FARMACOLOGÍA DEL OMEPRAZOL

“Desde su advenimiento a finales de la década de 1980, los eficaces inhibidores de ácido han asumido un papel importante en el tratamiento de los trastornos ácido pépticos. Los Inhibidores de la bomba de protones figuran en la actualidad entre los fármacos más ampliamente prescritos en todo el mundo por su notable eficacia y seguridad.” (Katzung, 2012, pág. 1701)

Los inhidores de la bomba de protones son los inbidores de ácido con mayor prescripción a nivel mundial y sobre pasa el uso del antagonista H2.

Mecanismo de acción del Omeprazol

“El omeprazol, una mezcla racémica de dos enantiómeros, reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo de acción altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de protones en la célula parietal. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago, con sólo una dosis diaria. El omeprazol es una base débil, que se concentra y pasa a la forma activa en el medio extremadamente ácido de los canalículos intracelulares de la célula parietal,

efecto en el paso final del proceso de formación del ácido gástrico, es dosis dependiente y proporciona una inhibición altamente eficaz, tanto de la secreción ácida basal como de la secreción ácida estimulada, independientemente del estímulo” (Agencia Española de medicamentos, 2015, pág. 5)

Figura 2

Mecanismo de acción del omeprazol

Fuente:http://www.epgpatientdirect.org/enfermedad-de-reflujo- gastroesofagico-erge/tratamiento.cfm

El omeprazol es un fármaco que actúa en las células parietales inhibiendo la producción de ácido gástrico con un mecanismo que inhibe la bomba de protones, con lo que cierra

los tres canales que estimulan la secreción del ácido gástrico: histamina, acetilcolina y gastrina, ya que actúa en el paso final de la producción de ácido uniéndose

irreversiblemente a la enzima ATPasa H+_/K+_.

Farmacocinética del omeprazol

“Se degradan con rapidez cuando están en un medio de pH bajo por lo que es necesario protegerlos del ácido gástrico cuando se administran por vía oral. Se absorben con facilidad tras una dosis única en suspensión tamponada alcanzando su concentración máxima unos 30 minutos después. Se eliminan rápidamente del plasma, con una semivida de alrededor de 1 hora…Son metabolizados rápidamente en el hígado por el citocromo P-450, fundamentalmente por los isoenzimas CYP2C19, CYP3A4 y, en menor grado, los CYP2C9 y 2D6, dando lugar a metabolitos sin efecto antisecretor; aproximadamente un 80% de la dosis se elimina por la orina y un 20% a través de la bilis. Los parámetros farmacocinéticos no son modificados por condiciones incluso muy graves de insuficiencia renal. En ancianos y, sobre todo, en pacientes con insuficiencia hepática, su semivida de eliminación se ve aumentada, pero aún así, en los casos más graves su semivida no supera las 4 horas, por lo que no es necesario modificar su posología ni en ancianos ni en insuficiencia hepática”. (Martínez B, 2012, pág. 5)

Efectos adversos del omeprazol

“Los más frecuentes son diarrea, náuseas, mareos, cefaleas y con menor frecuencia erupción cutánea. El uso en el embarazo se lo clasifica como Categoría C”. (Registro Terapéutico, 2013, pàg.6)

Interacciones del omeprazol

El Omeprazol incrementa notablemente el pH gástrico reduciendo la absorción de medicamentos que requieren un medio ácido para ser absorbidos: Ketoconazol, Itraconazol, Vitamina B12, Hierro y Calcio. Por el contrario aumentan la absorción de Digoxina, Furosemida, Acido Acetilsalicìlico y Nifedipina.

Las interacciones más importantes se producen por inhibición o inducción del Citocromo P450. Así el Omeprazol, puede prolongar el tiempo necesario para la eliminación de Diazepam, Fenitoína y Warfarina, pudiendo ser recomendable monitorizar a los pacientes.

En relación a la controvertida interacción con el Clopidogrel “El Omeprazol inhibe el

metabolismo de Clopidogrel a partir de la inhibición del citocromo P450 isoenzima (CYP2C19) el cual es responsable de la conversión de Clopidogrel en su metabolito activo. Los estudios demuestran una reducción de aproximadamente el 45 % en los valores de metabolito activo a nivel plasmático y una reducción de hasta el 47% en la

acción a nivel plaquetario en personas que recibieron Clopidogrel con Omeprazol en comparación con los que recibieron Clopidogrel.

