I. INTRODUCCIÓN
I.2. LAS VÍAS DEL DOLOR EN EL PARTO Y SU IMPLICACIÓN EN CADA ESTADIO
I.2.4. Factores que influyen sobre el dolor del parto
No hay duda de que el dolor propio del parto es uno de los dolores más
tensos lor varía de manera notoria
tre los
fig 14).
(dolor referido e hiperalgesia secundaria). Todos estos procesos patológicos pueden persistir después de que haya desaparecido la lesión periférica. Los mecanismos periféricos com
fa dolor patológico después de la agresión cuando la lesión tisular y la inflamación son prevalentes. Sin embargo, la persistencia del dolor después de curar la lesión tisular es debida a cambios permanentes en la morfología y función del SNC, que están en relación con la neuroplasticidad (76).
in que se experimentan, pero la percepción del do
en individuos: algunas mujeres tienen dolor muy intenso, en tanto otras casi no lo perciben (86,87). Las escalas de intensidad de dolor pueden usarse en la clínica para guiar la provisión de analgesia y cuantificar el dolor, constituidas por una línea con dos extremos que pueden ser numéricos ( de 0 “sin nada de dolor”) a 10 cm “peor dolor posible), o categóricos (que van de “sin dolor” a “peor dolor posible”) (27)(
Fig 14. Escalas de intensidad de dolor (27).
El McGill Pain Questionnarie (88) es un cuestionario de descripción del dolor que valora tanto la calidad como la intensidad del síntoma. Consta de 20 grupos de palabras que describen dimensiones sensoriales, afectivas, evaluativas y misceláneas de la experiencia dolorosa (fig 15). Permite una valoración multidimensional del dolor y abarca los dos componentes que lo integran:
sensorial y emocional. Además introduce una escala evaluativa para valorar la intensidad del dolor. Cada palabra tiene asignada una puntuación; las que elige el paciente reflejan el modo en que evalúa su dolor y permiten valorar la influencia que ejercen los factores emocionales y sensoriales que integran la experiencia dolorosa. Los dos índices que se obtienen del cuestionario son el Pain Rating Index (PRI) o índice de valoración del dolor, que es el resultado de la suma de los valores de las palabras elegidas de cada grupo, y el Present Pain Index (PPI)
o índice de la intensidad del dolor de 0 a 5.
ción del dolor
luencia esperada de factores como la intensidad, uración
Fig 15. McGill Pain Questionnarie (88). Índice de valora (PRI=pain rating index): sensorial (1 al 10); afectiva (11 al 15); evaluativo (16) y miscelánea (17 a 20). Índice de la intensidad del dolor (PPI= present pain index): escala de 0 a 5.
Además de la inf
d , tipo y modelo de contracciones sobre la magnitud del dolor relacionado con el trabajo de parto y el parto, hay muchos otros factores que se sabe
psicológicos, y etnoculturales, y determinan la ensida
la concentración de β- ndorfina
ente sea máximo hacia fines del
En clínica, las embarazadas necesitan casi 30% menos de anestésico
para a ue algo de ese
fecto p os locales, algo
también
s; aumento de la permeabilidad de la vaina nerviosa;
potenciac l efecto analgésico de opiodes endógenos (95) y diferencias
farmacocinéticas y farmacodinámicas entre embarazadas y no embarazadas. umanos señalan que el embarazo se vincula c
sensibles a los anestésicos locales que las de no preñadas (96). En otro, tanto los contribuyen al dolor, aunque en grados variables. Estos incluyen factores neurohormonales, físicos,
int d, duración y tipo de dolor de la mujer durante el parto.
I.2.4.1.Cambios neurohormonales
Los cambios neurohormonales que ocurren durante el embarazo pueden modificar las respuestas al dolor (89). El embarazo se vincula con un aumento de la tolerancia nocioceptiva relacionado con un incremento de
e plasmática. Al administrar un antagonista de opiodes, naltrexona, se revierte este efecto (89), sin aparecer el aumento del umbral nocioceptivo. Esto sugiere que la hipoalgesia inducida por el embarazo está mediada por opiodes endógenos que se liberan en respuesta a estímulos dolorosos y poseen propiedades analgésicas potentes.
Con respecto a la sensibilización central, los cambios hormonales del embarazo pueden alterar los neuropéptidos del dolor en la médula espinal. El aumento en el umbral del dolor probablem
embarazo, tal vez en relación con la actividad de opiodes de la médula espinal (90). La sustancia P es una de las varias sustancias que pueden contribuir a la modificación de la respuesta al dolor. Una menor concentración plasmática de la sustancia P puede contribuir a la tolerancia alterada del dolor en el embarazo (91). Además, se cree que la progesterona aumentada modifica la inactivación de la sustancia P por una endopeptidasa (92), aunque no está clara la importancia de esto.
local nestesia epidural que las no embarazadas (93). Aunq
e uede deberse a una mayor sensibilidad a los anestésic
puede vincularse con cambios en la tolerancia al dolor por el embarazo. Esta mayor sensibilidad a los anestésicos regionales y locales presente en el embarazo (94) puede deberse a varios factores: un efecto directo de la progesterona sobre la excitabilidad de membrana; acciones indirectas de neurotransmisore
ión de
En tanto los estudios en seres h
on una mayor susceptibilidad al bloqueo por anestésicos locales (94), hay alguna controversia al respecto. En un estudio, se encontró que las fibras C de los axones de raíces nerviosas ventrales y dorsales de ratas preñadas fueron menos
preñadas cerca del término. Sin embargo, dosis menores de lidocaína
posible participación en la antinocio
placenta, y esta última también en líquido amniótico (98). La placenta contiene
(99). El dolor del parto
es menor a progresión del dolor: las
tan más dolor durante las etapas tempranas del parto que las multíparas; la segunda etapa es más dolorosa para las multíparas que para las
envejecimiento altera la percepción del dolor. Aunque se afectan
ectable de trastornos vinculados con la edad en la función
efectos somáticos como viscerales antinocioceptivos de la lidocaína epidural se potenciaron en ratas
epidural fueron más eficaces para el dolor visceral que para el somático (97).
