manifiesta, o refiera la existencia de una hemorragia, su valoración clínica, atendiendo fundamentalmente a su estabilidad hemodi- námica.
La exploración clínica y la anamnesis pueden hacerse al mismo tiempo o de forma secuen- cial inmediata valorando los parámetros que se expresan en la tabla IV.
La afectación hemodinámica se puede valorar con arreglo a los 4 grados de shock definidos por el Colegio Americano de Cirujanos, Sub-
TABLA III. Criterios endoscópicos predictivos de recidiva
Tipo Características Pronóstico
Forrest Ia Sangrado a chorro Recidiva 80-90%
Forrest Ib Sangrado babeante Recidiva 60%
Forrest II, a, b, c Vaso visible-coágulo-base negra Recidiva variable 4-44%
Forrest III Sin estigmas No recidiva
TABLA IV
Exploración clínica
— Estado general, color de piel, estabilidad hemodinámica
— Exploración abdominal — Exploración anorrectal — Exploración área ORL — Descartar hemorragia vaginal
— Examen en fresco de heces o contenido del vómito — Características de la sangre — Tacto rectal Anamnesis — Edad — Tos o epistaxis
— Otros síntomas digestivos — Cantidad de sangrado
— Relación con las heces. Características de éstas — Ingestión de fármacos gastrolesivos
— Antecedentes de enfermedad digestiva o hepática aguda o crónica
— Síntomas extradigestivos — Antecedentes familiares
comité para la supervivencia del paciente traumático (tabla V).
Todo lo expuesto hasta ahora podría resumir- se en el algoritmo de la figura 2.
Bibliografía
1. Argüelles Martín, F, Quero Acosta L, Argüe- lles Arias F. Hemorragia digestiva alta. En: Argüelles Martín F (ed). Urgencias gastroin- testinales en el niño. Prous Science, Barcelo- na, 2000.
2. Bajador Andreu E. Protocolo diagnóstico y de reanimación del paciente con hemorragia digestiva alta. Medicine 1996; 7: 131-133. 3. Faubion W A. Perrault J. Gastrointestinal ble-
eding. En: Pediatric Gastrointestinal Disease. Wa l k e r, Durie, Hamilton, Wa l k e r-Smith, Wa t- kins (eds). 3rd. Ed. Mosby, Ontario, 2000; 164- 1 7 8 .
4. Fox, VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 37-66.
5. Gilger MA. Gastroenterologic endoscopy in children: Past, present an future. Curr Opin Pediatr 2001; 13(5): 429-34.
6. Harewood GC, McConell JP, Harrington JJ, Mahoney DW, Ahlquist DA. Detection of occult upper gastrointestinal tract bleeding: perfomance differencies in fecal occult blood tests. Mayo Clinic Proc 2002;77(1):23-8. 7 . Junquera F. Hemorragia digestiva alta. En: Proto-
colos diagnósticos terapéuticos en patología digestiva. Prous science, Barcelona, 1988, 61-74. 8. Prieto Bozano G, Carrasco Gandía S, Lama More R, Polanco Allué I. Evaluación y diag- nóstico de las hemorragias digestivas en niños. Acta Pediatr Esp 1989; 47: 293-298.
9. Squires RH, Jr. Gastrointestinal Hemorraghe. Pediatr Rev (ed. española) 1999; 20(5): 182- 1 8 9 . Gastroenterología TABLA V Grado I Pérdida sanguínea < 15% PA normal
Incremento del pulso en 10-20% Relleno capilar conservado Grado II
Pérdida sanguínea 20-25% Taquicardia > 150 puls./min Taquipnea 35-40 respiraciones/min Relleno capilar prolongado Disminución de la PA Hipotensión ortostática Diuresis > 1ml/kg/hora Grado III Pérdida sanguínea 30-35 % Signos de la clase II Diuresis < 1ml/kg/hora Grado IV Pérdida sanguínea 40-50 % Pulso no palpable Paciente comatoso
Figura 2. Hemorragia digestiva alta (algoritmo diagnóstico).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(algoritmo diagnóstico)
Anamnesis y exploración clínica SNG
Sangre oculta (antic. monoclonales) Test de Apt-Downey (RN)
Valoración y estabilización hemodinámica Colocar vía venosa Analítica (RF/Hto./Hb/urea Creatinina/BUN/glucosa/hemostasia HDA Paciente estabilizado Endoscopia NO FILIADA NO ACTIVA ACTIVA EXPECTANTE NO FILIADA Y GRAVE CIRUGÍA FILIADA VARICOSA NO VARICOSA Arteriografía Isótopos
NOTAS
Introducción
Para la mayoría de los padres, la presencia de sangre tanto en el vómito como en las heces de un niño es un síntoma alarmante aun siendo la cantidad de sangre pequeña, des- cribiéndola como heces negruzcas, o prefe- rentemente rojas o rojizas.
Es uno de los motivos más frecuentes que ocasionan la consulta en los servicios de urgencias pediátricos, alcanzando en muy raras ocasiones situaciones graves que sean subsidiarias de un tratamiento inmediato. Las diversas situaciones clínicas que la pro- vocan han cambiado poco a lo largo de los años, siendo los pólipos la causa más fre- cuente antes de la era de la endoscopia. Sin embargo, el cambio más importante que las nuevas técnicas (endoscopia, técnica de radioimagen, etc.) han aportado a la investi- gación de la hemorragia digestiva baja (HDB) es la disminución de los casos que quedan sin diagnóstico.
Definición
Por HDB se entiende toda pérdida valora- ble de sangre por lesiones que afectan el tubo digestivo más allá del ángulo de Tr e i t z . Tomada esta referencia anatómica, clínica- mente la hemorragia se presentará en forma de melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces que pasamos a defi- n i r.
M e l e n a . Deposiciones de sangre negruzca,
untuosas y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en el aparato digestivo.
Hematoquecia. Deposiciones de sangre ruti-
lante, roja, fresca y brillante que puede pre- ceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser independiente de aquélla. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos importantes que puedan provocar aceleración del tránsito intestinal y, por tanto, mínimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada.
Rectorragia. Emisión de sangre por vía rectal,
cualquiera que sea su origen.
Sangre oculta. Hallazgo químico (test del gua-
yaco) o microscópico de sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser observada macroscópicamente. Puede prove- nir de cualquier parte del aparato digestivo.
Epidemiología
La hemorragia digestiva baja es más frecuente que la procedente del aparato digestivo supe- rior, lo que ocasiona la realización de un número importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que realizamos por otras causas, según nuestra experiencia, com- partida así mismo por otros gastroenterólogos pediátricos del país.