• La administración concomitante de Claritromicina o Eritromicina y Omeprazol produjo un aumento de las concentraciones plasmáticas de Omeprazol, mientras que la administración concomitante de Amoxicilina o Metronidazol no influye en las concentraciones plasmáticas del IBPs de éste último“. (Néstor C, 2012, pag. 3-4)

Seguridad del Omeprazol

“La razón más frecuente, con diferencia, por la que se utilizaba el IBP en nuestros pacientes fue como "protector" gástrico frente a otros fármacos (casi en el 40% del total). Nos gustaría incidir en que esta indicación no existe en la ficha técnica de ningún IBP, y que no hay estudios que demuestren que estos fármacos sean eficaces para ello. Sin embargo, entre la profesión médica se ha generalizado la creencia que al administrar varios fármacos, sean o no potencialmente gastroerosivos, el IBP debe añadirse como "protector", efecto que únicamente se ha descrito como eficaz y con indicación en la ficha técnica de estos fármacos con los antiinflamatorios no esteroideos”. (Rodríguez V, Bethencourt M, Calvo H, 2015, pág. 108)

“Las reacciones adversas más importantes de los IBP son: hipergastrinemia, hipersecreción acida de rebote, mal absorción, osteoporosis, infecciones e interacción con clopidogrel”. (Espinoza E, 2011, pág. 51)

“Es importante analizar los efectos que pueden corresponder al uso prolongado de los IBP; sin jerarquizarlos, y aun sin completa significación, se reconocen” (Pérez G, 2011, pag.377):

- Interacción con Clopidogrel

- Inhibición de “barrera” ácida gástrica - Fractura de cadera y otros huesos - Esofagitis Eosinofílica

- Pólipos gástricos

- Trastornos de absorción Interacción con Clopidogrel.

“En el caso de clopidogrel - omeprazol, la interacción es farmacocinética, debido a que el segundo inhibe la isoenzima CYP2C19 del complejo enzimático CYP450, lo que lleva a que se disminuya la conversión del primero a su forma activa y, por tanto, a que se reduzcan los niveles plasmáticos del clopidogrel activo, lo que se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular” (Holguín H, Cevallos M, Amariles P, 2012, pág.28).

Inhibición de “barrera” ácida gástrica

“Es el incremento en la secreción acida gástrica por encima de los niveles basales (pre tratamiento) después de terapia antisecretoria. Se ha observado aumento de secreción acida basal y máxima en pacientes Helicobacter-negativo después de la discontinuación de IPBs, el mecanismo estaría relacionado con la hipergastrinemia inducida por los IPB que produciría hiperplasia e hipertrofia de las células enterocromafin-like o ECL que contienen histamina. La suspensión brusca de los IBPs, produciría una hipersecreción acida de rebote. Generalmente esto sucede después de 8 semanas de tratamiento y demora otras 8 semanas después de la suspensión. La relevancia clínica de este fenómeno estriba en que la suspensión de los IBPs exacerbaría la sintomatología gástrica y condicionaría al paciente a seguir tomando la medicación” (Oscanoa T, 2011, pág. 51,52).

Fractura de cadera y otros huesos

Al realizar una revisión de meta- análisis se concluyó que, “parece razonable pensar que el tratamiento con IBP es un factor de riesgo de fractura que se ve incrementado entre un 9-75%. Este efecto indeseable es un efecto de clase, ya que se mantiene cuando se analizan los diferentes IBP por separado. Este riesgo es posible que no pueda ser anulado por el uso concomitante de bifosfatos (BSF). No hay contraindicación en el uso de IBP en pacientes con osteoporosis o con riesgo de fractura; no obstante, a la vista de los datos disponibles, es necesario actuar juiciosamente a la hora de indicar el bloqueo de la producción de secreción ácida gástrica con IBP, especialmente en las mujeres postmenopáusicas y varones de más de 50 años” (Pino J, 2015, pag. 87)

Esofagitis Eosinofílica

“La enfermedad inflamatoria asociada a infiltración eosinofílica fue descrita por primera vez hace dos décadas; desde entonces ha aumentado a 28 el número de pacientes diagnosticados con ésta afección en el esófago (EEO). Este mismo periodo de tiempo corresponde al uso masivo de IBP.

El proceso digestivo normal incluye, al producirse acidez por secreción, una activación del Pepsinógeno a Pepsina; así sucede que al intestino llegan péptidos de bajo peso molecular los cuales son absorbidos por la mucosa. Si no hay activación del Pepsinógeno no hay por tanto digestión péptica y llegan al intestino moléculas de mayor tamaño que al absorberse son capaces de crear condición de inmunidad. Numerosos estudios apoyan una función de atopía en la EEO. Se ha demostrado que el uso de los IBP incrementa la permeabilidad de la mucosa a pequeñas moléculas dentro de las cuales se incluyen

antígenas. Adultos que reciben IBP por 3 meses desarrollan un incremento en los niveles de IgE” (Pérez G, 2011, pag.377).

Pólipos gástricos

“Los pólipos gástricos son hallazgos incidentales en las endoscopias digestivas altas, su prevalencia puede ir desde 1% hasta 6,35%. Algunos pólipos gástricos pueden tener potencial maligno por lo cual el estudio histológico es crucial para su diagnostico, manejo y seguimiento” (Filo G, Adami P, Iriaste M, et. al, 2015, pág. 8).

“La disminución significativa de la secreción ácida como consecuencia del uso de IBP produce la respuesta fisiológica de incremento de los niveles de gastrina sérica.

