FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES

Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis inducida por glucocorticoides 98-101.

- Dosis.

- Duración.

- Tipo de glucocorticoide. - Vía de administración.

- Factores individuales: -Edad.

-Postmenopausia.

-Factores generales de riesgo de osteoporosis:

- sexo femenino

- raza blanca

- inmovilización

- baja masa corporal

- antecedentes familiares

- antecedentes de fractura por fragilidad

6.1.1. Dosis

Los glucocorticoides pueden inducir la aparición de osteoporosis si el tejido óseo se expone a cantidades excesivas de estos esteroides. El grado de pérdida ósea está relacionado, por tanto, con la dosis utilizada y la duración del tratamiento, de modo que en la inducción de la osteoporosis influye, probablemente, tanto la dosis diaria como el tiempo de administración. Además, esta pérdida de masa ósea no es uniforme a lo largo del tiempo sino que se produce de forma precoz tras el inicio del tratamiento con glucocorticoides. Así, en la actualidad se considera que se debería prevenir la osteoporosis inducida por glucocorticoides en aquellos pacientes que reciban dosis iguales o superiores a 5 mg/d de prednisona o equivalentes durante tres o más meses 102.

Otros autores defienden que la severidad de la pérdida ósea y, por tanto el riesgo de fracturas, depende de la dosis acumulada 99, hallando un riesgo de osteopenia significativo con dosis acumulada de prednisona superior a 10 gr. Varonos et al 103 estudiaron a niños con artritis crónica juvenil tratados con glucocorticoides y observaron fracturas vertebrales tras una dosis acumulada de prednisolona igual o superior a 5 gr. Sin embargo, en otro estudio realizado previamente en pacientes adultos afectos de artritis reumatoide se observó que el calcio corporal total se correlacionaba inversamente con la dosis diaria de glucocorticoides pero no con la dosis acumulada o la duración del tratamiento 104.

La administración de glucocorticoides a días alternos se ha mostrado efectiva en el mantenimiento de la supresión de actividad de enfermedades inflamatorias, causando menos efectos secundarios que la terapia diaria. En este sentido, parece tener un efecto

beneficioso sobre la supresión del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Sin embargo, diversos estudios realizados sobre la utilización de glucocorticoides a días alternos no han demostrado una reducción de los efectos adversos sobre el esqueleto 105 ni una prevención de la pérdida de masa ósea 106 respecto a la terapia diaria.

Asimismo, se ha demostrado que ciertos marcadores de formación ósea como la osteocalcina y, de forma menos acusada, la fosfatasa alcalina pueden experimentar un descenso de sus concentraciones séricas según la dosis de glucocorticoides recibida, observándose una relación inversamente proporcional a la dosis de glucocorticoides administrada, sugiriendo una relación dosis dependiente 70, 107.

6.1.2. Duración

La osteopenia inducida por glucocorticoides es también dependiente del tiempo de administración de la terapia, aunque la duración exacta capaz de producir pérdida ósea no ha sido determinada. Así, la mayoría de pacientes que han recibido tratamiento esteroideo durante al menos un año tienen un mayor riesgo para desarrollar una osteopenia 101, siendo éste mayor en mujeres postmenopáusicas debido a la existencia de otros factores de riesgo adicionales como la edad y la menopausia.

6.1.3. Tipo de glucocorticoide

Estudios clínicos han sugerido que el deflazacort, derivado oxazolínico de la prednisolona, podría producir una menor alteración sobre el metabolismo óseo que otros

glucocorticoides como la prednisona, manteniendo una acción antiinflamatoria e inmunosupresiva comparable. Así, se ha descrito un menor efecto de este fármaco sobre el metabolismo mineral 108, 109; una menor alteración de la absorción intestinal de calcio 110_{; una menor disminución de los niveles séricos de osteocalcina} 111 _{y una marcada} reducción en la tasa de pérdida ósea de hueso trabecular valorada mediante histomorfometría 112. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se realizaron a una dosis de deflazacort inferior a la que posteriormente se ha estimado como equivalente con prednisona, y estudios posteriores no han demostrado un efecto protector de este medicamento sobre el hueso cuando se utiliza a una dosis terapéutica equivalente 98.

6.1.4. Vía de administración

Se considera que muchos de los efectos sistémicos que producen los glucocorticoides administrados por vía oral, entre ellos la alteración del metabolismo cálcico, pueden reducirse cuando son administrados por vía inhalatoria 113_{. Sin} embargo, estudios recientes han demostrado que los corticoides inhalados pueden también producir un efecto deletéreo a nivel óseo. Así, en pacientes que recibieron tratamiento con beclometasona inhalada a altas dosis se observó un aumento de los marcadores bioquímicos de resorción ósea 114 y una reducción de la densidad mineral ósea a nivel vertebral 115_{. Asimismo, en pacientes que habían recibido tratamiento con} triamcinolona inhalada a dosis de 1200 µg/día se halló una disminución de la densidad mineral ósea a nivel de columna lumbar y de fémur a los tres años de tratamiento 116. Igualmente, en otro estudio realizado 117 se ha hallado una correlación negativa entre la

dosis acumulada de corticoides inhalados y la densidad mineral ósea a nivel de fémur y columna lumbar.

Parece ser que la magnitud de los efectos de los glucocorticoides inhalados sobre el hueso sea un efecto primariamente dosis dependiente, calculándose que dosis inferiores a 1 mg/día de beclometasona o budesonida no parecen ejercer una influencia sobre el metabolismo óseo en adultos 98. A igual dosis, los efectos secundarios sistémicos son menores con budesonida que con beclometasona 114, 118_.

Recientemente se ha publicado un estudio en el se concluye que la utilización de corticosteroides inhalados tiene un aumento del riesgo de fractura sobre todo a nivel de columna vertebral y fémur, aunque tal vez este aumento del riesgo pueda estar relacionado más con la enfermedad respiratoria de base que con la utilización de corticosteroides inhalados 119.

6.1.5. Factores individuales

En la génesis de las fracturas influyen no sólo la dosis y el tiempo de administración de los glucocorticoides sino también otros factores independientes de la terapia corticoidea relacionados con el propio individuo y la enfermedad de base. La edad, el nivel de actividad y el estado menopáusico son determinantes importantes del riesgo de fractura. La incidencia de osteoporosis inducida por glucocorticoides sintomática parece mayor en niños en crecimiento, individuos relativamente inmovilizados y mujeres postmenopáusicas. En niños, una tasa de remodelado alta es, aparentemente, el factor que predispone a la rápida aparición de osteopenia severa,

mientras que en pacientes con actividad física reducida y en mujeres postmenopáusicas la relativamente baja masa ósea inicial facilita una rápida reducción del contenido mineral óseo a niveles que corresponden a una osteopenia clínicamente significativa.

6.1.6. Enfermedades de base

La existencia de enfermedades concomitantes como artropatías inflamatorias crónicas también influye en el descenso de la masa ósea, habiéndose demostrado un mayor riesgo de fractura 120. Estos pacientes presentan un mayor grado de pérdida ósea debido a los efectos sistémicos del aumento de IL-1, IL-6 y TNF producidos por la enfermedad inflamatoria 121, aunque otros factores como la terapia glucocorticoidea, el grado de discapacidad funcional y la inmovilización relativa que sufren estos pacientes contribuyen a esta osteopenia 122.

6.2. CARACTERISTICAS DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA