Dra. Roxana Aguilera E.
Se utilizan fármacos para el tratamiento de condiciones médicas en el tratamiento de condiciones psiquiátricas en niños y adolescentes ya que algunos pudieran influenciar la neurotransmisión cerebral. Generalmente se utilizan en pacientes resistente a otras terapias.
Atomoxetina
Bloquea el transportador pre-sináptico de NA (NET), inhibiendo la recaptación de NA por la neurona presináptica, y aumentando DA en la corteza prefrontal. Se utiliza como segunda línea en el tratamiento del Tr. por défiit atencional e hiperactiidad (TDAH). Tiene bajo riesgo de abuso y de tics y tendría menos efectos adversos que psicoestimulantes. Aprobada por FDA para TDAH sobre 6 años.
Bupropión
Inhibe recaptación de NA y DA en neurona presináptica, útil en tratamiento de TDAH, especialmente en comorbilidad con trastorno depresivo, depresión y dependencia a nicotina. Aprobado por FDA para mayores de 17 años, pero existen estudios en niños y adolescentes off label.
Dosis habitual: hasta 6 mg/Kg/día, se debe repartir la dosis en 2 tomas
Venlafaxina
Inhibidor dual selectivo de la recaptación de 5HT y NA (SNRIs) y un inhibidor de la recaptación de DA a altas dosis. Aprobado por FDA para mayores de 17 años, pero con estudios en niños y adolescentes off label.
En TDAH: Iniciar con 1 mg/kg/día, a la semana 3 mg/kg/día, hasta llegar a 6 mg/kg/día. Monitorear efectos adversos.
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En depresión: En niños: 50-100 mg/día, Aumento gradual de dosis cada 4 días 37,5 mg. Dosificación una vez al día si es de liberación prolongada y dos veces al día si liberación inmediata.
En adolescentes: 75-225 mg/día, dosificando igual que en niños. Aumento gradual de dosis cada 4 días 75 mg.
Se puede potenciar su efecto antidepresivo para aquellos pacientes con depresión refractaria con Bupropión o un inhibidor de la noradrenalina.
Buspirona
Ansiolítico no benzodiazepínico que actúa como agonista del receptor presináptico de serotonina 5HT 1A y como agonista parcial de receptor postsináptico 5HT1A, disminuyendo el flujo y la actividad serotoninérgica, sin actividad en sistema gabaérgico. Aprobado por FDA sobre 17 años.
Podría utilizarse en: autismo y trastornos de ansiedad como TOC, fobia social y TAG. En asociación con ISRS en adolescentes (15 y 19 años) diagnosticados de TOC, aumentaría la efectividad del tratamiento, especialmente ansiedad y estrés (dosis media 20 mg/día).
Memantina
Antagonista no competitivo de receptores de n-metil-d-aspartato (NMDA) con baja a moderada afinidad, bloquea la activación patológica del glutamato, preservando el funcionamiento normal de la transmisión glutamatérgica. Es una droga segura con perfil favorable de efectos adversos. Faltan estudios que apoyen el uso de memantina en niños y adolescentes, pero por su excelente nivel de seguridad y tolerabilidad es un medicamento que pudiera llegar a ser de uso deseable en niños y adolescentes, utilizándose en patologías como: tr. del espectro autista (TEA), TDAH mixto, esquizofrenia, TOC, con dosis que van desde los 5 a los 30 mg/día.
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Amantadina
Antagonista NMDA pero con efecto liberador de DA por acción desconocida.
Dosis recomendadas en niños sobre 1 año de edad: 2,5 mg/kg/día TEA 300 mg/día (3,7-8,2 mg/kg/día) con efectos en: acatisia, aquinesia, rigidez, disquinesia tardía, posible rol en TDAH, impulsividad, agresividad, TEA y craving de Cocaína.
Trihexifenidilo
Antiparkinsoniano que se une a receptor muscarínico 1, bloquea el impulso eferente del músculo liso, se utiliza en los efectos adversos extrapiramidales en tratamiento con antipsicóticos. Su seguridad no está establecida en niños.
Modafinilo
Estimulante no anfetamínico utilizado en narcolepsia. Se une a DAT bloqueándolo, aumentando disponibilidad de DA. Ha demostrado mejorar el funcionamiento cognitivo en sujetos sanos, sin narcolepsia y mejora actividad cognitiva a las 2 hrs
Resultados favorables en niños y adultos con TDAH, reduciendo los síntomas en forma significativa.
Agonistas alfa-adrenérgicos
Agonistas receptor alfa 2 postsináptico, aumenta disponibilidad de NA en espacio intersináptico. La clonidina actúa en receptor alfa 2A, B y C guanfacina sólo en el receptor A, por lo que sería más específico.
