Evaluación de la Ansiedad:

Los parámetros para la evaluación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad tienen en cuenta la etapa del desarrollo del niño, su historia mèdica y familiar, el tipo de síntomas y su evolución.

Para la evaluación en trastornos de ansiedad, la entrevista estructurada, las escalas clínicas, los auto reportes y las escalas para padres son muy importantes. Existen muchos instrumentos de

evaluaciòn, sin embargo, debemos saber cuál de estos debemos aplicar por que de lo contrario estaríamos frente a una gran cantidad de datos e información que nos estarían alejando del diagnóstico

apropiado. Quizá por esto es importante tener medidas que nos den un punto de vista sobre la ansiedad. Se debe tener en cuenta que existe una pequeña

concordancia entre la ansiedad de los niños y la de sus padres. Frick y cols (1994) encontraron que las madres que manifiestan marcada ansiedad en sus hijos tienen un nivel alto de ansiedad. Por último la entrevista estructurada da un diagnostico y determina la severidad de los síntomas. Una de las dificultades que hay que tener en cuenta es que se

sobreponen síntomas de ansiedad y depresión, lo cual implica definir rasgos propios del estado ansioso .(3,4)

7. Tratamiento:

Tratamientos de Niños Pequeños y Preescolares:

El vínculo inseguro entre los padres y los niños es un factor importante en el

desarrollo de trastornos de ansiedad para estos niños. Básicamente el tratamiento se dirige hacia la mejoría de esta relación. (3)

Tratamiento en Escolares y Adolescentes:

En general, se debe incorporar una aproximación multimodal en el

tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, teniendo en cuenta: la educación de los padres y adolescentes, intervención cognitivo- comportamental, psicoterapia en línea psicodinámica, terapia de familia y psicofarmacología. En trastornos por ansiedad de separación se debe practicar la desensibilización sistemática y

exposición a los factores específicos de la fobia.(3,4)

Terapia Cognitivo-Comportamental:

Reestructuración de los pensamientos ansiosos.

Kendal (1994) comparó 16 semanas de tratamiento cognitivo – comportamental con pacientes en lista de espera, en 47 niños con trastornos de ansiedad (entre los 9 y los 13 años). La terapia incluía auto evaluación en: modelaje, exposición, cambios de roles, técnicas de relajación y refuerzo positivo. Un mayor número de niños con tratamiento cognitivo-

conductual disminuyeron su ansiedad. (3,4)

Conclusiones

La ansiedad en niños y adolescentes no solo ha sido uno de los temas mas

interesados en la psiquiatría infantil si no también a despertado gran interés para el campo de la investigación. Inicialmente fue con el término de neurosis de ansiedad que inicia los avances concernientes a este tema y posteriormente con el tiempo el entendimiento del significado de esta patología fue cambiando por líneas sintomáticas mucho mas claras. Entre otras cosas las aproximaciones categóricas han hecho el estudio de la ansiedad mas productiva y el tratamiento mas racional. Es por esto que vale la pena destacar el esfuerzo de estos médicos investigadores que han luchado en pro del incremento actual en las investigaciones sobre ansiedad en niños y adolescentes, lo cual no podría ser mas oportuno. (6) Los trastornos de ansiedad en la primera infancia no solo son comunes si no también incapacitantes, subdiagnosicados y algunas veces inadecuadamente tratados. (Costello y Angold, 1995). La buena nueva es que los trastornos de ansiedad en general son sensibles tanto al tratamiento somático como psicológico (March, 1995 revisión). (6) Los avances en el manejo clínico integral de niños con trastornos de ansiedad generan diagnósticos y tratamientos mas precisos y mas efectivos.

