Las exclusiones que figuran en esta Sección se aplican a todos los beneficios. En la Sección 5 de este folleto puede haber otras exclusiones y limitaciones. Aunque incluyamos un servicio específico como beneficio, no lo cubriremos a menos que
determinemos que es necesario desde el punto de vista médico para prevenir, diagnosticar o tratar tu enfermedad, trastorno, lesión o afección. Para consultar información acerca de cómo obtener aprobación previa para servicios específicos, como trasplantes, consulta la Sección 3 (Necesitas aprobación previa del Plan para ciertos servicios).
No cubrimos:
Los servicios, medicamentos o suministros que recibas mientras no estés inscrito en este Plan.
Los servicios, medicamentos o suministros que no sean necesarios desde el punto de vista médico.
Los servicios, medicamentos o suministros que no son requeridos según los estándares aceptados de la práctica médica, dental o psiquiátrica en los Estados Unidos.
Los servicios, medicamentos o suministros facturados por centros de salud Preferidos y Miembros para la atención como pacientes hospitalizados relacionados con errores médicos específicos y afecciones adquiridas en el hospital, más conocidos como “Casos inadmisibles” (consulta la definición en la página 196).
Los procedimientos, tratamientos, medicamentos o dispositivos experimentales o de investigación (consulta la información específica sobre trasplantes).
Los servicios, medicamentos o suministros relacionados con abortos, excepto cuando la vida de la madre estuviera en peligro si el feto llegara a término, o cuando el embarazo sea resultado de una violación o incesto.
Los servicios, medicamentos o suministros relacionados con un cambio de sexo, disfunción sexual o insuficiencia sexual (excepto en el caso de implante quirúrgico de una prótesis peneana para tratar un problema de disfunción eréctil).
Los servicios, medicamentos o suministros que recibas de un proveedor o centro de salud excluido o suspendido del Programa de FEHB.
Los servicios o suministros por los que no se cobraría si la persona cubierta no tuviera cobertura de seguro de salud.
Los servicios, medicamentos o suministros que recibas sin cargo mientras estés en servicio militar activo.
Los cargos que no constituyen una obligación legal de pagar para la persona inscrita o el Plan, como los cargos excedentes por un titular de beneficios de 65 años o más que no está cubierto por las Partes A o B de Medicare (consulta la página 190), los
honorarios del médico que excedan las cantidades especificadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos si los beneficios son pagaderos según Medicare (cargo límite, consulta la página 192), o los impuestos estatales sobre las primas, independientemente de cómo se apliquen.
Los servicios o suministros pedidos o proporcionados por familiares inmediatos o miembros del hogar, como cónyuges, padres, hijos, hermanos o hermanas, ya sean familiares consanguíneos, políticos o por adopción.
Los servicios o suministros proporcionados o facturados por un centro de salud no cubierto, excepto que los medicamentos con receta; el oxígeno que sean necesarios desde el punto de vista médico; y la terapia física, terapia del habla y ocupacional que sean prestados por un terapeuta profesional calificado como paciente ambulatorio estén cubiertos en virtud de los límites del Plan.
Los servicios, medicamentos o suministros que recibes de proveedores no cubiertos.
Los servicios, medicamentos o suministros que recibas con fines estéticos.
Los servicios, medicamentos o suministros para el tratamiento de la obesidad, la pérdida de peso o el control dietario, excepto para las visitas al consultorio y las pruebas de diagnóstico para el tratamiento de la obesidad; procedimientos gástricos restrictivos, procedimientos de hipoabsorción gástrica y una combinación de procedimientos restrictivos y de hipoabsorción para el tratamiento de la obesidad mórbida (consulta las páginas 77 y 79); y los servicios de orientación nutricional específicamente mencionados en las páginas 41, 48, 53 y 101.
Los servicios que recibes de un proveedor que estén fuera del alcance de la licencia o la certificación del proveedor.
Los procedimientos dentales o de cirugía bucal, o los medicamentos relacionados con la ortodoncia, los dientes, los implantes dentales, el tratamiento de la enfermedad periodontal o la preparación de la boca para probar o utilizar las dentaduras postizas de manera continua, excepto según lo descrito específicamente en la Sección 5(g), Beneficios dentales, y en la Sección 5(b) en Cirugía
bucal y maxilofacial.
Ortodoncia para el tratamiento del mal posicionamiento de los huesos maxilares o para el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ).
Plan de Beneficios de Servicio de
Blue Cross and Blue Shield 2015 172 Sección 6
Servicios de autoayuda o cursos de superación personal.
Atención de custodia o a largo plazo (consulta Definiciones).
Los artículos para comodidad personal, como servicios de belleza y barbería, radio, televisión o teléfono.
Muebles (excepto equipos médicos duraderos que sean necesarios desde el punto de vista médico) como camas comerciales, colchones, sillas.
Los servicios de rutina, como exámenes físicos periódicos, estudios de detección, vacunas y servicios o pruebas no relacionadas con un diagnóstico, enfermedad, lesión, conjunto de síntomas o atención por maternidad específicos, excepto los servicios preventivos cubiertos específicamente a través de los beneficios de atención preventiva, adultos y niños que figuran en las Secciones 5(a) y 5(c), así como las pruebas de detección preventivas que se especifican en las páginas 46 a 53 y 109; y ciertos servicios de rutina
asociados con ensayos clínicos cubiertos (consulta la página 182).
La terapia recreativa o educativa y toda prueba de diagnóstico relacionada, excepto cuando los proporcione un hospital durante una estadía cubierta como paciente hospitalizado.
Análisis de conducta aplicado (applied behavior analysis, ABA) o terapia de ABA.
Terapia de oxigenación hiperbárica tópica (topical hyperbaric oxygen therapy, THBO).
Los costos de investigación (costos relacionados con la realización de ensayos clínicos como el tiempo de médicos y personal de enfermería dedicado a la investigación, el análisis de los resultados y las pruebas clínicas realizadas únicamente para fines de investigación).
Cargos profesionales por atención fuera del horario, excepto cuando están asociados con servicios proporcionados en el consultorio del médico.
Productos para la incontinencia, como ropa interior (incluye pañales para adultos o niños, calzoncillos y ropa interior), almohadillas/fundas para incontinencia, almohadillas para la cama o toallas descartables.
Los servicios de medicina alternativa incluyen, entre otros, medicina botánica, aromaterapia, suplementos nutricionales y a base de hierbas, técnicas de meditación, técnicas de relajación, terapias de movimiento y terapias de energías.
Plan de Beneficios de Servicio de