Indicados en trastorno de Gilles de la Tourette, Tics, TDAH, descontrol de impulsos y “urgencias” como insomnio y agitación.
No aprobado por FDA para uso en niños y su eficacia NO está demostrada en menores de 12 años.
Clonidina: Agonista alfa adrenérgico central y periférico, utilizado habitualmente como antihipertensivo. Estimula los autorreceptores
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presinápticos alfa-2 inhibiendo la transmisión NA de la sinapsis. Puede afectar indirectamente la liberación de DA.
TDAH 3-10 ug/kg/día (0,05-0,4 mg/kg/día) Conducta antisocial-
agresividad
0,15-04 mg/día
Trastornos de ansiedad Dosis de inicio recomendada 0,05 mg/día- 0,15-0.5 mg/día Duración del tratamiento al menos 8-12 semanas
Guanfacina: Más selectivo para receptores alfa 2 que clonidina. Disminuye la descarga de NA pre y postganglionar y la PA al activar receptores del tronco. Podría utilizarse en TDAH, TEA y TEPT pero no hay disponibilidad de este fármaco en Chile.
Naltrexona
Antagonista opioide, útil en tratamiento de dependencia a alcohol, promoviendo la abstinencia y evitando el riesgo de recaídas, y también en TEA, disminuyendo conductas estereotipadas, agresividad e hiperactividad en dosis de 0,5-2 mg/kg/día, pero también se ha visto aumento de hiperactividad y conductas rituales. Aprobado por la FDA para mayores de 17 años.
B-bloqueadores
Estabilizador de membrana celular, con actividad GABA mimética y propiedades antagonistas 5HT. Se utiliza en: acatisia, temblor, descontrol de impulsos y trastorno de ansiedad (fobia social, estrés agudo, TEPT). El más utilizado es el propanolol.
En Conducta antisocial –agresión la dosis debe ser de 0,5 – 1 mg/kg/día, con una dosis máxima 5 mg/kg/día o 120 mg/día. Se debe dar cada 6 a 8 hrs.
En trastorno de ansiedad las dosis debe ser de 0,8 mg/kg/día y dividir cada 8 hrs, hasta 160 mg/día.
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Antihistamínicos: Difenilhidramina
Antagonista del receptor de Histamina H1 con efectos anticolinérgicos (antagonista receptor muscarínico). Se utiliza en trastornos del sueño, trastorno ansioso y distonía aguda. Uso recomendado para lactantes y niños > 9,1 kg. Dosis según edad: 2 a 5 años 6,25 mg 4 veces al día, de 6 a 12 años 12,5-15 mg 4 veces al día y en mayores de 12 años 25-50 mg 4 veces al día.
SUPLEMENTOS ALIMENTARIOS
Melatonina
Neurotransmisor secretado por la glándula pineal que actúa en el núcleo supraquiasmático regulando los ciclos circadianos en los receptores de melatonina 1-2 y 3. El receptor de MT1: ayuda a mejorar el sueño al disminuir el efecto de reloj circadiano, induciendo el sueño, el receptor MT2: regula ciclo sueño vigilia, por lo que es útil en insomnio de conciliación e insomnio por retraso del ciclo circadiano. Por ser un suplemento alimenticio, no se encuentra controlado por FDA.
Omega 3
Es un ácido graso poli-insaturado crucial en el desarrollo cerebral, pero no es fabricado por el ser humano, se ingiere al consumir pescado o aceite de pescado. Su utilización es popular en niños con autismo y TDAH. En niños con autismo se ha visto una disminución en plasma pero sin correlación clínica viéndose mejoría en la conducta tras suplementación oral por 6 semanas en niños con autismo con severas dificultades de conducta.
En niños con TDAH existe controversia en su eficacia, por lo que se deben usar con fármaco de 1era línea.
Se ha visto una mejoría en niños con Tics y TOC v/s placebo (59% v/s 31%) Sin efectos adversos demostrados.
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Secretina
Hormona gastrointestinal que se utilizó luego que en una serie de caso donde se describía mejoría en los síntomas de TEA tras la administración endoscópica. En 14 revisiones de trabajos controlados randomizados se concluyen que no hay evidencia de que una o múltiples dosis de secretina e.v. sean efectivas para el tratamiento de TEA.
