Evolución del TDAH con la edad

Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de niños diagnosticados con TDAH han permitido observar la evolución del trastorno a lo largo de la vida (Barkley et al. 2008; Barkley et al. 2002a; Borland and Heckman 1976; Claude and Firestone 1995; Gittelman et al. 1985; Lambert 1988; Mannuzza et al. 1993; Mannuzza et al. 1998; Mannuzza et al. 1991b; Rasmussen and Gillberg 2000; Weiss et al. 1985; Yan 1996) (Tabla 7). Estos trabajos, al igual que los estudios con muestras de pacientes que consultan para evaluar el TDAH, han evidenciado que el TDAH también es un trastorno de adultos (Tabla 6). Desde los primeros trabajos de Menkes et al. (1967) y Quitkin et al. (1969) todos los estudios han puesto de manifiesto que el TDAH puede persistir más allá de la adolescencia. Por otra parte, existe todavía un cierto debate respecto al porcentaje de pacientes en los cuales el TDAH persiste en la edad adulta desde la

infancia, pero ya no respecto a su manifestación en adultos. En los estudios de seguimiento se observa una ratio de persistencia entre un 4% (Lambert 1988; Mannuzza et al. 1998) y un 80% (Lambert 1988).

TABLA 7. Estudios de seguimiento de muestras infantiles de TDAH hasta la edad adulta

Autor Edad basal Criterios Edad

final

Persistencia TDAH N Rango o

media Basal Seguimiento Media N %

Borland and Heckman 1976 20 7.5 DSM-II DSM-II 30.4 10 50* Weiss et al. 1985 63 6-12 DSM-II DSM-III 25.1 42 66* Gittelman et al. 1985 101 9.3 DSM-II DSM-III 18.3 31 31 Gittelman et al. 1985 101 9.3 DSM-II DSM-III 18.3 40 40* Claude and Firestone 1995 52 7.3 DSM-III DSM-IIIR 19.7 26 50 Lambert 1988 59 9.3 DSM-II DSM-III 18.3 47 80* Mannuzza et al. 1991b 94 7.3 DSM-II DSM-III 18.5 41 43* Mannuzza et al. 1993 91 9.3 DSM-II DSM-III, IIIR 25.5 7 8 Mannuzza et al. 1993 91 9.3 DSM-II DSM-III, IIIR 25.5 10 11* Yan 1996 197 10.0 DSM-II DSM-IIIR 25.5 140 70* Mannuzza et al. 1998 85 7.3 DSM-II DSM-IIIR 24.1 3 4 Mannuzza et al. 1998 85 7.3 DSM-II DSM-IIIR 24.1 3 4* Rasmussen and Gillberg 2000 50 7.0 DSM-III DSM-IV 22.0 28 48 Rasmussen and Gillberg 2000 50 7.0 DSM-III DSM-IV 22.0 28 56* Barkley et al. 2002ª 147 4-12 DSM-IIIR DSM-IV 21.1 78 58 Barkley et al. 2002ª 147 4-12 DSM-IIIR DSM-IV 21.1 89 66* Barkley et al. 2008 135 4-12 DSM-IIIR DSM-IV 27.0 89 41¥_-44

Barkley et al. 2008 135 4-12 DSM-IIIR DSM-IV 27.0 89 64-65¥_*

* TDAH residual; ¥ Según informes de un familiar

Probablemente las discrepancias observadas entre los estudios están determinadas por el criterio de persistencia o remisión empleado. En otros trastornos crónicos, como el trastorno bipolar, se ha realizado un abordaje del proceso de recuperación mediante la definición de tres tipos de remisión (Keck et al. 1998). Cuando no se cumplen todos los criterios diagnósticos se considera que existe una remisión sindrómica, mientras que cuando no se cumplen los criterios diagnósticos de forma parcial se habla de remisión sintomática. En aquellos casos en los que existe una pérdida parcial de los criterios conjuntamente con una recuperación funcional se denomina remisión funcional. Un estudio publicado a finales de los noventa, causó gran confusión al no

tener en consideración los diferentes tipos de remisión existentes (Hill and Schoener 1996). Mediante un modelo matemático, se predecía un declive exponencial de la persistencia del TDAH con la edad, de forma que en el 70% de los casos el trastorno remitiría a los 20 años. Este trabajo únicamente consideraba como TDAH los casos que cumplían la definición de remisión sindrómica, es decir, que no cumplían todos los criterios diagnósticos. Esto implica que no consideraron los casos que mostraban una marcada disfunción y no cumplían algún criterio diagnóstico (remisión sintomática), recogidos en el DSM-IV como TDAH en remisión parcial.