La ansiedad en general es una respuesta a los eventos estresantes de la vida, sus manifestaciones en los estados psicopatológicos y su rol en el desarrollo constituye áreas de importancia para la clínica, sin embargo, el esquema diagnostico categórico no ha sido de ayuda en el entendimiento del curso de la ansiedad que atraviesa por el desarrollo.(6,7)

El esquema dimensional ha unido a la

ansiedad con otros síntomas interiorizados tales como la depresión, retraimiento o timidez así como también comportamientos exteriorizados tales como comportamientos disruptivos o mal genio / rabia en los niños. La ansiedad se queda incrustada como un rasgo en la personalidad que no ha sido aun adecuadamente aclarada. La etiología y la evolución de la ansiedad y sus rasgos coexistentes que cruzan al desarrollo incluyen factores genéticos, neurobiológicos, constitucionales y ambientales. (7 ) Las perspectivas sobre la ansiedad en el desarrollo del niño ha sido ampliada significativamente en los estudios sobre temperamento, vínculo, socialización y en modelos que incorporan el desarrollo del self. (6,7) En cuanto a la personalidad y la ansiedad, se dice en cuanto al trato interpersonal que es o se comporta como un estilo adaptativo crónico con condiciones agudas o transitorias marcadas por la ansiedad. Existen varias teorías de personalidad que han desarrollado hipótesis para explicar la ansiedad como un rasgo estable o un estilo en la personalidad y han propuesto uniones de funciones y estructuras en el sistema cerebral. (7,8)

La evaluación de la ansiedad en niños y adolescentes además del proceso de historia clínica y métodos clínicos existen numerosas escalas utilizadas para evaluar el paciente ansioso, algunas de ellas validadas para la población de adolescentes. Estas no deben ser el único medio del diagnostico, pero aportan información valiosa, en especial para el diagnostico diferencial entre los trastornos de ansiedad y para la evaluación del pronostico.(6,7,8)

específicos y utilizadas para la evaluación de niños y adolescentes son las siguientes:

Y-BOCS C (escala de Yale –Brown para trastornos obsesivo compulsivo modificada para niños y adolescente). CMAS ( children Manifesty Anxiety Scale).

AAAD Criterium Scale (DSM-IV). HAS-C (escala de Hamilton para ansiedad versión niños y adolescentes).

Referencias:

1. Teicher M.H, Iti Y, Glod C.A, Schiffer F, Gelbard H.A. Neurophysiological Mechanisms of Stress Response in Children. Severe Stress and Mental Disturbance in Children, chapter 2; 59-78. 1998. 2. Meaney M.J, Bhatnagar S,

Larocque S, McCormick C.M, Sharma S, et al. Early Environment and the

Development of Individual Differences in the Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Stress Response. Severe Stress and Mental Disturbance in Children, chapter 3; 85- 118. 1998.

3. Bernstein G.A, Borchardt C.M, Perwien A.R. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Review of

the Past 10 Years. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996. 4. Bernstein G.A, Shaw K, et al.

Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and

Adolescents with Anxiety Disorders. J. AM. ACAD. Child Adolesc. Psychiatry, 36:10 supplement, oct,1997.

5. Mahler M, Pine F, Bergman A. “ El nacimiento psicológico del infante humano” (Simbiosis e individuación), Buenos aires, Marymar,1977. 6. March J.S, Riddle M.A,

WalkupJ.T(ed): Anxiety Disorders in Children and Adolescents. New York, Guilford, 1995. Costello EJ, Angold A: Epidemiology, in Anxiety Disorders in Children and Adolescents . pp 109-124.

7. Berenson C.K. Anxiety

Disorders in Children and Adolescents: Chapter 16;Anxiety and the Developing Child. pp, 383-401, 1995.

8. March J.S, Albano A.M. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 17; Assessment of Anxiety in Children and Adolescents. pp, 405-423, 1995.

Putnam F.W. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 19;

Trastorno por Estrés Postraumático

Luis Ramírez Mauricio Escobar

Concepto.

Después de una catástrofe, de agresiones con lesiones físicas o mentales agudas o crónicas infringidas de manera violenta, las personas o los niños pueden desarrollar un desorden conocido como Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) o Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), el cual está caracterizado por un daño psicológico y que es resultado de la experiencia, haber sido testigo o haber participado en un evento extremadamente traumático o aterrador.

