El tratamiento del SCBI es un reto para el clínico, ya que la mayor parte de los datos publicados en relación al manejo del SCBI no son concluyentes.
Los objetivos del tratamiento son los siguientes: 1. Identificar y eliminar los factores predisponentes
(tabla 20).
Claramente, el primer objetivo del tratamiento del SCBI debería ser la corrección de la enfermedad asociada. Sin embargo, esto no siempre es posible, ya que algunas condiciones no son reversibles y su manejo se va a basar fundamentalmente en el uso de antibióticos.
En pacientes con SCBI asociado a bacterias colifor- mes, se deberían buscar activamente causas que provoquen una alteración anatómica y/o de la mo- tilidad intestinal.
Para ello deberíamos realizar un estudio de imagen encaminado a buscar defectos anatómicos, como di- latación de asas, fístulas, divertículos, etc., para poste- riormente corregirlos si fuera posible mediante cirugía. Cuando el SCBI es secundario a estasis intestinal por defectos de la motilidad, la administración de procinéticos como eritromicina, metoclopramida o domperidona, puede ser útil.
En los pacientes que consumen opiáceos se debe- ría reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si fuera posible. Deberíamos revisar también el trata- miento con IBP.
El octeotride estimula la actividad de la fase III del complejo motor migratorio y puede usarse a bajas dosis (50 µg/día) en pacientes con esclerodermia o bien en aquellos pacientes que no respondan a los antibióticos, no los toleren y/o hayan desarrollado complicaciones.
Hay que considerar que la recuperación comple- ta de aquellos pacientes que han perdido el filtro gástrico o la válvula ileocecal tras cirugía va a ser imposible, por lo que el SCBI va a ser siempre un problema clínico más o menos representativo. También es posible que algunos pacientes puedan tener múltiples causas de SCBI y el manejo sea complejo.
No obstante, no siempre es fácil discriminar si la malabsorción se debe o no a SCBI secundario a la condición predisponente, ya que en ocasiones hay causas que ocasionan malabsorción sin que exista necesariamente SCBI, como la gastrectomía, la fis- tula ileocólica y el intestino corto.
2. Corregir los déficits nutricionales
El soporte nutricional es un importante componente del manejo del SCBI ya que se deben reponer ca- lorías, vitaminas, minerales y oligoelementos. Es más, en ocasiones el soporte nutricional puede ser necesario durante un periodo prolongado de tiempo al no repararse el daño de la mucosa hasta no lo- grar la completa erradicación del SCBI.
La necesidad nutricional viene definida tanto por la condición predisponente como por el síndrome de malabsorción. Por tanto, habrá que considerar que si los factores predisponentes no se corrigen,
Tabla 20: Factores predisponentes de SCBI
Defectos anatómicos Defectos funcionales
- Asas ciegas - Estenosis - Fistulas - Divertículos - Gastrectomía - Resección ileocólica - Alteración de la motilidad - Envejecimiento - Hipoclorhidria - Alteración de la inmunidad
los déficits nutricionales reaparecerán. La adminis- tración de enzimas pancreáticas en pacientes con esteatorrea puede mejorar la absorción de grasas, proteínas y almidones.
3. Implementar modificaciones en la dieta
La distensión abdominal puede ser reducida evi- tando las bebidas carbonatadas, chicles y usando pajitas con las bebidas. Deberá recomendarse una dieta libre de lactosa mientras el daño de la muco- sa persista. Conviene eliminar de la dieta los azú- cares no reabsorbibles como el sorbitol, la sacarina y el aspartamo. Una dieta pobre en carbohidratos de cadena corta pobremente absorbibles en el ID (FODMAPs) que son osmóticamente activos y fer- mentables por las bacterias del ID, podría ayudar ya que son una fuente de nutrientes para las bacterias del ID y colon, dando lugar a un exceso de fermen- tación y de producción de gas. Esta dieta se ha indi- cado a pacientes con SII con cierta efectividad, pero se desconoce si estas recomendaciones influyen en la modificación de la microbiota intestinal o sim- plemente actúan reduciendo la producción de gas. En resumen, los cambios en la dieta son recomen- dables en el manejo del SCBI, pero en realidad su
eficacia no ha sido determinada.
