El desarrollo de la conducta saludable: Un proceso
Gráfica 2.4. Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994).
TERMINACIÓN
MANTENIMIENTO PRECONTEMPLACIÓN
CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACC
IÓN
CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACC
IÓN
CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCI
ÓN
En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas im- plica una caracterización precisa de X. El algoritmo no resul- ta igualmente aplicable a un comportamiento como “beber alcohol”, que a uno como “beber 5 unidades por ocasión”. En una experiencia en la que se aplicó el MTT a la imple- mentación de un programa de cambio de ese comportamien- to con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón, 2001a), se observó que una secuencia como esa aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento especí- fico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasión en que se bebe, eliminando el crite- rio de 24 horas de cambio.
Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la precontemplación, a dos cla- ses diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no contemplan la posibili- dad del cambio (no-contempladores). Los segundos, más que precontempladores o no-contempladores, son anticontem- pladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías, en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman & Dolan, 2001; Freeman, página web).
Los procesos de cambio según el MTT
En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y pro- cesos de cambio, se observa un alto desarrollo en el MTT, en comparación con el PAP. De acuerdo con el MTT, los proce-
sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una es- tructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido, los autores del MTT postularon algunos princi- pios básicos acerca de esa estructura, principios que empie- zan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio.
El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua, sino de una manera secuen- cial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica.
El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente hacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas estra- tegias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del modelo han postulado un con- junto de procesos, derivados del análisis de los principales enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no asistido, que la mayoría de personas efectúan en sus vidas cuando tienen éxito en el logro de alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación de estos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determi- nación individual de las personas para cambiar algunos com- portamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una manera decidida.
La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postulados
de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe cambiar. Las diferencias entre las teo- rías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el
qué cambiar que por el cómo cambiar.
La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicote- rapia explican el cambio, lleva a un conjunto reducido de res- puestas, que es lo que los autores del MTT denominan procesos. Un proceso de cambio es definido como “cualquier actividad que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensa- mientos, sentimientos, o conductas” (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés).
La explicación de estos procesos abunda en la literatura acer- ca del MTT (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Flórez Alarcón, 2005b), por lo cual aquí solamente se hará una bre- ve descripción de los mismos, los cuales son: a) procesos experienciales; se refieren a aumento de la conciencia, libe- ración social, alivio por dramatización, autoreevaluación y reevaluación social y b) procesos conductuales, los cuales se refieren a contracondicionamiento, control de estímulos, manejo de contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda) y auto-liberación (compromiso). A continuación analizare- mos cada uno de dichos procesos.
Procesos experienciales
El aumento de la conciencia es un proceso cognitivo, ya que se trata de una intensificación, por parte del sujeto, del procesa- miento de información respecto a los problemas que trae consigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de modificarla. Las técnicas más utilizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas, de confrontación, de obser- vación, las interpretativas y el video.
El alivio por dramatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales provocadas por la ob- servación o advertencia respecto a los aspectos negativos, es- pecialmente en el área de la salud, asociados con la conducta excesiva (adictiva).
La liberación social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, y por una toma de conciencia de la representación social de la conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles.
La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios y su manera de ser, y un reconocimiento de la mejoría significati- va que representaría para su vida el abandonar la conducta en cuestión.
La reevaluación del entorno, o reevaluación social, es un pro- ceso en el cual la persona hace una valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas más allegadas y un reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones inter- personales (como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo.
Procesos conductuales
La autoliberación representa un compromiso personal en el cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir, requiriendo además la convicción de que él puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta excesiva, pues ya posee, o puede desarrollar, las habilidades
necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectati- va de autoeficacia que perciba el sujeto.
El manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determi- nada referente al cambio; se refiere principalmente al auto y/ o hetero-refuerzo de dicha conducta.
El control de estímulos consiste en evitar la exposición a si- tuaciones consideradas de alto riesgo para la conducta ex- cesiva; en este proceso es habitual hablar sobre la reestructuración del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra un determinado estí- mulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca signi- ficativamente.
En el contracondicionamiento se trata de modificar la respues- ta, cognitiva, motora o fisiológica provocada por los estímu- los condicionados que se asocian con la conducta excesiva o con otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarro- llando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente conductual.
Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y uti- lización del apoyo o soporte social (familiares, amigos, co- munidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta en cuestión.