Los niños con este desorden tienen episodios repetitivos en los que reviven la experiencia traumática, los que a menudo también se representan en sus actividades lúdicas, en los sueños, donde se convierten en pesadillas de monstruos, de rescate o amenazas hacia sí mismos o hacia otros.

El trastorno rara vez aparece inmediato al suceso, y aunque puede aparecer en poco tiempo, la mayoría surgen después de varios meses e incluso años (14), dirigidos contra sí mismos y hacia los demás.

Antecedentes

El establecimiento de las primeras pautas reconocibles de este diagnóstico se iniciaron en la década de los 80’s, cuando en la presentación del DSM-III, en el capítulo de los Trastornos por Ansiedad

de la Infancia o la adolescencia, se establecieron las categorías de Trastorno por Angustia de Separación, Trastorno por Evitación en la Infancia o la Adolescencia; en los que la ansiedad se centraba en situaciones específicas e igualmente se nombró una tercera categoría: el Trastorno por Ansiedad Excesiva u “Overanxious disorder”, caracterizado por una ansiedad generalizada, ante una gran variedad de situaciones.

La sintomatología, descrita entonces, estaba caracterizada por preocupación excesiva y conducta de miedo, relacionada con expectativas y acontecimientos futuros de diversa magnitud, no determinada por situación u objeto específicos (la separación de los padres), o a algún estrés psicosocial reciente. Se reconoció que existía un trauma consistente en: hiperalerta, intrusión del material traumático y evitación de cualquier estímulo que recordara la experiencia traumática.(9, 10) En el mismo Manual para el DSM - IV-Revisado (11), así como en revisiones conceptuales e históricas en el capítulo dedicado a los Trastornos de Ansiedad (15), se presentó una entidad de la que puede hacerse el diagnóstico separado del Trastorno por Estrés Postraumático con 6 criterios mayores que caracterizaban a una persona que: a) había sido expuesta a un acontecimiento traumático y en quien además existen: i) haber experimentado, presenciado, o explicado uno o más

sucesos caracterizados por muertes violentas o amenazas en su integridad física o la de los demás y ii) hay una respuesta caracterizada por un temor, horror o desesperación intensos, que en los niños pueden presenciarse a través de comportamientos desestructurados o agitación; b) la reexperimentación persistente del acontecimiento; c) la evitación de los estímulos asociados al trauma y el embotamiento de la reactividad; d) aumento de la activación del estado de alerta con efectos sobre el sistema neurovegetativo y algunas funciones intelectivas y emocionales; e) con una duración superior a un mes y f) alteraciones clínicas que pueden expresarse a través de un malestar clínico significativo, deterioro laboral, social, escolar y en otras áreas importantes del individuo.

Los trabajos fundamentales en el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) se hallaron en los trabajos de Abram Kardiner en 1941 con los veteranos de la primera guerra mundial, los hallazgos subsecuentes en la segunda guerra mundial y las observaciones tras la contienda en Vietnam. Inicialmente hubo mucho escepticismo respecto a este diagnóstico pero después se extendió no solo a los que padecen la guerra si no también a los que padecen otro tipo de trauma. (9)

Eth y Pynoos en 1985, fueron los primeros en hablar de este diagnóstico en niños y adolescentes. Existen objeciones por clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en trastornos disociativos para una categoría especial de desordenes por estrés.

Sin embargo para la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) y para

diferentes autores, la ansiedad es de diferentes tipos, entre los que se incluye: Trastorno de Pánico, Fobias (Simple, Social, Agorafobia), Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por Ansiedad Generalizada y el TEP similar al estrés agudo (12).

En Colombia en el año 2003, la violencia intrafamiliar en co-ocurrencia con el consumo de alcohol, generaron 62.431 exámenes de lesiones personales, en los que el 61% correspondieron a maltrato conyugal, 23% a violencia entre familiares y el 16% a maltrato infantil.. De esta forma se atienden cada dìa 28 menores víctimas de maltrato, con lo que sumado en este rubro, el país pierde 79.796 años de vida saludable.

Epidemiología.

