PARTE III. Evolución de las tasas de mortalidad
2. La evolución de la mortalidad en los PECO y la ex URSS Tendencias y causas
2.1 La mortalidad en los PECO y la ex-URSS durante la segunda
mitad del siglo XX
Contrariamente a lo que sucedió en regiones como América Latina y Asia, la ex-URSS y los PECO constituyeron entre 1950 y 1980 una región única en términos epidemiológicos y demográficos. La mayor parte de las Repúblicas Soviéticas y los PECO siguieron un patrón similar en cuanto a evolución de la mortalidad50.
Tras las mejoras generalizadas de los años 50, a partir de 1964 se inició en toda la región una tendencia ascendente de la mortalidad adulta que afectó principalmente a la franja de edad comprendida entre los 30 y los 69 años.
Mientras que a mediados de los años 60 la esperanza de vida en los PECO estaba tan sólo uno o dos años por debajo de la de los países más desarrollados, en los años 70 y 80 la tendencia fue claramente divergente y las diferencias no cesaron de agrandarse. Durante este periodo, en todos los países de Europa Occidental la mortalidad de los hombres disminuyó, mientras que en los PECO aumentó. No obstante, hay que destacar que el deterioro producido en los PECO se concentró en los hombres de edades medias
50 No obstante, hay que señalar que pese a las similitudes, también se daban ciertas heterogeneidades. En
los PECO del sur la mortalidad por accidentes era inferior a la del resto de países. Además, aunque las tasas elevadas de mortalidad cardiovascular eran generalizadas, el problema de las causas externas de mortalidad es más específico de Rusia. Por otro lado, es necesario señalar que en las Repúblicas de la ex- URSS de Asia Central el patrón era significativamente diferente dadas las particularidades culturales y económicas. En estos países - que no se encontraban en el mismo estadio de la transición epidemiológica que los PECO -, el menor grado de industrialización y de consumo de alcohol generó niveles inferiores de mortalidad por accidentes y enfermedades no transmisibles (Murray C y Bobadilla J.L, 1997).
ya que, en términos generales, la mortalidad de mujeres y niños disminuyó y la esperanza de vida aumentó51 (Gráfico 1)
GRÁFICO 1
Esperanza de vida en los PECO. 1971-1980; 1981-1990.
65 67 69 71 73 75 1971-80 1981-1990
Fuente: Banco Mundial, 1996.
Pese a que en muchos otros países se han producido incrementos de la mortalidad adulta masculina en determinados periodos, la magnitud y duración de la tendencia en los PECO y la ex-URSS constituye un patrón único. Diversos estudios atribuyen dicho incremento a los estilos de vida y al deterioro ecológico (Feachem R, 1993; Janeckova H y Hnilicova H, 1992; Murray C y Chen, 1993; Nagorski A, 1993; Cockerham W, 1997). Según este punto de vista, pese a que estos factores de riesgo aumentaron en todos los países industrializados durante la segunda mitad del siglo XX, los PECO y la ex-URSS no se adaptaron al cambio epidemiológico y no desarrollaron medidas de promoción de la salud y atención primaria que frenaran la tendencia ascendente de la mortalidad. De forma más concreta, varios estudios hacen referencia a que los estilos de vida eran menos saludables en la RDA que en la RFA (Helmert V, Mielck A y Classen E ,1992; Lüschen G, Apelt D y Kunz G, 1993), lo cual habría contribuido a que entre 1971 y 1990 la esperanza de vida de los hombres en la RFA aumentara 5,2 años y en la RDA únicamente 1,1 (Cockerham W, 1997). Otros estudios muestran datos que reflejan un rápido aumento del consumo de cigarrillos y de alcohol en los PECO entre mediados de los 60 y los 80 (Eberstadt N, 1994).
Sin embargo, Watson argumenta en un detallado estudio que ni los estilos de vida ni el deterioro ecológico son las principales causas explicativas del aumento de la mortalidad ya que (Watson P, 1995)52:
1. Según el programa MONICA de la OMS en el marco del cual se analizan los factores de riesgo cardiovasculares en diferentes países:
• aunque en los años 80 se dan niveles elevados de tabaquismo en los PECO, no
se observa una dicotomía clara entre éstos y los países con economías de mercado en lo referente a consumo de tabaco.
• no se encontraron correlaciones entre la mortalidad cardiovascular y los niveles de colesterol y presión sanguínea en los PECO. Este hecho implica que la divergencia del patrón de mortalidad adulta masculina entre los PECO y los países de Europa occidental no se explica ni por la dieta, ni por la obesidad, ni por la falta de controles de la presión sanguínea. Además, aunque ciertamente en los años 70 y 80 aumentó el consumo de grasas en los PECO, esta tendencia también se dio en los países occidentales. De hecho, los países en los que más grasas se consumían eran Dinamarca, Suiza y Francia. Además, el PECO con mayor nivel de consumo de grasas era la RDA, donde el consumo se situaba 3.3 puntos por debajo del nivel de la RFA.
2. Es difícil argumentar que el consumo de alcohol explique el diferencial este-oeste ya que en Rumania se bebía menos alcohol que en Francia, y en la República Checa menos que en Bélgica.
3. Al analizar las regiones en las que se daban niveles especialmente elevados de polución ambiental, se observa que no eran necesariamente las áreas en las que la mortalidad fue mayor.