Se ha estudiado la placenta para valorar su
cepción. Se han encontrado ACTH, β-lipoproteínas y β-endorfinas en unas sustancias parecidas a las β-endorfinas, cuyo significado biológico e importancia clínica está por determinar, pero podría ser un sistema natural de analgesia frente al dolor y estrés del parto.
I.2.4.2. Determinantes obstétricos y físicos
Las primigestas tienen un dolor más intenso, trabajo de parto más prolongado y consumen más analgésicos que las multíparas
en multíparas. Además, existen diferencias en l primíparas presen
primíparas.
Las mujeres más jóvenes tienen dolor más intenso durante el trabajo del parto (100). Además el
claramente las fibras Aδ y C, hay pérdida preferencial de fibras mielinizadas. La sensibilidad vibrotáctil, que depende de fibras Aβ, parece proveer la prueba más temprana det
sensorial. Por lo tanto, las mujeres de mayor edad tienen trabajo de parto menos doloroso que las jóvenes (100). Sin embargo, el trabajo del parto en las primíparas de mayor edad puede ser más largo y producir una mayor sensación de dolor .
La frecuencia de las contracciones uterinas y el grado de dilatación son factores que influyen en el dolor de las primíparas, mientras que en las multíparas sólo influye la dilatación (101). La percepción dolorosa depende de la intensidad o pico de la contracción más que de su duración (fig 16) (102).
Figura 16. Representación de una curva tocográfica. 1= duración; 2= pico ; 3= área bajo la curva (102).
La dilatación rápida del cuello uterino comprendería más dolor que una primera etapa más prolongada. Sin embargo, en algunos casos se ha encontrado que el trabajo de parto más prolongado se relacionó con dolor más intenso, y en otros casos no se encontró relación (26).
Aparece más do
esentación anormal (103). El
lor cuando hay distocia por un feto grande o una dolor también aumenta cuando aumenta la relación peso/talla (100). La posición durante el trabajo del parto también parece
fluir e a disminución del dolor en la
ón e
n con las puntuaciones de dolor en el trabajo del parto. El mecanismo omún d
r tensidad
ecistocini
esia por morfina (27).
También se ha descrito que la ansiedad libera opiodes endógenos y que r la percepción del dolor distrayendo la atención del estímulo doloroso. pr
in n el dolor. Algunos estudios sugieren un
posici recta (104).
Los antecedentes de dolor menstrual intenso y dorsal bajo se correlaciona
c urante las menstruaciones y el trabajo del parto sería la producción
excesiva de prostaglandinas, que produce contracciones uterinas de mayo
in (105).
Las parturientas presentan menor tolerancia al dolor si sufren pérdida de sueño, fatiga u otros padecimientos médicos.
I.2.4.3. Consideraciones psicológicas y culturales
La ansiedad y el estrés inducen secreción de adrenalina, que pudiera sensibilizar o activar directamente los receptores nocioceptivos periféricos (106). La
col na también puede participar en la ansiedad y en la transmisión
nocioceptiva. Los antagonistas selectivos de colecistocinina A o B potencian la analg
.
a ansiedad frecuentemente aparecen por falta de onocimiento del proceso del parto, o información errónea. Los datos disponibles sugieren que una madre preparada tendrá menos ansiedad y enfrentará mejor el
olor. S s suele haber un sesgo de
elección: la es tienen actitudes diferentes a las
no asist ación para el parto pueden disminuir
l dolor, el dolor sigue existiendo y puede ser severo (107).
entar por las acciones de individuos que rodean a partur
relaciones entre la cultura y las respuestas y onductas ante el dolor. Más que diferencias de la experiencia sensitiva del dolor,
s diferencias observadas en la expresión del dolor dependen de actitudes
ubyace son muy diferentes entre grupos raciales y
lturale
I.2.5.1.Reflejos espinales
1 y el estadio 2 se producen estímulos que sensibilizan s aferen
Así, la ansiedad centrada en el dolor puede aumentarlo, pero dirigida a otras fuentes lo disminuye (27)
El temor y l c
d e debe tener en cuenta que en estos estudio
s s madres que han asistido a clas
que en. Aunque las clases de prepar
e
La ansiedad puede aum
la ienta. Es controvertido el efecto de un acompañante: su presencia puede disminuir la ansiedad materna (108), pero también se ha descrito que la embarazada informaba de un aumento de la magnitud del dolor cuando estaba presente la pareja (109).
La experiencia previa de dolor no ginecológico puede relacionarse con dolor disminuido durante el parto. Podría ser porque proporciona la oportunidad de crear habilidades de afrontamiento (110).
El grupo étnico y la cultura de la embarazada puede influir en la percepción del dolor y en la expresión del mismo, dadas las actitudes sociales aprendidas. Existen fuertes
c la
s ntes hacia el dolor, que
cu s.