4. Suprimir la flora contaminante mediante antibióticos El objetivo del tratamiento antibiótico en el SCBI no debe ser erradicar la flora bacteriana, sino modifi- carla para lograr una mejoría de los síntomas. La flora contaminante en el SCBI es polimicrobiana, por lo que se necesitan antibióticos de amplio es- pectro. Se han usado distintos antibióticos en el tra- tamiento del SCBI, pero la evidencia es escasa, ya que la mayoría de los estudios se han realizado con pocos pacientes y muy pocos son controlados y ran- domizados con placebo. Por tanto, la principal razón para el uso de antibióticos de amplio espectro es la falta de información. En realidad, no sabemos cuál de ellos debemos usar para mejorar los síntomas. El tratamiento suele ser empírico ya que el cultivo del aspirado no se suele llevar a cabo en la práctica clínica habitual y debe cubrir tanto flora aeróbica como anaeróbica (Tabla 21). Los antibióticos más usados son ciprofloxacino, norfloxacino, metroni- dazol, cotrimoxazol, doxiciclina, amoxicilina-cla- vulánico, tetraciclinas, cloranfenicol y neomicina. Un tratamiento único por 7 días puede mejorar los síntomas en un 46-90% de los casos y normalizar el test espirado en el 20-75% de las ocasiones.
DOSIS TIEMPO TETRACICLINA 250-500 mg/ 6 h 7 CIPROFLOXACINO 250-500 mg /12 h 7-10 DOXICICLINA 60-100 mg/12 h 10 METRONIDAZOL 250 mg/8-12 h 7 NEOMICINA 500 mg/12 h 10 NORFLOXACINO 400 mg/12 h 7 AMOXICILINA CLAVULAMICO 500 mg/125 mg/8h 7-10
La recurrencia del SCBI es muy común y por ello algunos pacientes necesitarán repetir el tratamien- to antibiótico (por ejemplo: los primeros 5-10 días de cada mes) o recibir un tratamiento continuo. En estos casos, se recomienda rotar los antibióti- cos para prevenir el desarrollo de resistencias, así como administrar antibióticos con baja toxicidad y absorción sistémica, siendo una excelente opción el norfloxacino (800 mg/día), la amoxicilina-clavuláni- co (500 mg c/8h), el metronidazol (250 mg c/8 h) y la rifaximina (400 mg/8 horas) durante 7 días.
En pacientes con SCBI asociado a coliformes y sín- tomas de alarma, un tratamiento mediante ciclos de antibióticos puede ser necesario, mientras que en pacientes con síntomas funcionales sin datos de alarma sería razonable intentar modificaciones en la dieta y pautar los antibióticos en caso de recu- rrencia significativa de la clínica.
Por consiguiente, las decisiones sobre el manejo antibiótico del SCBI deben individualizarse y la toma de decisiones deberá sopesar la condición predis- ponente y los riesgos derivados de un tratamiento prolongado con antibióticos, como la infección por Clostridium difficile, la resistencia bacteriana o el coste.
5. Otros
Estimular la actividad motora intestinal. El octreó- tido administrado por vía subcutánea a bajas dosis (50 µg/día durante tres semanas) es eficaz en el SCBI asociado a la esclerodermia. La cisaprida es eficaz en el SCBI asociado a la cirrosis pero el uso de éste fármaco está controlado estrictamente por el riesgo de interacciones farmacológicas y arrit- mias cardíacas.
