En las tablas III y IV se enumeran las pruebas más comunes que se utilizan para el enfoque y orientación diagnóstica de una diarrea cróni- ca desde el punto de vista analítico, que con- firmará la sospecha clínica que ya poseemos basándonos en la anamnesis y la exploración.
TABLA III. Exámenes habituales en heces
Técnica Examen visual de las heces
Peso de heces Grasa en heces
Proteínas en heces
pH fecal
Ácido láctico fecal
Sustancias reductoras
Osmolaridad
Coprocultivo
Examen en fresco para parásitos
Valoración Consistencia, presencia de moco o sangre orienta sobre el origen
Confirma la presencia de diarrea crónica Sudán. Cualitativo
Esteatocrito. Grasa en heces de 3 días (Van de Kamer). Cuantitativos La esteatorrea indica insuficiencia pancreática o malabsorción de grasas Alfa-1-antitripsina fecal
Indica enteropatía con pérdida proteínas
pH< 5,5 indica presencia de ácidos procedentes de la fermentación de azucares no absorbidos, excepto en lactancia materna. El aumento de ácido láctico tiene el mismo significado
>0,5% en el test de Clinitest (en la parte líquida de las heces) indica presencia de azucares no absorbidos como monosacáridos o disacáridos, excepto sacarosa, que no es reductor
Aumentada en diarrea osmótica
Isoosmolar con el suero (280 mOsm/l aproximadamente) en diarrea secretora
Se valoran gérmenes enteropatógenos y cepas toxigénicas Se recomiendan tres muestras para descartar G. lamblia
Gastroenterología
Tratamiento
Los factores más importantes a tener en cuen- ta en la aproximación terapéutica inicial en la diarrea crónica son la edad del niño y la reper- cusión sobre el estado general y el estado nutricional.
El tratamiento de la diarrea crónica debe basarse en tres pilares:
1. Tratamiento etiológico, si es posible.
2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutrición, mientras se estudia la etiología.
3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudi- ciales, sea por hipocalóricas, desequilibra- das o que favorezcan la persistencia de la diarrea.
El tratamiento nutricional puede ser: • Específico de la enfermedad.
TABLA IV. Exploraciones complementarias básicas
Aspecto que se evalúa Estado nutricional Grado de malabsorción Base inmunológica o alérgica Intolerancia a proteínas vacunas Actividad inflamatoria Sobredesarrollo bacteriano intestinal Intolerancia a azucares Enteropatía con pérdida de proteínas
Alteración anatómica
Insuficiencia pancreática
Exploración complementaria Hemoglobina, hematócrito y volumenes corpusculares Sideremia, transferrina, ferritina, índice de saturación, colesterol, trigliceridos, proteínas totales, albúmina, ácido fólico, vitamina B12,
calcio, fósforo, sodio, potasio, cloro Inmunoglobulinas, IgE total
RAST: caseína, alfalactoalbúmina, betalactoglobulina, soja y otros alimentos sospechosos
Prueba de exclusión Prueba de provocación
VSG, proteína C reactiva, orosomucoide, electroforesis de proteínas Test de hidrógeno espirado
Test de sobrecarga de mono y disacáridos
Proteínas totales, albúmina, inmunoglobulinas, colesterol, triglicéridos, fosfolípidos, lipoproteínas, iones, calcio, linfocitos
Biopsia intestinal,
transito digestivo, enema opaco, endoscopia digestiva alta, colonoscopia Tripsina inmunorreactiva
Test de sudor (cloro)
a ) Curativo: exclusión de gluten en la enfermedad celiaca, aportación de cinc en la acrodermatitis enteropática, etc. b) No curativo
— A largo plazo: insuficiencia pancre- ática, linfangiectasia, abetalipopro- teinemia.
— Transitorio: intolerancia secunda- ria a la lactosa, IPLV.
• Inespecífico o de soporte nutricional c) Aportando calorías y nutrientes para
mantener un adecuado estado nutri- cional.
Mientras se realizan los estudios etiológicos y de repercusión humoral, anatómica y funcio- nal de la diarrea crónica, se pueden seguir una serie de normas.
Normas generales de actuación • No retirar la lactancia materna. • No introducir alimentos nuevos.
• Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azúcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crónica, aconsejando otros alimentos más nutritivos.
