Evaluación y análisis funcional

Objetivo básico: conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios; conocer aquellas donde hay que realizar cambios a mediano plazo; conocer las áreas donde los cam- bios a través del tratamiento y la reinserción social le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa información disponible se debe realizar el análisis funcional de la conducta de juego y otros comportamientos asociados con el problema o problemas relacionados.

Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etcétera.

Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etcétera.

3. Tratamiento

Fase I. Desintoxicación o mantenimiento (por ejemplo, en el caso de la dependencia de la he- roína).

Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia.

Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de su requerimiento, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la fase ambulatoria hasta la hospitalaria.

Procedimientos técnicos: intervención médica frente a la hospitalaria para lograr la desintoxica- ción sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos.

Fase II. Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la conducta.

Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al paciente al consumo de la droga o a la realización de la conducta adictiva.

Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamien- to propuesto, etcétera.

Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para conseguir la abstinencia (por ejemplo, exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas o en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades socia- les, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se debe utilizar terapia indivi- dual, grupal y familiar.

Fase III. Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alterna- tivas a su conducta adictiva.

Objetivo básico: normalización, es decir, adquisición de más responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; búsqueda de trabajo si no lo tiene y otras medidas de reinserción social.

Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si padece enfer- medades físicas (por ejemplo, VIH, hepatitis, etcétera).

Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenamiento en adquisición de nue- vas habilidades, así como en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etcétera.

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TÉ C N I C A S D E T R A T A M I E N T O D E L A S A D I C C I O N E S Y A P L I C A C I O N E S

Tabla 6.1 (continuación)

Fase IV. Prevención de recaídas.

Objetivo básico: entrenamiento en técnicas de prevención de la recaída para que mantenga su abstinencia a lo largo del tiempo.

Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia y efectos de su violación.

Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas (por ejemplo, autoinstrucciones, entre- namiento en solución de problemas, etcétera).

Fase V. Programas de mantenimiento o de apoyo a corto, mediano y largo plazos.

Objetivo básico: entrenamiento en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en mejoramiento de calidad de vida.

Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociacio- nes de autoayuda, etcétera.

Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimien- tos de manejo de estrés, etcétera.

Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reducción de daños, programa de juego controlado, etcétera.

Objetivo básico: en el caso de la dependencia de la heroína, reducir la prevalencia de VIH y mejo- rar los problemas causados por las drogas; en el juego patológico, reducir la conducta de juego a un nivel que no acarree graves problemas.

Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psi- cológico, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programa.

Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.

4. Seguimiento

Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica.

Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono).

Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urionoanálisis, etcétera.

A continuación se exponen las distintas técnicas para alcanzar los objetivos anteriores.

Incremento de la motivación para el cambio. Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. Es frecuente que muchos de los pacientes que presentan con- ductas adictivas no acudan a tratamiento. De los que sí lo hacen, una parte lo abandona des- pués de la primera o primeras sesiones. Además, no siempre siguen las instrucciones que se les dan. Por ello, en los últimos años este aspecto se ha convertido en un elemento terapéu- tico más, bajo la denominación de entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999).

Este tipo de entrevista, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeu- ta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con una adicción acuden la primera vez volunta- riamente a tratamiento; más bien ello es la excepción. En ocasiones concurren por causas externas, bien sean de tipo familiar o legal. En otros casos, para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un tratamiento, es una cuestión fundamental.

Muchas personas que acuden por primera vez a tratamiento piensan que no tienen un problema, que éste es superficial o que aún no ha alcanzado el suficiente nivel de gravedad como para que haya que tratarlo. El objetivo de la primera entrevista, si se presentan estas circunstancias, es convencerles de que padecen un problema, o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar. Además, de poco sirve que una persona comience el tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado para llevarlo a cabo. De hacerlo, probablemente va a ser un esfuerzo inútil o va a abandonarlo o no va a acudir a las siguien- tes sesiones.

La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de incentivos en aque- llos sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en hacerlo pero no en ese momen- to, sino en un futuro cercano). En ella se utilizan ocho estrategias que han demostrado una probada eficacia para motivar al paciente a cambiar su conducta, a saber: dar información y aconsejar, eliminar obstáculos, proporcionar diversas opciones al paciente para que él elija, disminuir los factores que hacen deseable la conducta de consumo, promover la empatía, ofrecer retroalimentación, clarificar objetivos y proporcionarle ayuda activa. Con esta entre- vista podemos no sólo motivar al sujeto para que lleve a cabo el tratamiento, sino para que derribe las barreras y comience efectivamente el proceso de cambio.