Favorecer el desarrollo de una microbiota favorable. El tratamiento probiótico podría parecer un aborda- je lógico e interesante en el SCBI. Sin embargo, los datos aportados por los estudios realizados hasta
ahora todavía no son concluyentes. Saccharomyces boulardi no parece eficaz y en un estudio con grupos cruzados y a doble ciego, Lactobacillus fermentum KLD no mostró ninguna ventaja sobre placebo. Un pequeño estudio sin grupo control, mostró que Lac- tobacillus plantarum 299V y Lactobacillus GG bene- ficiaron a los niños con SCBI asociado a Síndrome de Intestino corto.
6. Conclusión
Se necesitan técnicas Gold estándar para el diag- nóstico de SCBI. El cultivo del aspirado yeyunal tiene abundantes limitaciones, mientras el test de aliento requiere una adecuada estandarización de la técnica así como la determinación de metano e H2 para incrementar la sensibilidad. Dadas las li- mitaciones de estas técnicas se necesita estudiar el rol de la microbiota en el desarrollo de enfermedad y/o síntomas.
En el futuro contaremos con técnicas moleculares que nos permitirán detectar la microbiota real, ca- racterizar su función en el tubo digestivo e identi- ficar aquellas bacterias que son metabólicamente activas y alteran la función intestinal. Otra impor- tante cuestión por aclarar es si los virus y hongos juegan un papel en lo que en la actualidad denomi- namos SCBI.
Entre tanto, los objetivos en el manejo del SCBI pa- san por buscar y tratar las causas subyacentes, co- rregir los déficits nutricionales y usar juiciosamente los antibióticos para tratar el SCBI sintomático. Se necesitan estudios que evalúen respuesta a trata- miento, resistencias a antibióticos, eficacia y segu- ridad de terapias de mantenimiento.
PUNTOS CLAVE
• La flora intestinal ejerce efectos reguladores po- sitivos y negativos en el desarrollo y función del intestino.
• La microbiota es distinta en cada individuo y per- manece relativamente constante en su composi- ción después del destete y durante toda la edad adulta.
• La composición de la microbiota varía cuantitati- va y cualitativamente a lo largo del intestino, de forma que el tipo de bacteria y su concentración sigue un patrón topográfico.
• El peristaltismo y la barrera ácida gástrica son los principales mecanismos implicados en el mante- nimiento de la homeostasis intestinal.
• El SCBI es una condición caracterizada por la pre- sencia de una anormal población de bacterias en el ID proximal (>105 UFC/mL).
• La prevalencia real del SCBI en la población gene- ral se desconoce.
• El SCBI es una condición infradiagnosticada cuya detección requiere que el clínico mantenga un elevado índice de sospecha, en especial cuando el paciente presente factores predisponentes y/o su- fra determinadas enfermedades como celiaquía, EHNA, cirrosis hepática, pancreatitis crónica, fi- brosis quística, rosácea, síndrome de intestino irritable e hipotiroidismo.
• El SCBI se ha considerado clásicamente como un síndrome malabsortivo caracterizado por la com- binación de anemia megaloblástica y esteatorrea. Sin embargo, los síntomas pueden variar amplia- mente en función del tramo intestinal afecto, las condiciones predisponentes del huésped y/o el tipo de bacteria implicada.
• En general, cuando el SCBI está asociado a con- diciones que modifican el aclaramiento intestinal
y las bacterias implicadas son coliformes, aunque las formas más graves pueden albergar anaero- bios estrictos. Por el contrario, cuando se debe a un fallo en la secreción ácida gástrica, el sobre- crecimiento es proximal, las bacterias son Gram positivas procedentes del tracto orofaríngeo y la repercusión clínica poco relevante.
• Los síntomas derivados del SCBI son inespecífi- cos, pero la combinación de diarrea, esteatorrea, plenitud postprandial, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal y déficit de vitaminas puede ser considerada como sugestiva de SCBI.