En el único metaanálisis publicado sobre los estudios de seguimiento del TDAH desde la infancia hasta la adultez, se ha observado que el porcentaje puede variar considerablemente en función de esta definición (Faraone et al. 2006b). Se incluyeron un total de 23 estudios, algunos de los cuales estudiaron sólo la evolución hasta la adolescencia. Se observó que a la edad de 25 años y empleando el criterio de persistencia sindrómica, se obtuvo un 15% de persistencia del TDAH. Mientras que bajo el criterio de persistencia sintomática este porcentaje ascendía hasta el 60%. En este mismo sentido, se ha descrito en una muestra de 128 varones con TDAH un porcentaje de persistencia sindrómica del trastorno a la edad de 18-20 años del 38%, de persistencia sintomática del 72% y de persistencia funcional en el 90% de los casos (Biederman et al. 2000). Por otra parte, la tendencia a la remisión del TDAH con la edad puede ser un artefacto causado por la insensibilidad evolutiva del DSM-IV-TR, como ya se ha comentado anteriormente, y no debido a la evolución natural del trastorno (Faraone et al. 2006b; Faraone et al. 2000d; McGough and Barkley 2004). En un reciente trabajo de seguimiento hasta la edad adulta, no incluido en el metaanálisis de Faraone et al., se ha observado tras diez años de estudio una persistencia sindrómica o sintomática del trastorno en el 58% de los 112 sujetos incluidos, con una edad media en la última evaluación de 21,6 años (Biederman et al. 2006d). Durante el último año de estudio, el 36% de los pacientes realizaban un tratamiento para el TDAH (8% sólo farmacológico y 28% farmacológico y psicológico).

Los síntomas principales del TDAH, inatención, hiperactividad e impulsividad, también experimentan cambios evolutivos con la edad. Se ha observado que la inatención es el grupo de síntomas que tiene una mayor persistencia temporal (Biederman et al. 2000;

Hart et al. 1995; Sobanski et al. 2008; Young and Gudjonsson 2008). A los 18-20 años, el 80% de los sujetos estudiados mantienen una persistencia sindrómica (Biederman et al. 2000). Los síntomas que definen la impulsividad muestran una continuidad intermedia, de forma que cerca del 60% de los pacientes mantienen criterios de persistencia sindrómica. En cambio, los síntomas de hiperactividad parecen ser los que más remiten con el tiempo, ya que el 50% de pacientes muestran una persistencia sindrómica. En un estudio reciente se ha comparado el perfil neuropsicológico, las características clínicas y la adaptación social de pacientes derivados a un servicio de psiquiatría por un TDAH, en base a la posible remisión o no de los síntomas del trastorno (Young and Gudjonsson 2008). Se diferenciaron tres grupos de sujetos en función de la persistencia del trastorno o no en la edad adulta: TDAH persistente en la edad adulta, TDAH en remisión parcial y TDAH en remisión total. Se compararon con un grupo control, observándose que los pacientes con TDAH persistente presentaban con mayor frecuencia disfunciones neuropsicológicas, comorbilidad con otros trastornos (ansiedad, depresión, consumo de tóxicos y conductas antisociales) y problemas de adaptación social. Se observó un gradiente desde la presencia de TDAH hasta la remisión completa en muchas de las variables estudiadas, de forma, que incluso los sujetos con remisión completa presentaron diferencias en las pruebas neuropsicológicas respecto al grupo control. Por otra parte, la mejoría en los síntomas de TDAH se asoció a una mejoría de los síntomas de ansiedad y depresión. El consumo de tóxicos y las conductas antisociales persistieron de forma significativa también en el grupo en remisión parcial, no así en los pacientes en remisión completa, que mostraron frecuencias similares al grupo control. Los tres grupos de sujetos con antecedentes de TDAH presentaron mayor disfunción social en comparación al grupo control.

La disminución de los síntomas de hiperactividad con la edad puede generar que un paciente diagnosticado en la infancia de TDAH combinado, al llegar a la edad adulta, sólo cumpla criterios de TDAH inatento, ya que persiste la inatención con mayor frecuencia. Se ha observado que este tipo de pacientes, desde un punto de vista clínico y de disfunción social, están más próximos al TDAH tipo combinado que al tipo inatento (Sobanski et al. 2008). Los TDAH tipo inatento con antecedentes de TDAH combinado en la infancia, muestran más síntomas de hiperactividad e impulsividad que el grupo de

TDAH inatento. Respectivamente, también mostraron una mayor frecuencia de trastornos por consumo de tóxicos a lo largo de la vida (45,8% vs 23,3%).

Independientemente de la persistencia o no del trastorno, los pacientes con TDAH en la infancia muestran en la edad adulta una mayor frecuencia de otros trastornos psiquiátricos, como ansiedad, depresión, consumo de tóxicos y trastorno antisocial (Barkley et al. 2004; Biederman et al. 2006d; Mannuzza et al. 1993; Mannuzza et al. 1998; Weiss et al. 1985). En los estudios de Manuzza et al. (1993, 1998), con una edad media entre 21 y 25 años, se halló un 12-18% de trastornos antisociales en comparación al 2-3% en la muestra control. Estos resultados son similares a los obtenidos en el estudio de Weiss et al. (1985), en el que a la edad de 25 años un 23% de los sujetos con TDAH en la infancia cumplían criterios de trastorno de la personalidad antisocial en comparación al 2% del grupo control. Otros estudios han replicado estos resultados, encontrando una mayor frecuencia de conductas delictivas entre los sujetos con TDAH en la infancia en comparación a los sujetos sin TDAH (Barkley et al. 2008; Barkley et al. 2004; Satterfield et al. 2007). La adaptación social en su vida adulta es peor en estos pacientes en comparación con personas sin TDAH en la infancia (Barkley et al. 2008; Mannuzza et al. 1993; Mannuzza et al. 1998; Young and Gudjonsson 2008).