Exposición con prevención de la respuesta. En España, la técnica de exposición con pre-

vención de la respuesta es un enfoque esencial en el tratamiento de los jugadores patológi- cos que acuden a tratamiento (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; González, Jiménez y Aymamí, 1999; Labrador y Fernández-Alba, 1998). Dado que, básicamen- te, el problema por el que acuden es la adicción a las máquinas tragamonedas (tragaperras) o el bingo, esta técnica se convierte en central para que consigan modificar su comporta- miento. Pero también es esencial para tratar las otras adicciones (por ejemplo, dependencia de la heroína, adicción al sexo, etc.). Como ejemplo, indicamos a continuación cómo se apli- ca para desterrar la adicción a dichas máquinas.

El objetivo de esta técnica es exponer al jugador a la máquina tragamonedas, para que mediante la presencia de los indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con ella tome conciencia de las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. Dicha prevención tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta, en este caso, jugar.

Los indicios más frecuentemente asociados con la conducta de juego de una persona dependiente de éste en máquinas tragamonedas es estar presente en el bar, mirar la máqui- na, notar cómo las luces de colores van cambiando en sentido ascendente, ver cómo otra persona introduce dinero en la máquina, comprobar que a un jugador le ha tocado un pre- mio, observar la forma en que otras personas se fijan en quien ha obtenido un premio y comentan algo sobre ello, etcétera.

La exposición tiene que ser realizada en vivo, en compañía del terapeuta o de un cote- rapeuta. También el propio jugador puede llevar a cabo un proceso de autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. Cuando ello no es posible, tendrá que autoexponerse solo. Sin duda alguna, si se puede llevar a cabo esta etapa en presencia del terapeuta, se controla mejor dicho proceso, aunque, por supues- to, es más costoso.

En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur (véase Ladouceur, 1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b), se ha introducido también junto a la exposición con pre- vención de la respuesta el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cogni- tiva cuando la persona juega. Con ello se pretende no sólo que la persona se exponga a la conducta de juego y no participe en él, sino que, además, cambie sus pensamientos y creen- cias irracionales por otros más lógicos y apegados a la realidad, lo que, a largo plazo, le permite no jugar y mantener más fácilmente la abstinencia.

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Control de estímulos. Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímu- los, que en el caso del juego patológico es parte esencial del tratamiento (Becoña, 1996b). Mediante ella se restringe el acceso a aquellos lugares en donde la probabilidad de jugar es mayor (calles donde hay ciertos bares con máquinas “calientes”, lugares donde hay bingos), u horas de mayor riesgo de consumir una sustancia (por ejemplo, en la zona donde se con- sigue droga). Para lograr el resultado deseado, se debe entrenar a la persona en la bús- queda de alternativas a sus anteriores costumbres o a que la acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo de acudir a jugar o a comprar heroína.

En este caso es determinante el control del dinero. Dado que éste es uno de los estímu- los más importantes para que la persona juegue o compre la droga, si no lo tiene, su pro- babilidad de jugar o comprar droga se reduce de manera notable. En este caso el jugador tiene que transferir todo su dinero a un familiar o a una persona cercana para que se lo con- trole y para que le dé sólo el que precisa cotidianamente. Además, debe justificar todos los días, de preferencia con tickets o facturas, en qué lo ha gastado para que no utilice parte de ese dinero para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998).

En el caso de la dependencia a opiáceos, esta técnica es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados con el consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indi- cios ambientales, material para el consumo, etc. Junto con esta restricción es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para no recaer en el futuro.

Entrenamiento en solución de problemas. Esta técnica es un procedimiento mediante el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas para éstos e implantar la mejor solución en la situación donde ocurren. Este entrenamiento cons- ta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema; 2) definición y formulación del problema; 3) generación de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones, y 5) puesta en práctica y verificación de la solución (D’Zurilla, 1986). Sin embargo, para pasar de una fase a otra es necesario superar previamente la anterior. Cuando no se ha proporcionado suficien- te información sobre una fase concreta, se ha subvalorado o saltado alguna de ellas, se está en una fase de entrenamiento o la solución elegida no resulta la adecuada, se debe regresar a la fase o fases previas para cubrirlas correctamente, luego de lo cual se pueden abordar las siguientes.

En los últimos años, el entrenamiento en solución de problemas se ha constituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y eficacia. Es, además, una estrategia incluida en casi todos los progra- mas de prevención de la recaída.

