CAPÍTULO 1: REVISIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL
1.4. Consideraciones económicas en seguridad transfusional
1.4.1. Estructura y limitaciones de un análisis coste-efectividad
Para realizar un análisis coste-efectividad (ACE) de la TS es necesario comparar el coste de la TS con el coste de otras estrategias competitivas, así como los resultados (efectividad) de la TS con los resultados de dichas estrategias. Podemos considerar que estas estrategias son las presentadas por la propuesta del PBM, también sugeridas por otros autores88,90,91.
El coste de la transfusión es difícil de estimar a pesar de que supone una fuente importante de gasto dentro del total del gasto terapéutico sanitario. Un modelo para hallar el coste de la transfusión debería incluir todos los procesos de antes, durante y después de la transfusión. Esto incluiría el número total de tests realizados a los donantes y a los receptores, el proceso logístico de la cadena transfusional, las reacciones adversas a la transfusión, los procesos administrativos, la cadena de conservación de la sangre y otros elementos. Asimismo, hay que tener en cuenta los procesos de reserva de sangre con esquema fijo según tipo de cirugía, pero que no llega a ser transfundida92. Estos procesos no están incluidos en muchos estudios de costes de la transfusión pese a formar parte real del coste de la transfusión.
En la reunión de expertos Cost of Blood Consensus Conference (COBCON I) de 2003, posteriormente refrendada por otro grupo de expertos (COBCON II) se propuso un cálculo de costes de la TS con todos costes relacionados con la transfusión23 . Se propone tener en cuenta los siguientes costes: de la donación, del procesamiento, de la adminsitración de la sangre, de la reacción adversa, de la transmisión de enfermedades, de las demandas interpuestas, de la pérdida de productividad si hay reacción adversa y del coste de la hemovigilancia. Por lo tanto, representa una cantidad mucho mayor de la que se podría estimar inicialmente, tanto desde la perspectiva del proveedor de salud como sobre todo desde la perspectiva social. Estas observaciones
demuestran que el coste del error y de sus consecuencias, incluida la demanda judicial, deben considerarse dentro de los costes de la transfusión.
Respecto al coste de las estrategias alternativas, los estudios publicados no son homogéneos y arrojan resultados diferentes según el entorno de aplicación o el tipo de paciente al que se dirigen. Entre las estrategias alternativas de las que hay estudios de costes destacan: la transfusión autóloga o autotransfusión93, el tratamiento con hierro y/o con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)94, los dispositivos de recuperación de sangre en quirófano95 y en el posoperatorio96, los agentes hemostáticos como antifibrinolíticos97. No hay estudios sistematizados de costes acerca del empleo del umbral transfusional restrictivo. Esta última alternativa a la TS está siendo ampliamente cuestionada, y se propugna el mayor beneficio de individualizar la decisión de transfundir98.
En cuanto a la efectividad de la TS y de las estrategias competitivas, apenas hay estudios sobre la metodología a aplicar. Sobre la efectividad de la TS, en la literatura se hallan sobre todo ejemplos contrarios, que enfatizan los efectos adversos de la transfusión inadecuada. Se ha hallado asociación entre transfusión y peor pronóstico del paciente99,100, (aumento de mortalidad y morbilidad, incluyendo ictus, infarto de miocardio, fallo multiorgánico, síndrome de distrés respiratorio, fallo renal agudo e infección). Destacan los estudios de Corwin en 2004101; Koch en 2006102; Salim en 2008103, Surgenor en, 2009104. Incluso se ha puesto de manifiesto una relación dosis-dependiente (Bernard en 2009105; Karkouti en 2009106). Aunque es difícil de diferenciar el peso que tiene la transfusión y el que tiene la propia enfermedad del paciente sobre su pronóstico, estos datos pueden hacer variar la efectividad de la TS y por tanto el resultado del análisis coste-efectividad.
La correcta valoración de la efectividad medida con el mismo método en las dos modalidades de tratamiento, la transfusión sanguínea alogénica y los tratamientos alternativos, es un problema que todavía no está resuelto. La metodología para estimar el coste de las alternativas no ha sido aplicada todavía con rigor a las modalidades propuestas en el concepto de Patient Blood
de la eficacia en transfusión de sangre alogénica y medidas competitivas. Algunos autores como Hofmann proponen realizar el ACE entre varias modalidades de PBM comparándolas entre sí, no con la transfusión sanguínea.
El ACE en seguridad transfusional es un tema muy especial, que se escapa a las normas establecidas en cuanto a financiación. En general, un tratamiento es rechazado cuando su coste excede un umbral establecido generalmente según el coste de los años de vida ganados ajustados por calidad o QALYs. Sin embargo, como hemos comentado anteriormente, en seguridad transfusional el coste excede más de 100 veces este umbral, lo que ha llevado a algunos autores, como McClelland y Contreras a preguntarse si en transfusión se ha olvidado asumir un coste mínimo de eficiencia107.
En definitiva, lo que podemos afirmar es que la aplicación del PBM en sí misma, se puede considerar una buena práctica médica y por tanto, lleva inherente un mejor coste-efectividad en comparación con la TS tradicional en esquema fijo y que no contempla otras alternativas.