el número y el tipo de bacterias que se hallan en el ID. Así, el ácido gástrico elimina y suprime el crecimiento de la mayoría de los organismos que ingresan a través de la orofaringe y las fuerzas propulsivas, en especial la fase III del complejo motor migratorio, limitan la
mucosa intestinal, su capa de moco, las secreciones intestinal, biliar y pancreática, el efecto protector de la flora comensal y la continencia de la válvula ileocecal. Así, cualquier alteración de estos mecanismos anató- micos y/o funcionales en el huésped puede modificar la microbiota y dar lugar a una anormal presencia de bacterias en los segmentos más proximales del ID.
Tabla 13: Prevalencia del SCBI en distintas poblaciones
Población Test diagnóstico SCBI
Niños con diarrea crónica y/o dolor
abdominal TAG 34%
Niños con fibrosis quística TAL 32% Adultos con malabsorción Aspirado yeyunal 42%
Enfermedad. de Crohn TAL y metano 23% (30% si cirugía previa; 18% en no operados)
Pancreatitis crónica TAL 92%
Enteritis por radiación D-xilosa-C14* 39% (50% de esos tuvo cultivo nega-tivo)
Diarrea crónica y diabetes mellitus TAG 43%
Esclerodermia TAL 62,5%
Distrofia miotónica Test espiratorio con ácidos biliares 10%
Gastrectomía total TAG 86% en el grupo con Y de Roux 91% en el grupo con «pouch» yeyunal
EHNA TAL y D-xilosa-C14* 50%
Cirrosis hepática Aspirado yeyunal 33% de los pacientes con hipertensión portal vs 0% sin ella
SII TAL 84%
Enfermedad celiaca con síntomas
gastrointestinales persistentes TAL 66,7% Ancianos sintomáticos Aspirado yeyunal 65%
intestinal, alteración de la anatomía o inmunodeficien- cia local y/o sistémica, o puede estar asociado con en- fermedades sistémicas (Tabla 14).
Fallo en la barrera gástrica de ácido
En condiciones fisiológicas, el 99% de las bacterias mueren en el estómago tras cinco minutos de ex- posición ácida. Por el contrario, en ausencia de una adecuada secreción de ácido gástrico, los individuos usualmente albergan las mismas especies bacteria- nas en el estómago que en el ID proximal. Sin embar-
go, el sobrecrecimiento de bacterias Gram positivas en el tracto gastro intestinal alto, como consecuen- cia del fallo de la barrera gástrica de ácido, no pa- rece tener relevancia clínica si el peristaltismo está conservado, ya que las bacterias son rápidamente transportadas anterógradamente. Por consiguiente, es necesario que el fallo de la barrera gástrica de áci- do se acompañe de una alteración del peristaltismo intestinal para que se produzca un sobrecrecimiento de bacterias Gram positivas y coliformes en el tracto gastrointestinal alto.
Tabla 14: Causas y factores predisponentes del SCBI.
Fallo en la barrera acida gástrica - Gastritis atrófica (autoinmune, helicobacter pylori) - IBP
- Edad avanzada con hipoclorhidria - Vagotomía
- Gastrectomía subtotal o total - Bypass gástrico por obesidad
Fallo en el aclaramiento intestinal - Neuropatías viscerales y miopatías primarias
- Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, poli- miositis, lupus)
- Enteropatía rádica - Síndrome paraneoplásico - Amiloidosis primaria o secundaria
- Distrofia muscular (miotónica, Duchenne, distrofias mus- culares oculofaríngeas)
- Medicación (opiáceos, ADT, anticolinérgicos) - Ganglionitis mientérica idiopática
Alteración del anatómica del ID - Diverticulosis duodenal y yeyunal - Fístulas, estenosis
- Síndrome de asa ciega (Y de Roux, bypass gástrico, tras- plante pancreático, otros)
- Resección de la válvula ileocecal
Inmunodeficiencia local o sistémica - Inmunodeficiencia variable combinada - Hipogammaglobulinemia
- Deficiencia celular T
Asociación con enfermedades - Enfermedad celiaca - EHNA - Cirrosis hepática - Pancreatitis crónica - SII - Rosácea - Fibrosis quística - Hipotiroidismo
Entre las causas implicadas en el fallo de esta barrera queremos destacar la senectud y el consumo de IBP (inhibidores de la bomba de protones).