Terapia cognitiva. La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se produ- cen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). La importancia de las creencias y las urgencias son muy relevantes en esta terapia. Para Beck, a partir del patrón cognitivo desadaptativo, ocurre la conducta (por ejemplo, el consumo) y lo biológico (por ejemplo, síndrome de abstinencia). Lo que la terapia cognitiva trata de lograr es la modificación de los pensamientos y creencias erróneos del individuo y enseñarle técni- cas de autocontrol. Aunque su planteamiento pueda parecer reduccionista, en la práctica no lo es. Junto al peso que se le da a la parte cognitiva de la persona, como causa de la expli- cación del consumo de sustancias, también se consideran como aspectos esenciales sus actua- les problemas vitales, evolución desde la infancia, supuestos, estrategias compensatorias, ele- mentos de vulnerabilidad, conducta, etc. De modo semejante, el tratamiento se centra en varios de los aspectos que se relacionan con el problema (véase Beck et al., 1993). Además, se otorga gran relevancia a la relación terapéutica dentro del tratamiento y se utilizan técni-

cas cognitivas como el diálogo socrático, la reatribución, las tareas para casa, identificación y modificación de las creencias relacionadas con las drogas, relajación, solución de problemas, etc. Conforme avanza el tratamiento, junto con el control de las urgencias y creencias aso- ciadas con éstas, cobra más relevancia la práctica de la activación de creencias de con- trol, los otros problemas asociados con los que genera el consumo y la prevención de la recaída.

Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés. Uno de los problemas asocia- dos con la abstinencia del consumo de sustancias, como en el juego patológico y otras adic- ciones, es la ansiedad y el estrés que genera dicho estado. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para controlarlo. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al factor que lo produce (estresor), su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores exter- nos y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes.

Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema, por ejemplo, el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de rela- jación, las cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc. En la práctica, el en- trenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada, junto con las de tipo cog- nitivo, para modificar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando el paciente sufre un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas especiales que son efica- ces para su tratamiento.

Entrenamiento en habilidades sociales.A muchas personas con dependencia de distintas drogas y con otras adicciones conductuales se les proporciona entrenamiento en determina- das habilidades para mejorar su competencia social. Cuando carecen de aptitudes interperso- nales e intrapersonales adecuadas, de capacidad para controlar su estado emocional sin acu- dir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo o en situaciones semejantes, este entrenamiento es imprescindible. La capacitación en habilidades sociales se convierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando ellas no son suficientes (Monti, Rohsenow, Colby et al., 1995). Además, con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futu- ro. Las situaciones de recaída se presentan cuando existe frustración e incapacidad para expre- sar ira o para resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras.

La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo debe ser analizada con los pacientes. Es importante reconocer que las personas con adicciones pueden necesitar más que las habilidades sociales promedio para afrontar sus con- flictos relacionales. Por ejemplo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones a jugar con sus amigos. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se enfoca en las consecuencias negativas de jugar y en la forma en que la carencia de ade- cuadas habilidades sociales es un factor que contribuye a ello.

Control de la ira y de la agresividad.En ocasiones, la persona dependiente de sustancias tiene problemas asociados de ira y agresividad, los cuales, a su vez, le acarrean distintos con- flictos en su medio familiar, social o legal. Si esto ocurre, se puede agudizar aún más su problema inicial de dependencia, o bien, mantenerse ésta por no tener una forma de solu- cionarla. Además, tanto la ira como la agresividad están asociadas con la caída y la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999).

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Cuando éste es el caso, es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la agre- sividad tal como la técnica de inoculación de estrés, juego de roles, entrenamiento aser- tivo, entrenamiento en relajación, solución de problema o reestructuración cognitiva.

Manejo de contingencias. El consumo de drogas se mantiene debido al reforzamiento posi- tivo que la sustancia produce en la persona (por ejemplo, euforia, placer) y por el reforza- miento negativo (consumo para evitar las consecuencias negativas del síndrome de abstinen- cia). Por tanto, está influenciado por los principios de aprendizaje y condicionamiento. En consecuencia, mediante la utilización de estos principios podemos cambiar esta conducta des- adaptada por otra adaptada que no incluya el consumo de drogas. Este objetivo se puede lograr mediante los principios básicos del manejo de contingencias, el reforzamiento positi- vo y el negativo, el castigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de ellos (por ejemplo, extinción o control de estímulos) (Graña, 1994).

Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como de otros fac- tores, como los biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña, 1999). Sin embar- go, sin negar esta afirmación, de cara al tratamiento se propone un mecanismo de interven- ción, la alteración de las contingencias conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos.

Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzamiento de conductas alter- nativas incompatibles con el consumo de drogas, extinción o varias de las anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta adictiva. Otra extensión de ellas son los contra- tos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas. La utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces,

junto con algunas otras, permite realizar un abordaje útil y eficaz de muchos