• El paciente con SCBI puede permanecer asin- tomático o en los casos más graves presentar signos de malabsorción con pérdida de peso, es- teatorrea y malnutrición con déficit de vitaminas liposolubles (D, E y A), lesión hepática, rosácea, artralgias, anemia, tetania por hipocalcemia in- ducida por deficiencia de vitamina D, enfermedad metabólica ósea y polineuropatía por deficiencia de vitamina B12.
• El cultivo del aspirado yeyunal está considerado como la prueba de referencia en el diagnóstico del SCBI y el test de aliento es el método indirecto mas utilizado en la práctica clínica habitual. • El cultivo del aspirado yeyunal es un test invasivo,
costoso y con importantes limitaciones técnicas. • El test de aliento con H2 y CH4 es un test no inva-
sivo, barato, simple y seguro. Además, a diferencia del cultivo del aspirado yeyunal, puede detectar SCBI distal.
• El test de aliento con H2 y CH4 se puede realizar con lactulosa/lactitol (TAL) o con glucosa (TAG).
do un sustrato más adecuado que la glucosa en el diagnóstico del SCBI mediante test de aliento, ya que ésta es absorbida ávidamente en el ID proxi- mal. No obstante, el TAG está considerado en la actualidad como el test de aliento más preciso para el diagnóstico de SCBI, a pesar de su imposi- bilidad para detectar SCBI distal.
• El parámetro más utilizado para evaluar la positivi- dad del TAL es la presencia de un “doble pico”: el pri- mero debido a la actividad bacteriana en el ID y el se- gundo cuando la lactulosa/lactitol alcanza el colon. • Desde un punto de vista práctico, el TAG es un test
que favorece la especificidad sobre la sensibilidad, mientras el TAL favorece la sensibilidad más que la especificidad. Así, cuando utilizamos el TAL de- bemos asumir un elevado rango de falsos positi- vos y los consecuentes tratamientos innecesarios de SCBI, mientras que si se usa TAG aceptamos la posibilidad de un mayor rango de falsos negativos, que por tanto no serían tratados de SCBI.
• En la actualidad ante la sospecha de un posible caso de SCBI se aconseja siempre confirmar el diagnóstico antes de iniciar tratamiento antibiótico. • El tratamiento del SCBI es un reto para el clínico, ya que la mayor parte de los datos publicados en relación al manejo del SCBI no son concluyentes. • Los objetivos del tratamiento del SCBI son: a) Iden- tificar y eliminar los factores predisponentes cuan- do sea posible. b) Corregir los déficits nutriciona-
les. c) Implementar modificaciones en la dieta. d) Suprimir la flora contaminante mediante antibió- ticos. e) Estimular la actividad motora intestinal f) Modificar la flora bacteriana con probióticos. • El tratamiento antibiótico en el SCBI no debe ser
erradicar la flora bacteriana, sino modificarla para lograr una mejoría de los síntomas. El tratamiento antibiótico suele ser empírico y de amplio espectro ya que el cultivo del aspirado no se suele llevar a cabo en la práctica clínica habitual y debe cubrir tan- to flora aeróbica como anaeróbica. Los antibióticos más usados son ciprofloxacino, norfloxacino, metro- nidazol, cotrimoxazol, doxiciclina, amoxicilina-cla- vulánico, tetraciclinas, cloranfenicol y neomicina. • La recurrencia del SCBI es muy común y por ello
algunos pacientes necesitarán repetir el trata- miento antibiótico a modo de tandas mensuales o bien recibir un tratamiento continuo. En estos casos, se recomienda rotar los antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencias, así como administrar antibióticos con baja toxicidad y ab- sorción sistémica.
• Las decisiones sobre el manejo antibiótico del SCBI deben individualizarse y la toma de decisio- nes deberá sopesar la condición predisponente y los riesgos derivados de un tratamiento prolonga- do con antibióticos.
• Los datos aportados por los estudios realizados con probióticos en el tratamiento del SCBI hasta ahora no son concluyentes.