Estructura del proceso de valoración enfermera

A fin de avalar el proceso, la valoración enfermera debe de tener una estructura propia, lo que garantice la calidad y utilidad de la información obtenida dentro del proceso de cuidados.

Dicha estructura se organiza en dos fases de desarrollo cada una de las cuales consta

a su vez de varios pasos o subfases40_.

Estas dos fases están perfectamente delimitadas e íntimamente relacionadas y son la

fase de obtención y elaboración de la información, donde se realiza la obtención,

selección y registro de las variables de salud de la persona a través de criterios de

valoración específicos, y la fase de análisis o evaluación de los datos, que llevará al

establecimiento de un juicio profesional sobre la valoración efectuada52_.

Para recoger la información contamos con:

 La observación. Consiste en recoger datos utilizando los cinco sentidos.

Según Kozier 56_{, la observación tiene dos momentos: “notar el estímulo y}

Es una cualidad deliberada y consciente. Es una habilidad que se tiene que desarrollar que precisa conocimientos y práctica estando presente a lo largo de todo el proceso. Es importante pues se pueden identificar comportamientos que el sujeto no reconoce en sí mismo y ayuda a contrastar la información obtenida por otros medios.

 La entrevista. Kozier la define como “la comunicación planeada a una

conversación con una finalidad”. Ésta puede ser:

 Formal. Consiste en una comunicación con un propósito

específico, en la cual la enfermera realiza la historia clínica de la persona.

 Informal. Es la que se establece entre la enfermera y la persona

durante el proceso de cuidados.

 La exploración. Es otra técnica que va a aportar gran cantidad de datos.

Antes de proceder a la exploración debe explicarse a la persona la técnica que se le va a realizar. En la exploración física se utilizan varios procedimientos:

 Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del paciente.

 Palpación: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es

determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel.

 Percusión: consiste en provocar sonidos aplicando golpes con uno o

varios dedos sobre la superficie corporal, para obtener información sobre las características del contenido de los órganos o zona explorada.

 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los

órganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para determinar características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

 La consulta de Documentos. Es posible obtener información de la

persona con la consulta de su historia clínica, como los antecedentes de salud personales o familiares, prever cambios en su estado y/o elaborar un plan de cuidados.

Una vez que se ha recogido la información pertinente y necesaria, se procede a la validación de la misma y se organiza en forma de signos y síntomas. La organización y estructuración de los datos, permite:

 Visualizar y diferenciar los datos relevantes de los que no los son.

 Profundizar para la obtención de información más completa con el fin de

comprender mejor la situación del paciente.

 Comenzar con la formulación de posibles problemas y/o diagnósticos

enfermeros.

La forma más habitual de organizar datos es:

 Por sistemas u aparatos. Sistema biológico que ayuda a identificar

problemas corporales.

 Por patrones funcionales (M. Gordon)9,56_{.Ayudarán a la identificación de}

problemas y diagnósticos enfermeros.

 Por necesidades básicas (V. Henderson)57_{. Ayudarán a identificar}

problemas detectados en las necesidades humanas.

Otras formas de estructurar la información de cuidados es siguiendo un entorno de valoración:

 Por Requisitos de Autocuidado y Factores Condicionantes Básicos (D.

Orem)58, 59_.

 Por Procesos Vitales de cuidados (Proyecto CENES)60_.

A nivel internacional lo último más utilizado son los dominios NANDA.

Un aspecto fundamental de la valoración es lo que se refiere al registro de la información, consistente en anotar y dejar constancia por escrito de toda la información obtenida de forma que permita su utilización, ya que ésta, debe ser útil para otros profesionales y siendo su finalidad de ofrecer unos cuidados de calidad a la persona, además de ser una información necesaria para la gestión e investigación.

La anotación de registros en la documentación debe tener unas características que son: • Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios de valor u

opiniones personales.

• Anotar, entre comillas, la información subjetiva que aporta tanto la persona como la familia.

• Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.

• Los hallazgos encontrados en la exploración física deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, color, etc.

• Anotaciones claras y concisas. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a error.

• En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser legible.

En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad de los datos y la intimidad del paciente deben estar preservados.

Una vez completada la primera fase de obtención y elaboración de la información es necesario la emisión un juicio profesional sobre la valoración efectuada a la persona. El resultado de la valoración indicará la necesidad o no de establecer un plan de cuidados para dar cobertura al juicio clínico enfermero.

Hay que tener en cuenta que también existen diagnósticos de salud en los que, aunque el resultado de la valoración sea adecuado, puede ser necesario establecer un plan de cuidados si la persona desea y existe posibilidad de mejorar su nivel de salud en determinadas áreas.

Finalizada la valoración, la enfermera debe ser capaz de conocer el estado de salud de la persona. Deberá tomar la decisión de finalizar su actuación o de prolongarla continuando el plan de cuidados con el fin de mejorar su situación real o potencial de salud.

La aplicación de la valoración es una de las actuaciones más frecuentes que la enfermera realiza en su actividad profesional, estando presente en todas las visitas a demanda de sus servicios, en las revisiones programadas de salud o de problemas crónicos, en la atención domiciliaria y en el establecimiento inicial de la relación usuario- enfermera (apertura de historia clínica).

Entre los sistemas de valoración existentes, se han elegido los dos más empleados en AP, para desarrollar un sistema de valoración estandarizado de carácter “universal”, los Patrones Funcionales de Gordon y las Necesidades Básicas de Henderson.