• La población senescente puede ser particularmente susceptible al desarrollo de SCBI proximal, en es- pecial por la dismotilidad intestinal más que por la hipoclorhidria o la inmunodeficiencia. Por encima de los 80 años, el 80% de la población presenta una hipoclorhidria asintomática y en un 65% un SCBI de bacterias predominantemente Gram positivas en el cultivo del aspirado yeyunal. Por tanto, es importan- te que mantengamos un elevado nivel de sospecha, ya que el SCBI puede ser una importante causa de malabsorción oculta en esta población.
• Los IBP son potentes supresores de la secreción gástrica de ácido y están entre los fármacos más vendidos en el mundo debido a su eficacia y segu- ridad. Mediante test de aliento y cultivo del aspira- do yeyunal se ha demostrado la asociación entre el consumo crónico de IBP y el desarrollo de SCBI proximal.
El principal factor implicado en el SCBI inducido por los IBP es la profunda hipoclorhidria gástrica, cuyo efecto se mantiene en el duodeno proximal, se ate- núa en el duodeno distal y se pierde en el yeyuno proximal. Sin embargo, los IBP también provocan cambios en la microbiota humana a través de me- canismos independientes de pH, ya que se unen a H1/K1-ATPasas de bacterias comensales y hongos, inducen cambios hormonales (hipergastrinemia e hiperparatiroidismo), modifican el contenido lumi- nal e interferieren en la absorción de nutrientes y en la localización y cantidad de sustratos alimenticios bacterianos.
Los IBP causan sobrecrecimiento bacteriano gás- trico y este está relacionado con la presencia de
mientras el ascenso del pH intragástrico inducido por IBP en pacientes Helicobacter pylori negativo es de dos unidades, en pacientes Helicobacter pylo- ri positivo es de cuatro, y el incremento concomi- tante en la concentración bacteriana gástrica es de 50 a 100 veces y de hasta 1000 veces, respectiva- mente. Por consiguiente, los pacientes infectados por Helicobacter pylori que consumen IBP están en riesgo de desarrollar sobrecrecimiento bacteriano gástrico.
Cuando la acidez gástrica disminuye y el pH es ma- yor de 4, se produce un incremento en la cantidad y variedad de la microbiota gástrica, predominan- do Lactobacillus y Streptococcus. De forma conco- mitante, en el ID se produce un incremento de la cantidad de bacterias y se puede alterar la compo- sición bacteriana de anaerobios. En un estudio con 450 pacientes consecutivos se encontró que el 50% de los consumidores de IBP eran positivos al test de aliento con glucosa, frente al 6% de los no consumi- dores. El organismo más común es Escherichia coli (37%), Enterococcus (32%), y Klebsiella pneumoniae (24%). En un reciente meta-análisis se demuestra que los consumidores de IBP tienen un riesgo tres veces mayor de presentar SCBI proximal que los no consumidores. Aunque estos pacientes con SCBI están frecuentemente asintomáticos pueden su- frir meteorismo y distensión abdominal por la fer- mentación bacteriana de azúcares, una deficiencia competitiva de hierro, B12 y/o malabsorción grasa por la desconjugación de ácidos biliares por parte de las bacterias.
Por tanto, tanto clínicos como pacientes debería- mos ser juiciosos y considerar una reducción de la dosis de IBP siempre que sea posible, así como mantener un elevado índice de sospecha cuan- do los consumidores de IBP presenten síntomas o signos sugestivos de SCBI, en especial cuando
SCBI asociado a la supresión acida y sobre todo que evalúen su impacto clínico.
Fallo del aclaramiento del intestino delgado
El peristaltismo intestinal debe ser coordinado para que las bacterias sean barridas antes de colonizar el ID: las células intersticiales de cajal o “marcapasos” del tracto gastrointestinal controlan el desarrollo de las contracciones en fase III del complejo motor migra- torio (limpiadora intestinal) que ocurren cada 90-120 minutos durante el ayuno, para barrer y limpiar al in- testino de detritus y restos procedentes de la digestión. Por tanto, cualquier condición primaria o secundaria que altere el sistema neurológico entérico visceral o el muscular puede causar SCBI.
