Monitorización durante el trabajo de parto

Fue en 1876 cuando se utilizó el estetoscopio de Pinard81_{. Anterior a esto el latido fetal}

creciendo el interés por identificar la existencia no sólo de latido, sino también de patrones de frecuencia cardiaca fetal compatibles con el bienestar fetal. En 1960, se introdujeron los electrodos fetales y en 1964, se definió el efecto Doppler y la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal experimentó un importante desarrollo82,83_.

La cardiotocografía fetal es una prueba de detección utilizada para identificar fetos con riesgo de desarrollar hipoxia83_{. La hipoxia fetal es el déficit de aporte de oxígeno a los}

órganos fetales secundario al deterioro del intercambio de gases. Cuando esta condición es persistente, progresa hacia la una acidosis hipóxica. La hipoxia y en última instancia la acidosis, son los grandes contribuyentes en el desarrollo de la parálisis cerebral, la encefalopatía hipóxica-isquémica y otras situaciones mórbidas del neonato. El riesgo de pérdida de bienestar fetal sustituye al término de sufrimiento fetal.

El objetivo del control fetal intraparto es la detección precoz de la pérdida de bienestar fetal secundaria a la hipoxia fetal y la aplicación de medidas efectivas para prevenir la mortalidad y/o morbilidad perinatal derivadas.

El cerebro fetal modula la frecuencia cardíaca fetal a través del sistema nervioso- simpático y parasimpático. Cambios en los patrones normales de la frecuencia cardíaca fetal constituyen el fundamento básico para la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal intraparto. Los métodos son los siguientes:

1.-La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal se realizará siempre externamente (Tabla 7). La única excepción para utilizar monitorización interna son los casos de alto riesgo o cuando la calidad del registro sea insuficiente para su evaluación. Está contraindicada en gestantes VIH, VHB y VHC positivos.

2.-La monitorización de la dinámica uterina puede ser:

a) Control externo de la dinámica uterina: el trazado permite objetivar la frecuencia de las contracciones y la relación entre las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. Es el método de elección.

b) Control interno de la dinámica uterina: Permite hacer una evaluación precisa del registro del tono uterino en reposo, de la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones. Está indicada en los casos de falta de progresión en que se quiera monitorizar de manera

segura la dinámica uterina y en las inducciones con riesgo especialmente aumentado de ruptura uterina.

Tabla 7. Control fetal intraparto

Normal Atípico Anormal

Línea Basal 110-160bpm 100-110bpm 160-180bpm durante >30’ y menos de 90’ <100bpm 160-180bpm durante >90’ >180bpm Patrón sinosoidal >20’ Variabilidad 5-25bpm <5bpm durante >30m’ y menos 90’ <5bpm durante >90’ Desaceleraciones No desaceleraciones Variables típicas ocasionales precoces<30’’dec alaje Variables atípicas en 50%contracciones>90’ Tardías ocasionales Prolongada única de<3’ Variables atípicas ocasionales Variables atípicas en50%>30’ Tardías en 50%30’ Prolongada única durante>3’

Registro Tocográfico normal: 3 criterios normales. Altamente predictivo de la normalidad del estado ácido-base fetal en el momento de la observación.

Registro tocográfico sospechoso: Un criterio atípico y el resto normales. No son predictivos de acidosis fetal. Requieren una vigilancia continua y la reevaluación teniendo en cuenta las circunstancias clínicas asociadas. En algunas circunstancias, para garantizar el bienestar fetal serán necesarias pruebas complementarias o medidas de resucitación intrauterina.

Registro tocográfico patológico: 2 o más criterios atípicos o uno o más criterios anormales. Se asocian con alteraciones del estado ácido-base en el momento de la observación. Requieren una rápida evaluación83_.

La bibliografía más reciente recomienda que, en un parto de bajo riesgo, se deba utilizar la monitorización fetal intermitente. La utilización sistemática de la auscultación fetal su uso debe ser selectivo en partos de bajo riesgo, y se asocia a un incremento de la tasa de partos vaginales instrumentados (30%), y a un aumento de la tasa de cesáreas (30%), sin ninguna reducción de la mortalidad perinatal y neonatal.

La monitorización fetal interna tiene como ventaja que permite la movilidad de la mujer, la posibilidad de adoptar diferentes posturas durante la dilatación y el expulsivo, y esto se asocia a una mejor tolerancia al dolor, menor utilización de la anestesia epidural y una reducción del periodo de dilatación y expulsivo20_.

Peso fetal: El peso del recién nacido ha constituido una de las viables predictivas de

la morbilidad y la mortalidad infantil. Cuanto menor es el peso, mayor es la probabilidad de morir durante el primer año de vida, siendo el bajo peso al nacer el mayor determinante de la mortalidad en este grupo poblacional y el responsable del 66% de todas las muertes neonatales. Una de las variables antropométricas más utilizadas para evaluar el crecimiento fetal es el peso al nacer y una tabla que relacione éste con la edad gestacional en ese momento, permite la clasificación de los recién nacidos según los percentiles, por ejemplo: recién nacidos grandes, los que se encuentran por encima del percentil 90 o recién nacidos pequeños, los que se hayan por debajo del percentil 1084_.

Tipo de contacto: piel con piel: La criatura recién nacida sana y su madre deben

permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningún momento si el estado de salud de la madre y el bebé lo permite. Inmediatamente después del parto, la criatura recién nacida se coloca sobre el abdomen de la madre, se la seca y se cubre con una toalla seca. Así se agarrará al pecho de forma espontánea en la mayoría de los casos, permaneciendo al menos 70 minutos en estrecho contacto piel con piel con su madre85_{. En 1979, se estableció de forma sistemática el contacto piel con piel, en el}

Hospital San Juan de dios de Bogotá. Se basó en el “método canguro” (utilizado en los bebés prematuros), que consiste en colocar al recién nacido piel con piel con la madre casi las 24 horas al día. Los resultados fueron espectaculares en cuanto al aumento de la supervivencia, la disminución de la morbilidad y de los costes hospitalarios86_{. El}

contacto inmediato piel con piel con la madre y el inicio de la lactancia materna, debe ser promovido por los profesionales de la salud, ya que son iniciativas recomendadas por la OMS y La Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN)87_{. Son varios los}

autores que abogan por esta recomendación. Anderson88_{, encuentra diferencias}

significativas en las demostraciones de cariño y tacto afectuoso durante la observación del amamantamiento en los primeros días posparto y una menor frecuencia del llanto en el bebé. Righard y Alade dicen que tras 20 minutos de contacto piel con piel el bebé comienza a buscar el pecho y en una media de 50 minutos, la mayoría es capaz de mamar, y por ello recomienda el contacto ininterrumpido durante la primera hora89_{. Y}

por último Gómez, comenta que hay hasta ocho veces mayor probabilidad de que el recién nacido agarre el pecho si permanece piel con piel más de 50 minutos, que si

está menos tiempo90_{. En numerosos estudios se ha demostrado que el contacto}

precoz ininterrumpido y prolongado del recién nacido piel con piel con su madre tras el parto promueve la adaptación y que el metabolismo y la termorregulación mejoran. Además, se estrechan los lazos entre la madre y el recién nacido, iniciándose los lazos de apego y vinculación afectiva90_.