturas laterales

4.-Masaje perineal previo al nacimiento 5.-Pujos espontáneos durante el expulsivo 6.-Hacer partícipes a las mujeres

7.-Educar al personal sanitario acerca de la actual investigación sobre episiotomía

8.-Mayor paciencia del profesional durante la fase del expulsivo

El masaje perineal durante el embarazo es una técnica preventiva cuyo objetivo es ablandar y estirar la piel y tejidos del periné mediante la estimulación táctil de los mismos, con el fin de que el periné aumente su elasticidad y se encuentre en condiciones óptimas para afrontar el periodo expulsivo del parto. Lo que se pretende es reducir el riesgo de sufrir un desgarro o una episiotomía y reducir el dolor posparto16_.

La técnica es sencilla de realizar y no requiere de grandes conocimientos para llevarla a cabo. Promueve el conocimiento del propio cuerpo, es barata y no tiene efectos perjudiciales sobre la mujer. Puede realizarse por la propia mujer o por su pareja. Cómo algún aspecto negativo es que puede ser algo molesta los primeros días79_{. El}

comienzo del masaje perineal en el embarazo debe ser hacia la 32-34 semana de gestación, para que la técnica se realice aproximadamente durante un mes o mes y medio. La frecuencia dependerá del tiempo o de la motivación que tenga la gestante. Se puede realizar a diario o cómo mínimo 2-3 veces a la semana, durante un tiempo aproximadamente de 10 minutos79_.

El masaje perineal intra-parto se realiza en la segunda etapa del mismo. La técnica es similar a la utilizada en el masaje durante el embarazo, con la excepción que quién realiza el masaje es el profesional. Hay profesionales que lo realizan durante la contracción y otros entre una contracción y otra80_.