FITOFÁRMACOS
Se entiende por fitoterapia cualquier sustancia de origen vegetal y sintético purificado. Para su manufactura no se necesita comprobar eficacia, calidad y seguridad y pueden ser comprados sin receta médica ya que son considerados legalmente como complementos de la alimentación y no fármacos, pero con obligación de reportar efectos adversos a la Food and Drug Administration (FDA), la que no siempre está sistematizada o los reportes no son acuciosos. La estrategia “natural” de tratamiento no garantiza inocuidad ya que faltan pruebas adecuadas de interacción medicamentosa.
Ginseng
Panax ginseng (ginsenósido o panaxósidos).
Efectos: modulación de la respuesta inmune, aumento de los niveles de acetilcolina, serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel de corteza cerebral. Actividad adrenérgica con estimulación de eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), por lo que sería útil en el estrés. Dosis: 1-2 grs. de raíz cruda de P. ginsengo equivalente (200 mg= 1gr).
Con más de 3grs/día se han evidenciado efectos adversos: estimulación del SNC, HTA y en pacientes en tratamiento con litio o neurolépticos se ha visto irritabilidad, insomnio y comportamiento maníaco.
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Ginkgo Biloba
Aumenta la vasodilatación y el flujo capilar periférico, tiene acción antioxidante, aumenta la transmisión colinérgica inhibiendo la acetilcolinesterasa y tendría actividad anticonvulsivante aumentando los niveles de GABA.
Beneficios en niños entre 3 a 17 años con TDAH: mejora impulsividad, hiperactividad y problemas sociales (efecto real no demostrado). Dosis 50 mg/día.
Hierba de San Juan (St. John’s Wort)
Hypericum perforatum o hipérico (principal compuesto “activo”).
Se señaló en un principio efecto inhibidor MAO A y B, pero se necesita una concentración mayor. Acción antidepresiva a través de inhibición de la recaptación de serotonina, NA y dopamina. Sería más eficaz que el placebo en el tratamiento de depresión leve a moderada.
Dosis 900 mg/día por 4 a 12 semanas (2-5% de hiperforina) 3 veces al día
Se debe esperar el efecto por 2 a 4 semanas. Habría una equivalencia de 20 mg de citalopram con 900 mg de hipérico.
Efectos adversos: foto sensibilidad, hipomanía, manía y estimulación del SNA. Interacciones farmacológicas: con IMAO y fármacos con metabolización hepática.
Valeriana
De la planta de Valeriana officinalis con propiedades sedativas. Interactúa con receptores GABAA centrales causando depresión del SNC y relajación muscular.
Efectos adversos: Nauseas, excitabilidad, visión borrosa, cefalea, sueños vívidos y cefalea matinal con dosis altas.
Flores de Bach
Su preparación está basada en las gotas de flor fresca en agua, lo que produce la "disolución madre" a la que se añade el brandy como conservante (al. 17%): Basado en la ”energía” que pasa la flor al remedio. Tiene críticas referentes a que actuarían como placebo.
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CONCLUSIONES
En general estos fármacos se han estudiado en adultos con estudios off-label en niños por lo que su conocimiento es importante ya que pudieran ser una alternativa a tratamiento refractario o potenciadores de otros tratamientos pero escasamente como tratamientos de primera línea.
Es importante conocer el uso de los suplementos alimentarios y fitofármacos ya que muchas veces estos serán autoadministrados, no siempre siendo inocua su utilización.
Medicamento Atomoxetina Bupropión Venlafaxina
Clasificación Inhibidor de la recaptación de NA
Antidepresivo dual Antidepresivo dual
Mecanismos de Acción Bloquea el transportador pre-sináptico de NAT Inhibe recaptación de NA y DA en neurona presináptica,
Inhibidor dual selectivo de la recaptación de 5HT y NA (SNRIs) y un inhibidor de la
recaptación de DA a altas dosis.
Efectos Clínicos Tratamiento de segunda línea en TDAH, antidepresivo útil en tratamiento de TDAH, especialmente en comorbilidad con trastorno depresivo, depresión y dependencia a nicotina. antidepresivo
Efectos Colaterales Cefalea, disminución del apetito, pérdida de peso, irritabilidad, insomnio, dolor abdominal, nauseas, vómitos, somnolencia diurna, tos, fatiga.
Irritabilidad, agitación, baja umbral
convulsivante (no dar en EPI), exacerba TICS, disminuye el apetito (contraindicado en TCA), insomnio. Cefalea, insomnio, sedación, nauseas, diarreas, disminución del apetito, astenia, hiponatremia, aumento de PA, no usar si glaucoma de ángulo estrecho.