En fechas recientes y posteriores al Síndrome del 11-11 desatado con la caída de las torres de Nueva York, expertos en el tema de TEP, han encontrado que los niños del mundo son los más afectados por la guerra. Entre los 10 y los 14 años es el grupo de edad que sufre los estragos de este fenómeno, aseguró Friedrich Max, Presidente de la sección de Neuropsiquiatría de la Clínica Universitaria Vienesa, reunidos en el congreso de Psiquiatría Infantil de la Comunidad Europea. Asegura que aunque el trauma no recae de manera directa sobre todos los niños, la presión tiende a multiplicarse hasta por 4 en los factores de riesgo en el desarrollo de desórdenes mentales y autolesiones. Resh, Presidente de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, asume que la violencia, llevará a problemas de desarrollo muy dramáticos, tanto en el lugar donde se produzcan los hechos como en otras partes, como lo han demostrado los estudios realizados en EUA sobre las

imágenes de devastaciones transmitidas por televisión y su relación con los problemas psíquicos en los niños (13). La Academia Americana de Psiquiatría Infantil (14) define que posterior a catástrofes como terremotos, huracanes, tornados, incendios, inundaciones o actos violentos, son experiencias aterradoras tanto para los niños como para los adultos. De ahí que cuando se discute con los niños, es muy importante que se discutan los elementos que componen el desastre y que le causaron miedo a todos. También es muy importante la reacción de los padres ante el evento, por lo que los últimos deben admitir ante sus hijos la preocupación y ansiedad que estos sucesos les producen, así como las estrategias y alternativas de las que disponen para hacerles frente.

La respuesta sintomática del niño, depende de la magnitud de los eventos y el número de lesionados que el mismo deja (los sucesos del aplastamiento del bus escolar en la Avenida Suba) así como de la estrecha relación que estos eventos causan cuando hay amigos o parientes en esos desastres y del sitio (hogar, escuela, etc.) donde ellos se produzcan. La violencia intrafamiliar en el ámbito Colombiano, se convirtió en un problema de salud pública y es un indicador del deterioro del tejido social, poniendo de relieve la importancia de considerar estudios dirigidos de manera especial sobre este tema, debido a que el 40% de los casos confirmados de maltrato, existe el antecedente de alcoholismo y/o consumo de sustancias.

La víctima detectada con mayor frecuencia en la violencia intrafamiliar es la mujer entre los 5 y 44 años de edad, en la que el escenario predominante es la relación de pareja. El 82% de los casos el agresor es el esposo, los días de descanso

y con reflejo hacia los hijos quienes son en orden de frecuencia más agredidos por el padre y luego por la madre en un 35% y 26% respectivamente. El escenario donde el menor frecuentemente agredido es el mismo hogar, cerca del 70% de los cosos y con objetos contundentes.

De esta manera se puede observar que la magnitud y frecuencia en los malos tratos dirigidos a los menores y en particular a las mujeres, son el medio idóneo para cultivar la violencia como una práctica cotidiana, en un ámbito conocido y que deja secuelas y huellas con representaciones y significados en sus víctimas, que como se ha estudiado y demostrado suficientemente, serán los agresores de sus propios hijos y pareja.

Neurobiología

Se han realizado hallazgos en animales de laboratorio en los que se observan respuestas neurobioquímica del SNC en relación directa con la exposición a eventos estresantes. Los estudios en sujetos humanos han sido revisados por Pitman en 1989, quien encontró que existen respuestas específicas para el trauma. Muchos sistemas cerebrales de neurotransmisores se ven implicados en la respuesta al estrés postraumático.

