EVALUACIÓN DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA

La calidad es un componente sustantivo en el otorgamiento de los servicios y a través de los años las instituciones de salud han intensificado las acciones para mejorarla.

Uno de los primeros países en contar con un sistema de medición que le permi- tiera evaluar la calidad de los servicios fue Colombia, que incluso creó modelos de calidad que incluyeron mecanismos de evaluación, seguimiento, monitoreo

y control planificados conforme a un sistema de garantía de calidad en la aten- ción.18

En México los primeros esfuerzos por evaluar la calidad de la atención datan de finales de la década de 1950, cuando el IMSS emprendió una auditoría médica. Posteriormente, en la década de 1980 el Instituto Nacional de Perinatología creó los círculos de calidad, y más tarde se intensificaron las acciones para mejorar la calidad en todo el sistema de salud, convirtiéndose en un elemento esencial para evaluar la eficiencia, la efectividad y la eficacia de los servicios de salud.19

Para determinar la situación que prevalecía en enfermería en materia de cali- dad en las unidades médicas del país, en 2002 el Sistema Nacional de Salud inves- tigó en instituciones públicas y privadas la existencia de sistemas de evaluación de la calidad de la atención de enfermería; entre los hallazgos de los diversos pro- yectos y programas no se encontró ninguno que perteneciera a las unidades médi- cas del IMSS. Ante estos resultados heterogéneos, la Subsecretaría de Innova- ción y Calidad, a través de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud y de la Comisión Interinstitucional de Enfermería (en la que participa la División de Programas de Enfermería del IMSS), determinó el proyecto para la evaluación de la calidad de los servicios de enfermería, en el cual se emitieron conceptos fun- damentales para efectos de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud en el área de enfermería.20

En esta primera etapa se definieron tres indicadores: 1. Ministración de medicamentos por vía oral. 2. Vigilancia y control de venoclisis instaladas. 3. Trato digno.

El Instituto Mexicano del Seguro Social, un importante organismo del sector sa- lud con un sistema de cuenta pública orientada a resultados, requería datos de un conjunto de indicadores que reflejaran información estratégica para distintos ni- veles de toma de decisiones, así que determinó participar en 2004 en la Cruzada Nacional por la Calidad con la medición de los tres indicadores antes menciona- dos. Para ello elaboró las primeras cédulas de supervisión para evaluar la calidad de los servicios de enfermería a través de las Coordinaciones Delegacionales de Enfermería en cada uno de los estados de la República Mexicana. Se llevaron a cabo pruebas piloto para la aplicación de las cédulas antes mencionadas, pero no se logró la participación homogénea de todas las delegaciones del IMSS.

En 2006, en la segunda etapa de este proyecto se estructuraron tres indicadores más por evaluar, con el propósito de evitar riesgos y daños innecesarios al pacien- te y contribuir a disminuir los procesos infecciosos durante la estancia hospitala- ria de los pacientes; son:

Editorial

Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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5. Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.

6. Prevención de infección de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada.21

Considerando que los indicadores de calidad son instrumentos de medida que in- dican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad, y que deben ser medi- bles, objetivos, aceptables, relevantes y basados en la evidencia, la evaluación de la calidad requiere indicadores específicos por áreas técnicas o administrativas, con énfasis en el desarrollo de las unidades de salud y la atención a los problemas prioritarios.22 _{En este contexto, el diseño y la construcción del programa de Eva-}

luación de la Calidad de los Servicios de Enfermería, desde su origen y con parti- cipación interinstitucional en la que se destaca el IMSS, se ha ocupado en desa- rrollar estos seis indicadores como herramientas de medición con validez metodológica para arrojar información objetiva y confiable que permita detectar oportunidades y tomar decisiones en los diferentes niveles de gestión.

A continuación se presentan los resultados de los trabajos que en el IMSS se han desarrollado respecto a la evaluación de la calidad de la atención de enferme- ría a partir de su participación en la Cruzada Nacional por la Calidad. Cabe seña- lar que en su momento no se estandarizaron los criterios que se evaluarían en cada indicador, lo cual ocasionó su diversidad en el número por evaluar en las delega- ciones del Instituto, tal y como se señala en el cuadro 6–1.

Por otra parte, los seis indicadores antes mencionados no se implementaron en todas las delegaciones y en 20 de ellas sólo se aplicaron tres, situación que pre- valeció hasta el año 2011, como se observa en el cuadro 6–2.

Cabe mencionar que la participación de sólo 57% del total de las delegaciones en la medición de todos los indicadores ha hecho difícil la evaluación de los servi- cios de enfermería desde el nivel central. No obstante, con el análisis de esta in- formación y con el propósito de incorporar la cultura de la medición de la calidad en el personal de enfermería y avanzar en la unificación de criterios para guiar

Cuadro 6–1. Número de criterios por indicador evaluados de 2004 a 2012

Indicador No. de criterios 2004–2011 2012

Ministración de medicamentos por VO 2 7

Vigilancia y control de venoclisis instalada 7 7

Trato digno 7 11

Prevención de caídas en pacientes hospitalizados 7 7 Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados 5 5 Prevención de infección de vías urinarias en pacientes con sonda

vesical instalada

9 9

Cuadro 6–2. Número de indicadores evaluados por delegación de 2004 a 2012

Indicador No. de delegaciones 2004–2011 2012

Ministración de medicamentos por VO 35 35

Vigilancia y control de venoclisis instalada 35 35

Trato Digno 35 35

Prevención de caídas en pacientes hospitalizados 20 35 Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados 20 35 Prevención de infección de vías urinarias en pacientes con sonda

vesical instalada

20 35

Fuente: Informe cuatrimestral de Indicadores de Calidad, DPE.