El autor de este libro diseñó y validó dos formas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez Alarcón, 2005b), el cual ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de las actividades pre- ventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento de consumo de
alcohol a partir de los cambios en el estado de los procesos experienciales y conductuales propuestos por el MTT. Integración entre etapas y procesos de cambio
La integración que propone el MTT entre las etapas de cam- bio y los procesos requeridos en cada una, a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa, es bastante precisa. En la Gráfica 2.5 se describe esta integración entre etapas y proce- sos, la cual ha recibido soporte empírico, que sugiere la ma- yor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las primeras etapas, previas a la acción, y los procesos con- ductuales durante la acción y el mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari, 1996), aunque también se han sugerido diversos cuestionamientos a la capacidad de los pro- cesos de cambio para predecir el avance en las etapas (Herzog et al., 1999). En un metaanálisis en el cual se sometieron a revisión 47 estudios sobre aplicaciones del MTT, Rosen (2000) concluyó a este respecto que en la modificación de algunos comportamientos (ej. tabaquismo) hay mayor efectividad si se programan inicialmente los procesos experienciales y lue- go los comportamentales, mientras que para otros comporta- mientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en que el cambio de comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.
Las variables psicosociales intermediarias
Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las etapas de cambio (disponibilidad al cambio, variable dependiente). De
Gráfica 2.5.
Integración entre las et
ap
as y los procesos del Modelo
T
ransteórico (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994). Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Aumento de la conciencia Liberación social Alivio por dramatización Autoreevaluación Reevaluación social Autoliberación Manejo de contigencias Contracondicionamiento Control de estímulos Relaciones de ayuda
acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales intermediarias, den- tro de las cuales se destacan los balances decisionales, las ten- taciones y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC, página web).
Los balances decisionales son decisiones explícitas o implíci- tas de la persona frente a la ejecución de la conducta saluda- ble, decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas con- ductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavora- bles (contras) del comportamiento. Para el caso de compor- tamientos indeseables, como el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que los pros.
Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recípro- cos de factores. Las tentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de estímulos discriminativos que incrementan la probabili- dad de que se emita la conducta saludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para con- sumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997; ver el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas cir- cunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser bio- lógicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales.
Comparación de la DPPPS con el MTT
La DPPPS guarda algunas similitudes con el MTT, aunque tam- bién propone diferencias sustanciales, como las siguientes: En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicoló- gica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espi- ral; la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera en forma de espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños sucesivos, se quiere hacer un mayor énfa- sis en el carácter progresivo del cambio, en el cual el acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los in- feriores, hecho en el que reside el aumento de la probabili- dad de que se emita el comportamiento en un momento determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se pueda discriminar con preci- sión la transición entre precontemplación-contemplación-pre- paración-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPPS, en cualquier peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento, independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los aumentos de la disponibilidad al cambio.
En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPPS hace énfa- sis en una secuenciación de procesos psicológicos conducen- tes a la acción, y no en una secuenciación de plazos temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma de decisiones y autocontrol de la acción. De esta manera, en la DPPPS se enfatiza en la importancia de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de
las que depende el comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos tem- porales del cambio.
En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPPS, como metodología para diseñar e implementar pro- gramas de promoción y de prevención en salud, coincide con la del MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio en las primeras fases (fase motivacional hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente es que los pro- cesos de cambio, variable independiente, afecten a las va- riables psicológicas intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una de las fases o etapas.
No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT, que hace referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denomi- nación “proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre eta- pas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). Los procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables inter- mediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variables intermediarias, en la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros), y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de “procesos” se utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promo- ver el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPPS.
Desde ese punto de vista, los “procesos de cambio” del MTT se utilizan, mediante el uso de dinámicas particulares, para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las eta- pas en la propuesta de la DPPPS. Aunque la DPPPS adopta el uso de los procesos experienciales de cambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable de decisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al autocontrol, resulta conveniente imple- mentarlo en la fase conductual o de acción (etapas finales, posteriores a la toma de decisión).
La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA)
Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS so- bre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción salu- dable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina Aproxi- mación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA, del inglés Health Action Process Approach). En la terminolo- gía que se asume dentro de la DPPPS, para caracterizar las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saluda- ble, es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (metaintención); una fase de preacción del cambio (planifi- cación) y una fase final, volitiva o de control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, la recuperación de la acción. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2.6.
La diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer consti- tuye una reminiscencia directa de las propuestas de la Escue- la Alemana de Wurzburgo, que a finales del siglo XIX e inicios del XX se ocupó del estudio de la psicología de la voluntad (Mateos, 1996b; Kuhl, 1985). Según esta escuela, la motiva- ción (fase inicial de intencionalidad), la planificación (fase de preacción), y la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la acción) se presentan en una secuencia temporal ordenada, en la que el principal objeto de interés es el estu- dio del paso de las intenciones a la acción.
A diferencia de la DPPPS, en la propuesta de Schwarzer, como se aprecia en la Gráfica 2.6, el principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar las fases es la autoeficacia, que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones diferentes en cada una de las fases. También se incluyen las expectativas de resultado y la per- cepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la ca- racterización de la fase motivacional, pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la DPPPS.