• Las neuropatías viscerales primarias y las miopa- tías son un grupo raro de desórdenes esporádicos o familiares que ocurren fundamentalmente en niños. Las neuropatías y miopatías viscerales ad- quiridas son condiciones sistémicas que afectan la motilidad del ID, como las enfermedades del tejido conectivo, la enteropatía por radiación, el síndrome paraneoplásico, amiloidosis y medicaciones como opiáceos y anticolinérgicos.
• La pseudoobstruccion intestinal crónica es una for- ma severa de neuropatía y miopatía visceral que se define por el desarrollo de síntomas obstructivos y la presencia de asas de delgado dilatadas sin obs- trucción anatómica.
• La esclerodermia es una enfermedad crónica del tejido conectivo que afecta al intestino en más del 80% de los casos. Las formas más severas de es- clerodermia intestinal pueden presentarse como una pseudoobstruccion intestinal y SCBI. La preva- lencia de SCBI en esta entidad es del 43 al 56%. Un sobrecrecimiento de coliformes Gram negativos o bacterias anaerobias sin alteración anatómica, es in-
dicativo de un fallo significativo del peristaltismo que requiere aclarar la etiología de base.
Alteración anatómica del intestino delgado
Alteraciones anatómicas como divertículos gastroin- testinales de boca amplia, estenosis de ID tras cirugía, radiación o enfermedad de Crohn, pueden predisponer al SCBI por bacterias coliformes.
• La Cirugía del tracto gastrointestinal que crea un asa ciega (Billroth II, Y de Roux) predispone al de- sarrollo de SCBI porque reduce la exposición al ácido gástrico, provoca un aclaramiento inefectivo de bacterias así como la retención de alimentos y secreciones.
• La resección de la válvula ileocecal incrementa el riesgo de desarrollar SCBI por el reflujo de bacte- rias desde el colon al ID.
• Los pacientes que se someten a una colectomía subtotal o a una ileostomía por inercia colónica siempre tienen sobrecrecimiento bacteriano ileal, pero algunos pacientes pueden desarrollar tam- bién SCBI del ID proximal en el contexto de una motilidad alterada.
Inmunodeficiencia local y/o sistémica
En general, cualquier enfermedad asociada con un anormal desarrollo de anticuerpos o de respuesta ce- lular T puede incrementar el riesgo de SCBI. Por ejem- plo, el 41% de los niños con deficiencia IgA, hipogam- maglobulinemia y deficiencia T, presentan un SCBI de Gram positivos cuando se cultiva el aspirado yeyunal. Asociación con determinadas enfermedades
• Enfermedad celiaca
En la enfermedad celiaca puede aparecer SCBI en el 9-55% de las ocasiones, si bien esta frecuencia puede ser hasta del 67% cuando el paciente pre- senta síntomas gastrointestinales persistentes a pesar de la supresión del gluten de la dieta. La
erradicación del SCBI conduce a la desaparición de los síntomas gastrointestinales.
• Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
Los pacientes obesos con EHNA asocian SCBI en el 50% de las ocasiones. De hecho, la presencia de SCBI en esta población se correlaciona con la seve- ridad de la esteatosis.
En los pacientes con EHNA y SCBI puede produ- cirse un incremento de la producción endógena de etanol que, junto a otros productos bacterianos ta- les como los lipopolisacáridos, podrían estimular excesivamente la producción de TNF-α, activar en el hígado la secreción de IKK-ß y generar resisten- cia a la insulina. Se ha visto que el tratamiento de estos pacientes con ciprofloxacino no solo supri- me el SCBI sino que incrementa la insulina sérica y decrece la producción endógena de etanol. Por consiguiente, de ahí se deduce que los cambios in- ducidos por el ciprofloxacino en la insulina y en la producción endógena de etanol sean debidos a la actividad bacteriana en el ID.