52 Para más detalles véase Watson P, “Explaining rising mortality among men in Eastern Europe”. Social
Una vez descartado el papel central de los estilos de vida y del deterioro medioambiental, Watson argumenta que los factores psicosociales jugaron un papel muy importante en el incremento de la mortalidad que tuvo lugar en los PECO y la ex-URSS desde mediados de los años 60. La incongruencia entre las aspiraciones crecientes de la población y las oportunidades reales para satisfacerlas habrían generado un aumento de la pobreza relativa originada por una mayor visibilidad de lo que sucedía ”al otro lado”53 que permitió a los habitantes de la URSS y la esfera soviética comparar su nivel de vida con el patrón
occidental54. Este hecho, sumado al estancamiento que caracterizó la economía de los
PECO desde finales de los años 50, generó sentimientos de decepción y desesperanza que a su vez repercutieron sobre la salud y que se acentuaron a causa del escaso margen de maniobra de los individuos para hacer “algo” que permitiera modificar una situación percibida como insatisfactoria55. Según un estudio realizado en Polonia (Titkow A, 1984), el 75% de la población estaba convencido de que los efectos de sus acciones estaban sujetos a “fuerzas fuera de su control”. En este contexto de falta de control (“powerlessness”), la familia, como unidad de apoyo, se convirtió en un elemento crucial
en el seno de una organización social de tipo neo-tradicional56. En la misma línea,
Wilkinson R.G argumenta que el diferencial de mortalidad este-oeste podría explicarse por la generalización del “familismo amoral”57 y la desintegración de la vida pública que tuvo
lugar en los años 70 y 80.
Un estudio comparativo realizado con una muestra de 200 hombres adultos de Suecia (Linköping) y Lituania (Vilnius) ayuda a clarificar las causas de una mayor incidencia de enfermedades del corazón en los PECO (Kristenson M et al., 1997, 1998a). Según los resultados de este estudio, los factores de riesgo tradicionales (tabaquismo, colesterol e
53 Este argumento es paralelo y de sentido inverso a la explicación que Wilkinson R.G y Evans R ofrecen
sobre el buen estado de salud de la población japonesa. Como se verá más adelante, según estos autores, el hecho de que la esperanza de vida se situara como la más elevada del mundo a medida que Japón se iba posicionando como potencia económica mundial, podría deberse a factores subjetivos relacionados con el éxito en términos relativos a nivel macro (Wilkinson R.G, 1996; Evans R et al., 1994).
54 El hecho de que Albania, único país que permaneció aislado de la influencia occidental, presentara tasas
de mortalidad adulta masculina un 50% por debajo de las de los demás PECO, apoya esta hipótesis (Watson P, 1995).
55Según los datos de una encuesta realizada en 1990, en Europa del Este la población percibía que tenía un
nivel de control sobre la propia vida por debajo del que consideraban tener los habitantes de Europa Occidental. Citado por Carlson P, 1998. “Self perceived health in East and West Europe: Another European
health divide”. Social Sciences and Medicine. Nº 46 (10):1355-66.
56 La organización social neo-tradicional se orienta hacia la supervivencia (hacia el “ir tirando”) y se basa en
la familia como unidad básica de apoyo.
57 El “familismo amoral” hace referencia a la generalización de acciones que benefician a los miembros del
hipertensión arterial) no explican el diferencial de mortalidad entre los dos países. Sin embargo, las variables de tipo psicosocial aparecieron como factores de gran relevancia ya que los hombres encuestados en Vilnius declararon mayores niveles de aislamiento social, tensión laboral, desesperanza y depresiones que los suecos, así como menores niveles de autoestima.
El hecho de que el incremento de la mortalidad sea un fenómeno claramente masculino58
y concentrado en las edades medias59 proporciona algunas pistas sobre el rol de los
factores psicosociales. Tal como detalla Watson, el exceso de mortalidad masculina se concentra específicamente en la población no-casada que, dado el papel central de la familia en estas sociedades, sería más vulnerable al carecer de una unidad social de apoyo básica.
A modo de ejemplo, en el caso específico de Polonia entre 1970 y 1988, los cambios en las tasas de mortalidad de los hombres y mujeres casados fueron muy leves. Sin embargo, entre los hombres y mujeres divorciados los aumentos fueron sustanciales. También durante este periodo, en el caso de Hungría, los mayores aumentos de las tasas de mortalidad se concentraron en los hombres divorciados. Las personas casadas parecían estar de alguna manera “protegidas”.
En cuanto a la mayor vulnerabilidad de los hombres, Watson la explica en términos de la imposibilidad por parte de éstos de realizarse ya que durante la etapa soviética solían ocupar empleos en los que tenían pocas oportunidades de mostrar su capacidad de iniciativa u otras habilidades. El nivel de frustración sería mayor en los hombres que en las mujeres ya que éstas suplirían a través de su papel tradicional centrado en la familia “la necesidad de hacer algo”.
El hecho de que las variaciones de mortalidad sean diferentes en función del estado civil evidencia la importancia de los factores de tipo social ya que si la causa más importante
58 La mortalidad de las mujeres durante el periodo de referencia disminuyó tanto en los países de Europa
Occidental como en los PECO (con la excepción de Hungría). El caso de Alemania ejemplifica claramente la masculinización del proceso. Mientras que la ratio de mortalidad entre géneros con anterioridad a la división del país era similar en el Este y el Oeste; en 1990 la ratio de mortalidad masculina respecto a la femenina era muy superior en la ex-República Democrática Alemana.
59 La mortalidad de hombres y mujeres de edades comprendidas entre 1-24 años disminuyó tanto en Europa
fuera el medio ambiente o el descenso de ingresos, los efectos habrían repercutido de forma similar entre géneros y edades e independientemente del estado civil.