Toxicidad Hepática Hepática Hepática Dosificación Dosis de inicio: 0,5
mg/kg/día con dosis mínima de 1,2 Mg/kg/día y máxima de 1,5
mg/kg/día. Una vez al día
Niños: 150-200 mg/día Adol: 300-400 mg/día
n niños: Niños: 50-100 mg/día, Aumento gradual de dosis cada 4 días 37,5 mg. En adolescentes: 75-225 mg/día,
88 Farmacocinética
Absorción Rápida absorción gastrointestinal
Gastrointestinal Gastrointestinal
Vida Media 4 hrs. 11-14 hrs. 3-7 hrs. y del metabolito activo: 9-13 hrs.
Eliminación 80% eliminación renal renal renal Precauciones En enfermedad hepática En alteración hepática Se debe
suspender IMAO por 2 semanas antes de iniciar Venlafaxina Laboratorio y Monitorización
Pruebas hepáticas Pruebas hepáticas Monitorear efectos adversos: aumento de PA, aumento de FC, cefalea, molestias GI Interacciones Farmacológicas Otros fármacos metabolizados por CYP450 2D6 Otros fármacos
metabolizados por CYP450 2D6 IMAOS Otros fármacos metabolizados por CYP450 2D6 Indicaciones y Aprobaciones
Aprobada por FDA para TDAH sobre 6 años
Aprobado por FDA >17 años
Aprobado por FDA >17 años
Formas de Presentación
Comprimidos Comprimidos Comprimidos de liberación normal y prolongada
Medicamento Buspirona Memantina Amantadina Modafinilo Clasificación Ansiolítico no benzodiazepí nico azaspirona Agonista dopaminérgico Agonista dopaminérgico Estimulante no anfetamínico Mecanismos de Acción Agonista del receptor presináptico de serotonina 5HT 1A y como agonista parcial de receptor postsináptico Antagonista no competitivo de receptores NMDA con baja a moderada afinidad, bloquea la activación patológica del glutamato. Antagonista NMDA pero con efecto liberador de DA por acción desconocida Se une a DAT bloqueándolo y aumentando disponibilidad de DA.
89 5HT1A, disminuyendo el flujo y la actividad serotoninérgic a
Efectos Clínicos Disminución de la ansiedad Potenciador de ISRS en TOC Indigestión, excitación, insomnio, dificultad en la concentración, mareos, puede llegar a las alucinaciones, convulsión mejora el funcionamiento cognitivo en sujetos sanos, sin narcolepsia y mejora actividad cognitiva a las 2 hrs.
Efectos Colaterales Agitación, aumento de agresividad, síntomas eufóricos aumento de la impulsividad Mareos, cefalea, constipación, HTA y somnolencia Indigestión, hiperexcitabilidad, insomnio, desconcentración confusión, alucinaciones y convulsiones Insomnio 28%, cefalea 20%, disminución del apetito 16%, riesgo de inducción manía. Toxicidad En sobredosis Dosificación Comenzar con 2,5-5 mg/día hasta máx. 30 mg/día
5 a los 30 mg/día. 2,5 mg/kg/día TEA 300 mg/día (3,7-8,2 mg/kg/día) Dosis de 100- 400 mg/día en dosis divididas Farmacocinética Absorción GI GI 100% GI GI
Vida Media 2-11 hrs. 15 hrs. Aprox.
Eliminación Renal y hepático 80% renal hepática Precauciones Suspender IMAOS 10
días antes de su uso
Insuficiencia hepática grave Laboratorio y Monitorización Pruebas hepáticas en enfermedad hepática Interacciones Farmacológicas Eritromicina, IRSR. IMAOS, itraconazol, Haloperidol, rifampicina, DZP, bloqueadores de canales de Ca Alcohol, cafeína Indicaciones y Aprobaciones Ansiedad
Aprobado por FDA sobre 17 años
Off label en niños Síntomas extrapiramidal es
Aprobado por FDA sobre 17 años
90 Posible uso en TDAH En niños sobre 1 año Formas de Presentación
comprimidos Cápsulas Comprimidos de liberación normal y prolongada
Medicamento Trihexifenidilo Clonidina Guanfacina Naltrexona Clasificación Antiparkinsoniano Agonistas alfa 2 Agonistas alfa 2 Antagonista
opioide Mecanismos de Acción Se une a receptor muscarínico 1, Bloquea el impulso eferente del músculo liso
Estimula los autorreceptores presinápticos alfa-2 inhibiendo la transmisión NA de la sinapsis. Puede afectar indirectamente la liberación de DA. Más selectivo para receptores alfa 2 que clonidina. Disminuye la descarga de NA pre y postganglionar Antagonista de receptor opioide