En la revisión de Bremner (16) se establece que estresores tempranos, tales como el abuso infantil, resultan en efectos tardíos sobre sistemas y circuitos cerebrales que median la respuesta al estrés. Los circuitos del eje hipotálamo- hipófisis- adrenales y los sistemas de la norepinefrina y las regiones cerebrales del hipocampo, amígdala y la corteza prefrontal, están involucrados. Los tres sistemas de catecolamina; norepinefrina (NE), epinefrina y dopamina se activan

con el estrés. Frente al estrés se aumenta la NE en el locus coeruleus, el hipocampo, la amígdala, el hipotálamo y la corteza cerebral. Los estudios clínicos han encontrado elevados los niveles de catecolamina en orina de veteranos de la guerra y niñas víctimas de abuso sexual. También se ha demostrado el efecto nocivo de la exposición prolongada al estrés sobre los sistemas dopaminérgicos, los que se encuentran en estrecha relación funcional con la corteza frontal, en la que incrementa la liberación y metabolismo de la Dopamina. Experimentalmente se ha empleado este modelo para replicar la anhedonia, el decremento del placer ante actividades que lo producen. La corteza prefrontal se ha sugerido, juega un papel muy importante en la memoria de trabajo, en conjunción con áreas como el hipocampo, en las que el recambio en los niveles de dopamina juega un papel muy importante para un funcionamiento cognitivo óptimo, actividad que se deteriora en situaciones de estrés crónico o extremo.

Se postula que en el SEPT hay hiperactividad del sistema noradrenergico generando síntomas de hiperalerta y los flashbaks.(9)

También se ha descrito la función que tiene la mediación de la Serotonina en el cerebro medio, en sus proyecciones a las áreas corticales y subcorticales y en los animales expuestos a estimulación eléctrica en sus patas o estímulos nocivos, se produce un incremento en los niveles de retorno de serotonina a la corteza medial prefrontal , núcleo accumbens, amígdala, hipotálamo lateral y locus coeruleus.

Las benzodiacepinas endógenas están presentes a través de todo el cerebro y

tienen un papel en la respuesta al estrés y a la ansiedad, a través de elevadas concentraciones en la materia gris cortical. Las benzodiacepinas potencian y prolongan en la sinapsis la acción inhibitoria del GABA, que cuando se le bloquea esta acción se produce un incremento de la ansiedad, el cual se puede reducir químicamente con los ansiolíticos.

Igualmente se han conocido recientemente los efectos de la Vasopresina y de la Oxitocina, llamados “los neurotransmisores del vínculo social”, los cuales tiene relevancia en el estrés temprano durante la infancia. El estrés aumenta los opiáceos endógenos, contribuyendo a disminuir la sensibilidad al dolor. La falta de regulación de los opiáceos endógenos favorece las conductas de auto mutilación y conductas riesgosas en combatientes y niños maltratados. (9)

Clases de traumas en la infancia.

Maltrato

Se considera un problema epidemiológico en los EEUU con una incidencia del 14,8 al 22,6 por cada mil. Violencia de la comunidad y violencia domestica en EEUU, lo ubica en uno de los países industrializados mas violentos, donde los homicidios son la segunda causa de muerte entre los 15 y los 24 años de edad. (17, 18, 19)

Desastres

En los desastres naturales como, tornados, huracanes e incendios se ha demostrado con estudios de meta análisis que se incrementa en un 17% la psicopatología en adultos sometidos a un desastre de este tipo y magnitud. (9)

Guerra y conflictos civiles

Los niños expuestos a una leve o moderada intensidad del conflicto muestran un evidente cambio pero no psicopatología, siempre y cuando no involucre directamente al niño o a un miembro de la familia. (9)

Cuadro Clínico Síntomas

Angustia, pensamientos intrusivos, sueños, recuerdos y menos común los flash backs. Muchos niños tapan sus ojos para evitar las imágenes intrusivas. Los síntomas de reexperiencia son los mas comunes.

Terr (1985), describió el juego traumático que consistía en recrear la experiencia traumática en un grupo de juegos o juego solitario con muñecas, animales o figuras. Se utiliza en las fases tempranas del tratamiento.

Los síntomas de evitación, inicialmente emocionales y evitación conductual por los recuerdos traumáticos aparecen con frecuencia en estos niños. Se ha descrito un adormecimiento emocional en algunos niños (Schwarz y Kowaslski, 1991) pero no es una respuesta frecuente. Otros tienen dificultad en modular sus emociones con ciclos de reexperiencia y