la supervisión operativa del cuidado enfermero, se tomó la decisión de llevar a cabo la estandarización tanto de los indicadores como de los criterios por evaluar en cada uno de ellos. Es así como la División de Programas de Enfermería de la Coordinación de Políticas de Salud, en el marco de la X Reunión Nacional de Directivas de Enfermería del IMSS realizada en octubre de 2011 en Metepec, Puebla, llevó a cabo el taller “Indicadores de Seguridad y Calidad de Enfermería” cuyo producto final fue la estandarización de los seis indicadores de calidad, a los que se agregaron dos más que aún se encuentran en fase de piloto:

7. Vigilancia y control de la hiperbilirrubinemia en el neonato. 8. Cuidados de enfermería al neonato de 1 500 g.

Para dar seguimiento al compromiso de evaluar la calidad de la atención de enfer- mería a través de seis indicadores en segundo nivel de atención, en mayo de 2012 la Coordinación de Políticas en Salud oficializó su cumplimiento y difundió guías de supervisión, formatos de recolección, formatos de concentrado delega- cional e instructivo de operación a las 35 delegaciones del país,23 _{con la finalidad}

de coadyuvar al logro de los objetivos institucionales y de otorgar atención de ca- lidad y libre de riesgos a los derechohabientes. Durante el primer cuatrimestre de 2012 la información aún era incipiente y la sistematización se logró a partir del segundo cuatrimestre de ese mismo año.

Esta sistematización de la información permitió unificar un sistema de control mediante tableros cuyo propósito es mantener un monitoreo permanente y cons- tante en el comportamiento de cada indicador por cada una de las delegaciones. Su análisis ha sido de gran utilidad para la toma de decisiones y el establecimiento de estrategias para la mejora de la calidad de los servicios de enfermería. En los tableros de control la División de Programas de Enfermería concentra la informa- ción originada por todas las delegaciones del país de manera cuatrimestral; sus resultados son difundidos en las reuniones nacionales que se llevan a cabo cada año con el personal directivo de enfermería.

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Figura 6–4. Número de delegaciones con algún indicador debajo de 89% de cumpli- miento. Fuente: Informes cuatrimestrales de indicadores de Calidad, DPE.

Caídas Úlceras Infección de vías urinarias 63.41% 51.34% 37.25%

Los resultados más relevantes obtenidos en las 35 delegaciones durante el se- gundo y el tercer cuatrimestre de 2012 son los siguientes:

Los indicadores ministración de medicamentos por vía oral, vigilancia y con- trol de venoclisis instalada y trato digno se mantuvieron por arriba de 89%, pero aún en semáforo amarillo.

Respecto a los otros tres indicadores, se destaca que un número importante de delegaciones no logró rebasar 89% de cumplimiento en los criterios que la cédula correspondiente evalúa (figura 6–4), manteniéndose en semáforo rojo. El indica- dor de prevención de infección de vías urinarias por sonda vesical instalada es el de menor cumplimiento (63.41%), seguido del de prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados (51.34%) y por último el de prevención de caídas en pacientes hospitalizados (37.25%).

Los datos anteriores reflejan el riesgo que prevalece en la seguridad de los pa- cientes y refleja la calidad de atención, por lo que uno de los retos principales que tiene cualquier institución de salud como el IMSS es incrementar la seguridad a quien se otorgan los servicios de salud.

Esta condición es parte de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente que fue puesta en marcha por el Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en octubre de 2004.24

Por consiguiente, dada la trascendencia de salvaguardar la seguridad del pa- ciente y garantizar un ambiente hospitalario libre de riesgos, la División de Pro- gramas de Enfermería en coordinación con las directivas de enfermería de las delegaciones y unidades médicas, después del análisis estratégico de estos resul- tados ha tomado la decisión de fortalecer la calidad de la atención de enfermería a través del cumplimiento estricto de los seis indicadores hasta su consolidación.

Su medición sistemática, el monitoreo continuo y el seguimiento en el cumpli- miento de los criterios en cada uno de los indicadores asegurarán procedimientos adecuados y mejora de los resultados en el otorgamiento de los servicios, con el fin de promover los más altos estándares de calidad y seguridad que cubran las necesidades y las expectativas tanto de la población derechohabiente como del prestador del servicio.

Otro elemento relevante identificado en la evaluación de la calidad está rela- cionado con la constancia del cuidado a través de la hoja de registros clínicos de enfermería, en la cual se identifica una gran debilidad debido a que en los resulta- dos obtenidos los criterios de mayor incumplimiento son los relacionados con los escasos registros o anotaciones que realiza la enfermera en las diferentes etapas del proceso de atención. Este hallazgo es fundamental y trascendente en la prácti- ca, ya que los registros clínicos de enfermería forman parte del expediente clínico cuya relevancia documental tiene implicaciones legales importantes.

Lo anterior exige mayor vinculación y esfuerzos en los diferentes niveles de gestión, para que a través de la evaluación de la calidad y la seguridad de los pa- cientes se siga estableciendo estrategias de mejora permanentes. En esa medida se lograrán servicios de enfermería de excelencia.

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