Son muchas las distintas sustancias y conductas que pueden generar dependencia. En cual- quier intervención terapéutica con una persona adicta existen varios objetivos a conseguir, los cuales están graduados en función de la propia dependencia, es decir, poco se puede hacer con una intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consul- ta. Lo mismo se puede decir cuando se intenta que una persona mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas adecuadas para hacerlo.
El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma que pre- cisa tratamiento. Muchos de quienes consumen drogas tanto legales como ilegales padecen un proceso de negación (Becoña, 1998a). Las drogas les producen placer, bienestar, satisfac- ción (reforzamiento positivo) y, al mismo tiempo, les permiten evitar el síndrome de absti- nencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficientes dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema. Aparte, debido a los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de reconocer que es necesario que modifique su conducta.
Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar es muy posible que solici- te distintos tipos de ayuda. En este momento es de gran importancia hacerle ver claramente que precisa asistencia y apoyo, que tiene que cambiar su conducta debido a las graves y evi- dentes consecuencias que ella le provoca, pero que la persona no percibe en ese momento (por ejemplo, que lo han despedido del trabajo, que ha tenido que abandonar los estudios, que tiene conflictos familiares, que lo ha detenido la policía, que tiene que ingresar a pri- sión, que sus relaciones sociales han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consu- midores, etcétera).
Superada la fase de negación o de minimización del problema, se hace necesario deli- mitar claramente la patología por la que acude, factores relacionados y otros problemas que ha causado la dependencia. Ésta es la fase de evaluación.
Inicialmente, el tratamiento debe orientarse a lograr que la persona consiga la abstinen- cia. En esta etapa es importante modificar el abordaje según se trate de una persona depen- diente del alcohol, la nicotina, la heroína, la cocaína, el juego o Internet, pero dentro de ciertos aspectos comunes en lo que atañe a las técnicas de curación que utilizaremos con unos o con otros. Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroí- na, junto con los enfoques orientados hacia la abstinencia, los programas de reducción de daños, de manera fundamental los de mantenimiento con base en la metadona.
En el caso de la heroína la desintoxicación cobra una gran relevancia, pues las perso- nas adictas a ella padecen tanto la dependencia física como la psicológica. Para combatir la primera, es necesario desintoxicar el organismo mediante una interrupción brusca o paulati- na de la sustancia. En la cocaína y drogas sintéticas, como en el juego patológico y casi todas las adicciones conductuales, lo más grave es la dependencia psicológica, por lo cual la des- habituación desde este punto de vista se convierte en el aspecto esencial del tratamiento.
Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica. Ésta es la etapa más larga y compleja del proceso curativo, con excepción de aquella en la que la persona está en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos son paralelos.
La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia psicoactiva o de una conducta adictiva sea capaz de afrontar la abstinencia. Por ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena median- te distintas técnicas para afrontar la vida sin drogas, poder evitarlas, rechazarlas y reorgani- zar su ambiente de modo que pueda estar sin ellas (Becoña y Vázquez, 2001). Ésta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a trata- miento en ocasiones son adictas desde hace un buen número de años. Además, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden mejorarse rápidamente mediante el con- sumo de una nueva dosis. Aquí radica la relevancia que tiene la capacitación en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo de consumo. Las drogas producen efectos inmediatos. Entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos. Existe también una gran disponibilidad de ellas y la persona sabe cómo acceder a ellas. Capacitar al paciente de mane- ra adecuada para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien, sub- jetiva y anímicamente, y que tenga apoyo de su entorno, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe olvidar que las drogas consiguen no sólo un efecto inmedia- to, sino que por el consumo previo se han convertido en elementos claramente reforzantes.
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Es necesario buscar alternativas de refuerzo para que el individuo pueda contraponer las con- secuencias negativas del consumo (ya que cuando es adicto sólo percibe las positivas) a las ventajas que tiene no consumir a nivel personal, familiar, social, etcétera.
Dado que sabemos que la recaída es algo íntimamente unido a la dependencia de cual- quier sustancia, tanto sea de tipo legal como ilegal, o adicciones conductuales, entrenarlo para no recaer es un elemento de gran relevancia una vez superadas las fases anteriores. Desde el modelo de Marlatt y Gordon (1985) y los desarrollos basados en él, que generaron numerosas técnicas eficaces para prevenir las recaídas, esta etapa se ha convertido en un importante componente del tratamiento. Con él podemos conseguir que la persona se man- tenga abstinente y si recae pueda regresar a la abstinencia en el menor tiempo posible.
Finalmente, si la persona cambia su estilo de vida anterior por uno saludable, tendrá más probabilidades de mantener la abstinencia a largo plazo. Aunque ello es hoy claro, la realidad nos muestra que un cambio en el estilo de vida no siempre es fácil, especialmente en los adictos a opiáceos, y que él va a depender de múltiples circunstancias, tanto del suje- to como de la familia y del medio social, oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, entonces es más probable y fácil mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazos. El análisis de la comorbili- dad, vinculado con el cambio de estilo de vida, cobra una gran relevancia. Hacer un segui- miento de ella y poder intervenir en los problemas asociados con el consumo de drogas puede ser uno de los factores que faciliten el mantenimiento de la abstinencia.