• Cirrosis hepática
La hipertensión portal en el hígado cirrótico mo- difica sustancialmente el entorno intraluminal del intestino. La cirrosis hepática es un factor de ries- go independiente para el desarrollo de SCBI. El 50- 60% de los pacientes cirróticos presentan SCBI, ya que en la hepatopatía avanzada (Child-Pugh C) se produce un marcado enlentecimiento del tránsito intestinal, una disminución de la secreción de bi- lis y un deterioro de la inmunidad local. El SCBI en los pacientes cirróticos está relacionado con la endotoxemia sistémica y en modelos animales pre- dispone a la translocación bacteriana. El SCBI es un factor de riesgo para el desarrollo de PBE, sin embargo el rol en la etiopatogenia no ha sido aún aclarado. La descontaminación intestinal con anti-
la severidad de la enfermedad hepática. • Pancreatitis crónica
La prevalencia de SCBI en la pancreatitis crónica es mayor que en la población general y su patogenia es multifactorial e independiente de la etiología de la pancreatitis. Entre los factores destacan, el estasis del ID como resultado del tapón ileal de grasas no absorbidas que pasan a través del íleon, la neuro- patía autonómica diabética asociada, la ingesta de opiáceos y AINES, la reducción de la defensa intesti- nal debido al fallo en la conversión de prodefensina a defensina por la tripsina, y el consumo de alcohol. La frecuencia publicada de SCBI en la pancreatitis crónica aporta cifras que varían ampliamente en función del método diagnóstico empleado. Así, la frecuencia de SCBI en pacientes con pancreatitis crónica es intermedia (30-40%) cuando se utiliza el test de aliento con glucosa, del 67% con cultivo del aspirado yeyunal y del 90% con el test de aliento con lactulosa.
En la práctica clínica se recomienda descartar SCBI en aquellos pacientes con pancreatitis crónica e in- suficiencia pancreática exocrina con respuesta su- bóptima al tratamiento con enzimas pancreáticas. • Síndrome de intestino irritable (SII).
Diversos estudios han sugerido que los pacientes con SII tienen una mayor probabilidad de tener SCBI, determinada mediante pruebas de aliento de hidró- geno espirado. La prevalencia de SCBI en pacientes con SII es muy variable y se debe a la diversa me- todología empleada en los estudios: 28-84% con la prueba de aliento con lactulosa, 2-31% con la prueba de aliento con glucosa y 2-6% mediante cultivo de aspirado duodenal.
diferencias en la composición de la microbiota en sujetos con SII se relacionan con alteraciones en la sensibilidad visceral y función motora del tracto gastrointestinal.
Aplicando test de aliento con lactulosa, Pimentel y col. encontraron que el 84% de sus pacientes con SII presentaban SCBI. La normalización del test de aliento tras tratamiento con neomicina condujo a una mejoría significativa del SII. Además, la ex- creción de metano en el test espiratorio se asoció notoriamente con el subgrupo de SII con predomino de constipación. El mismo grupo encontró que sus pacientes con SII tenían una disminución en el nú- mero y duración de la fase III del complejo motor migratorio comparado con sujetos controles. En pacientes con SII-no estreñimiento la rifaximi- na es superior a placebo ya que mejora el dolor, el malestar abdominal, así como la consistencia de las evacuaciones sueltas/líquidas durante el tra- tamiento y hasta 10 semanas postratamiento. El tratamiento con rifaximina (400 mg/8 horas, 7 días) puede negativizar el test de aliento con lactulosa en aproximadamente la mitad de los pacientes con SII, lo cual se asocia con una reducción en la severidad de los síntomas del SII. En los pacientes que re- quieren retratamiento con rifaximina, la efectividad parece ser similar a la presentada con el primer tratamiento; sin embargo, se requieren más estu- dios para determinar la efectividad del retratamien- to y el intervalo óptimo para realizarlo. Además, son necesarios estudios que evalúen la efectividad y la seguridad de la rifaximina a largo plazo en SII. • Rosácea
Los pacientes con rosácea tienen una prevalencia de SCBI significativamente superior a los controles, y la remisión de las lesiones cutáneas tras el tra- tamiento del SCBI apoya a que éste sea la causa. En un estudio, la rifaximina indujo una regresión completa de las lesiones cutáneas en el 78% de los
pacientes y una tasa de remisión del 96% hasta de 9 meses, a diferencia de la tendencia a la recurrencia con el tratamiento convencional.