La gastrina como hormona secretora de ácido también tiene un potente efecto trófico sobre la mucosa, del estómago y del colon… La hipergatrinemia asociada al uso de IBP puede producir hiperplasia de células enterocromafines pero no tumor.

El uso de IBP durante periodos prolongados, produce, en algunos pacientes la aparición de pólipos gástricos. Estos, son del tipo histológico Hiperplásico; localizados por lo general en el fundus, típicamente menores a 0,5 cm, de aspecto liso y a la magnificación con mucosa de aspecto normal. Su potencial de desarrollar malignidad es sumamente bajo y tienden a disminuir o desaparecer al descontinuar los IBP... Ocasionalmente algunos crecen, y los mayores de 1.0 cm deben ser resecados, la incidencia de displasia es menos de 2% pero aumenta proporcionalmente al tamaño del pólipo”. (Pérez G, 2011, pag.377).

A pesar de que el tratamiento con IBP a largo plazo es seguro y con escasos efectos secundarios, por la posible aparición de Pólipos de Glándulas Fundidas debemos utilizarlos en las indicaciones y los períodos establecidos. (Huguet M, Ruiz L, Ortì E, et. al, pág. 90)

Trastornos de absorción

“Existen dos mecanismos posibles por los cuales la administración crónica de inhibidores de la secreción ácido-gástrica, principalmente inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas de los receptores H2 (anti-H2), pueden, de manera hipotética, interaccionar con la homeostasis del calcio:

1. La solubilidad de las sales de calcio es dependiente del pH y el ambiente ácido en la

luz gástrica facilita la liberación del ion calcio desde sales relativamente insolubles.8-10 _El

incremento del pH puede reducir la absorción de calcio (al igual que la de otros minerales, nutrientes o fármacos) y generar un déficit del mismo. Al disminuir la calcemia se incrementa la concentración plasmática de parathormona (PTH) (también se aumenta, de

manera directa, por la hipergastrinemia) que estimula la actividad de los osteoclastos y acelera la pérdida de mineral óseo con un eventual desarrollo de osteoporosis y la subsiguiente posibilidad de fracturas óseas” (Cabrera M, Masanet M, Ríos C, 2013, pág. 432-433).

“Déficit de vitamina B12: es muy infrecuente el déficit de vitamina B12 en pacientes con uso crónico de IBP y dieta adecuada, salvo en pacientes vegetarianos. Esta deficiencia es más frecuente en individuos añosos con una prevalencia de 5% a 15%. En esta población se recomienda testear el déficit de vitamina B 12 antes de iniciar el tratamiento. Si se encuentra este efecto adverso, puede ser tratado por vía oral ya que el factor intrínseco no se encuentra afectado” (Doweck J, 2009, pág.220)

Los inhibidores de la bomba de protones específicamente el omeprazol es un medicamento que presenta una gran eficacia en la inhibición del acido gástrico y en el tratamiento de úlcera péptica sin embargo su uso no está indicado como protector gástrico, la única indicación es como “protector” en el manejo de úlceras gástricas relacionadas con antiinflamatorios no esteroides AINES.

Sin lugar a dudas el omeprazol es un medicamento efectivo en la inhibición de la secreción ácida, sin embargo varios estudios han detectado efectos que se vinculan con el uso prolongado de este fármaco, como es la interacción con Clopidogrel, inhibición de “barrera” ácida gástrica, fractura de cadera y otros huesos, esofagitis eosinofílica, pólipos gástricos y trastornos de absorción.

Es importante destacar que omeprazol al interaccionar con clopidogrel disminuye los niveles plasmáticos de clopidogrel y aumentar el riesgo cardiovascular.

La inhibición de la barrera ácida gástrica aumenta la secreción de ácido gástrico posterior al uso de ocho semanas del medicamento omeprazol, con una duración de otras ocho semanas convirtiéndose en un circulo que sugiere continuar administrándose el medicamento omeprazol.

Los estudios de meta-análisis realizados sobre la fractura de cadera y otros huesos asociados a la administración de Inhibidores de la bomba de protones, determina un factor de riesgo el tratamiento prolongado de omeprazol, por lo que es recomendable tener precaución en la administración de este fármaco en pacientes mayores de 50 años. La inhibición de secreción ácida por los IBP elimina la digestión péptica lo que permite el paso de moléculas de mayor tamaño como los antígenos, que causa un aumento de la IgE a la que se denomina esofagitis eosinofílica.

En pacientes con uso prolongado del IBP se ha detectado Pólipos gástricos por la atrofia que se produce en las células gástricas al inhibir la producción de ácido, aunque no son tumores.

El desequilibrio con la homeostasis por la disminución del ph gástrico evita la absorción del Calcio, lo que puede desencadenar fracturas en pacientes adultos mayores.

La deficiencia de vitamina B12 por disminución del ph gástrico tras el consumo prolongado del IBP es poco frecuente y se puede presentar en pacientes añosos.

La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones es incuestionable, no obstante su seguridad es discutible en el uso prolongado de este fármaco.