Efectos Clínicos Se utiliza en efectos adversos extrapiramidales Antihipertensivo Antihipertensivo TDAH, TEA y TEPT útil en tratamiento de TUS por OH, en abstinencia y evitando riesgo de recaídas y también en TEA, disminuyendo conductas estereotipadas, agresividad e hiperactividad Efectos Colaterales Boca seca, visión
borrosa, alteraciones GI, confusión mental, que desaparecen suspendiendo el fármaco Ansiedad, irritabilidad, disminución de memoria, reacciones dermatológicas con el parche, cefalea, boca seca, hipotensión, sedación y 5 casos de muerte
reportados con uso de MTF sedación, hipotensión, bradicardia, cefalea, dolor abdominal, insomnio, fatiga – irritabilidad y manía Gastrointestinales, cefalea (6,6%), dolor articular y muscular, aumento de enzimas hepáticas, reporte de crisis de pánico
91 Toxicidad Dosis tóxicas:
hiperexcitabilidad, delirio,
alucinaciones
En sobredosis En sobredosis No utilizar si se están utilizando opioides y en falla hepática
Dosificación 2-10 mg/día TDAH: 3-10 ug/kilo/día TC: 0,15-04 mg/día TAG: Dosis de inicio recomendada 0,05 mg/día 0,15-0.5 mg/día 0,5-3 mg /día 0,5-2 mg/kg/día, Farmacocinética
Absorción Gastrointestinal GI-dérmico GI GI con 1er paso hepático Vida Media 6-20 hrs. siendo su
vida media de eliminación dosis dependiente
13-14 hrs. 96 hrs.
Eliminación Renal 80% renal renal Precauciones Intoxicación Uso de MTF
Precaución en IRC, ACV y antecedentes de depresión Insuficiencia renal Con uso de narcóticos, depresión respiratoria. En obesos cuidado con toxicidad hepática y uso de paracetamol y AINES Laboratorio y Monitorización No no no Pruebas hepáticas, no administrar en pacientes con enfermedad hepática Interacciones Farmacológicas Antidepresivos ISRS, IMAOS, antipsicóticos, antihistamínicos, antihipertensivos: hidroclorotiazida Metilfenidato, tricíclicos, bupropión, propanolol, Oh, hipnóticos, antihistamínicos Fenobarbital, fenitoína, tricíclicos, beta- bloqueadores, narcóticos Clorpromazina, codeína y morfina Indicaciones y Aprobaciones Seguridad no establecida en niños No aprobado por FDA para uso en niños
No aprobado por FDA para uso en niños
Tratamiento de alcoholismo y a opioides
Aprobado por la FDA para mayores de 17 años. Formas de Presentación Comprimidos – jarabe 2mg/5ml Comprimidos- parche No disponible en Chile Comprimidos Inyectable
92
Medicamento Difenilhidramina Melatonina
Clasificación Antihistamínico Suplemento alimentario Mecanismos de
Acción
Antagonista del receptor de Histamina H1 con efectos anticolinérgicos (antagonista receptor muscarínico)
regulando los ciclos
circadianos en los receptores de melatonina 1-2 y 3 Efectos Clínicos Antiparkinsoniano y inductor del sueño Regulador del ciclo-sueño
vigilia Efectos Colaterales Somnolencia, confusión, disminución de
atención, mareo, boca seca, constipación.
cefalea, enuresis, somnolencia diurna, depresión, síntomas GI, convulsiones
Toxicidad No reportada
Dosificación En general 2-10 mg/kg/día 3-4 veces al día y 10-50 mg para distonía EV o IM 2-5 años: 6,25 mg 4 veces al día 6-12 años: 12,5-15 mg 4 veces al día >12 años: 25-50 mg 4 veces al día
0,3-10 mg/noche
Farmacocinética
Absorción GI GI
Vida Media 3- 9 hrs. 30-60 min. Eliminación Renal Renal Precauciones En sobredosis
No utilizar con IMAOS
Efectos aditivo con OH y depresores del SNC
No indicar con enfermedad autoinmune
Puede empeorar convulsiones.
Laboratorio y Monitorización no no Interacciones Farmacológicas Depresores del SNC
IMAOs (no administrar juntos) Indicaciones y
Aprobaciones
Trastornos del sueño, trastorno ansioso y distonía aguda
Uso recomendado para y lactantes niños >9,1 kg
Insomnio de conciliación e insomnio por retraso del ciclo circadiano.
No controlado por FDA. Formas de
Presentación
93 Referencias
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• García R. Psicofarmacología clínica en niños y adolescentes. En: Almonte C, Montt E. Psicopatología de la infancia y adolescencia, 2da edición, editorial Mediterráneo Ltda. 2012: 535-553.
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