Al parecer, la causa de la rosácea en el 50% de los pacientes es el SCBI, en especial cuando las lesio- nes son pápulo-pustulosas. Además de la rosácea se han descrito otras enfermedades extraintestina- les que podrían estar asociadas con el SCBI, como la fibromialgia o la EHNA, si bien se desconoce el mecanismo etiopatogénico. La hipersensibilidad de la fibromialgia ha sido relacionada con una elevada endotoxemia o translocación bacteriana, que tam- bién se ha descrito en el daño hepático de la EHNA, donde hay un incremento de la endotoxemia y del TNF. En la rosácea puede ocurrir que el aumento de la permeabilidad intestinal cause SCBI, favorezca la translocación en la sangre de productos bacteria- nos y citocinas proinflamatorias, como el TNF que puede ser también el responsable de la inflamación cutánea. Los antibióticos sistémicos como metro- nidazol y tetraciclinas mejoran los síntomas de la rosácea pero no inducen su remisión. Por el con- trario, la Rifaximina es un antibiótico no absorbible útil en el tratamiento del SCBI y en la remisión de la rosácea, por lo que su actividad en la enfermedad cutánea debería ser atribuida al control del SCBI. Por tanto, la rifaximina solo parece ser útil en aque- llos casos de rosácea asociada a SCBI.
• Fibrosis quística
La prevalencia de SCBI en pacientes con fibrosis quística es del 56%. Se ha demostrado en mode- los animales que la disfunción gastrointestinal del CFTR da lugar a una serie de alteraciones inte- rrelacionadas entre sí: acúmulo de moco, dismo- tilidad, inflamación con alteración de la respuesta inmune innata y SCBI.
• Hipotiroidismo
La actividad tiroidea también influencia la motilidad intestinal a través de mecanismos neurológicos y
musculares, ocasionando un tiempo de tránsito orocecal más lento.
Clínica
El sobrecrecimiento bacteriano se ha considerado clá- sicamente como un síndrome malabsortivo caracteri- zado por la combinación de anemia megaloblástica y esteatorrea. Sin embargo, los síntomas pueden variar ampliamente en función del tramo intestinal afecto, las condiciones predisponentes del huésped y/o el tipo de bacteria implicada.
En general, cuando el SCBI está asociado a condicio- nes que modifican el aclaramiento intestinal por al- teración de la motilidad y/o de la anatomía, el cuadro clínico es más severo. De hecho, este tipo de SCBI es distal (yeyuno e ileon, ocasionalmente duodeno y es- tómago) y las bacterias implicadas son coliformes, aunque las formas más graves pueden albergar anae- robios estrictos. Por el contrario, cuando se debe a un fallo en la secreción ácida gástrica, el sobrecrecimien- to es proximal (estómago, duodeno y yeyuno proximal), las bacterias son Gram positivas procedentes del trac- to orofaríngeo y la repercusión clínica poco relevante. Los síntomas derivados del SCBI van a depender de diversos factores que incluyen el metabolismo bac- teriano, la injuria de la mucosa, los efectos sobre la motilidad postprandial y la disminución de la ingesta por miedo a los síntomas. Estos síntomas son inespe- cíficos, pero la combinación de diarrea, esteatorrea, plenitud postprandial, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal y déficit de vitaminas puede ser considera- da como sugestiva de SCBI. En contraste, cuando estos síntomas se presentan en pacientes diagnosticados de otras enfermedades (enfermedad celiaca, Crohn, etc.) suelen causar confusión o bien, el SCBI puede ser difí- cil de diagnosticar si predominan los síntomas asocia- dos al trastorno predisponente.
bacteriana, combinado con la injuria de la mucosa de- bida al daño del enterocito por adherencia de las bacte- rias, producción de enterotoxinas, déficit de cobalamina y la producciónn de ácidos biliares deconjugados como el litocólico. El estudio histológico del ID suele ser nor- mal, si bien en algunos pacientes el sobrecrecimiento bacteriano ocasiona un daño mucoso inespecífico con disminución de la altura de las vellosidades y profundi- dad de las criptas, aumento de los linfocitos intraepite- liales, y áreas focales de ulceraciones y erosiones que se normalizan tras tratamiento antibiótico.
Las bacterias intestinales desconjugan las sales biliares, las cuales pasan a absorberse en yeyuno en vez de en íleon y alteran la circulación enterohepática, ocasionan- do mala digestión de grasa y de vitaminas liposolubles. La malabsorción de carbohidratos se produce por la