• Intentar que la dieta sea equilibrada y pro- porcione las calorías adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. • Evitar los inhibidores del peristaltismo
intestinal.
• Evitar el empleo indiscriminado de anti- bióticos.
Recomendaciones más concretas
• En los casos de diarrea de comienzo en la época neonatal o con importante repercu-
sión, se puede necesitar la nutrición parenteral o nutrición enteral a débito continuo.
• En lactantes menores de 12 meses, si las características de la diarrea sugieren una intolerancia a hidratos de carbono (depo- siciones ácidas, líquidas, ruidosas y con irritación de la región del pañal), pueden emplearse fórmulas sin lactosa.
• En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden uti- lizar hidrolizados de proteínas. Éstos no contienen lactosa, sino dextrinomaltosa o polímeros de glucosa, y cubrirían la posibi- lidad de intolerancia a la lactosa y de IPLV, facilitando además la utilización de los nutrientes si hubiera lesión vellosita- ria.
La mayoría de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de MCT, facilitando su absorción en caso de mala digestión de grasas o lesión vellositaria. Un paso posterior sería la utilización de fórmulas elementales con aminoá- cidos.
• Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una biopsia intestinal. Si el estado del niño aconseja retirarlo, no excluir el gluten más de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal.
• Si hay sospecha de sobredesarrollo bacte- riano o de parasitosis intestinales, puede ser útil el empleo juicioso de metronidazol oral.
• Si el cuadro es compatible con una diarrea crónica inespecífica, emplear una dieta variada y equilibrada. Restringir el consu- mo de zumos e incrementar la grasa de la dieta.
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Gastroenterología
E
l dolor abdominal recurrente (DAR) fue definido por Apley como un dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del niño, con tres o más episodios en los últi- mos 3 meses, en niños mayores de 4 años. Afecta a un 10% de la población, con predo- minio en niñas sólo en la edad prepuberal. Puede acompañarse de palidez, vómitos, febrí- cula, cefalea e ir seguido de somnolencia. Un DAR puede tener una causa orgánica, que se diagnostica en menos de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo diagnóstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en la inca- pacidad para descubrir una causa orgánica. En un pequeño porcentaje de casos no se diag- nosticaron trastornos orgánicos ni emocio- nales.El término dolor abdominal funcional es apli- cado por Bain al DAR cuya causa no se des- cubre y que constituye el 90-95% de los casos. Pasaría mucho tiempo hasta el estable- cimiento de los criterios para el diagnóstico de trastorno gastrointestinal funcional (ROMA II).
Posteriormente, Barr propone un mod e l o alternativo en el que junto al DAR de origen orgánico y/o psicogénico, resultado de la ten- sión psicosocial o emocional, incluye el DAR disfuncional. Éste resulta de una función fisiológica inadaptada; el prototipo sería el dolor abdominal que puede acompañar al estreñimiento o a la intolerancia a la lactosa.
Incluiría así mismo los dolores abdominales de etiología desconocida, llamados también DAR inespecífico.
Rappaport en 1989 propone que los pacientes con DAR (15% de la población escolar), en quienes no se llegue a objetivar una patología orgánica que lo justifique, que es un 90% de los casos, se diagnostiquen de síndrome de DAR. Síndrome se define como una concu- rrencia de síntomas, que en este caso estaría constituido por: dolor lo suficientemente intenso como para interrumpir la actividad del niño, localización periumbilical del dolor y con una duración del mismo que oscila entre 1 y 3 horas. El dolor se acompaña en ocasiones de signos vagales (náuseas, sudora- ción, rubor, palpitaciones o vómitos) y una palpación dolorosa en cuadrante izquierdo a la exploración. Y se caracteriza por normali- dad clínica en los periodos intercrisis. El diag- nóstico de un síndrome es una decisión estric- tamente clínica.
Según la teoría multifactorial de Levine y Rappaport, el DAR, independientemente de su origen, sería el resultado de la interacción de una serie de causas primarias: predisposi- ción, disfunción o trastorno orgánico, estilo y habito de vida, temperamento y patrones de respuesta aprendido, y ambiente y aconteci- mientos críticos, que hacen que con una misma patología un paciente esté asintomáti- co y otro se halle incapacitado.
En el modelo biopsicosocial, desarrollado por Hyams y Hyman, el DAR se define como una descripción y no como un diagnóstico, divi-