En los últimos años se han producido grandes avances que han permitido aclarar buena parte de los mecanismos responsables de la cefalea y, por tanto, del tratamiento de la migraña. Podríamos decir de forma simplificada que hemos ido “desde la serotonina hacia el trigémino”.
Hace unos 30 años se observó que el 5-HIAA (metabolito del 5-HT) estaba incrementado en la orina durante las crisis de migraña y, además, había un descenso de 5-HT en las plaquetas. Por otro lado, se conocía que la depleción de 5-HT podía desencadenar migraña y que su administración intravenosa la aliviaba. Se pensó, por tanto, que el dolor era debido a una vasodilatación compensatoria de los efectos vasoconstrictores de la 5-HT liberada por las plaquetas. Sin embargo,
posteriormente se comprobó que los cambios en los niveles séricos de 5-HT eran en realidad muy pequeños y la teoría perdió interés. (Eguia del Rio P et al, 2000)
De todas formas, la importancia de esta teoría radica en que favoreció el desarrollo de la hipótesis según la cual la estimulación de determinados receptores 5-HT1, podría tener un beneficio terapéutico en las crisis de migraña, como se demostró posteriormente y se utilizó en las terapias de la enfermedad.
Más recientemente comenzó a cobrar interés la teoría de la inflamación neurógena secundaria a la activación del sistema trigémino-vascular. Las meninges y los vasos cerebrales, que son las principales estructuras dolorosas del cráneo, están inervadas por la primera rama del nervio trigémino y por las raíces cervicales superiores. Estas fibras sensoriales conducen la información nociceptiva y la proyectan a la parte caudal del núcleo trigeminal y a su prolongación en la médula cervical constituyendo el denominado “complejo trigémino-cervical”. La información a través de los tractos sensitivos llega al tálamo y a las áreas corticales de percepción del dolor.
Fig. 1.7 corte cerebral lateral
La cefalea es el síntoma principal de la crisis de migraña. Hoy en día parece bien establecido que el origen de la cefalea migrañosa reside en la activación del “sistema trigémino-vascular” determinada por la despolarización del ganglio trigeminal y de sus terminales nerviosas perivasculares que provocan la transmisión nociceptiva central y, la liberación retrógrada de neuropéptidos vasoactivos. Se produce así una vasodilatación de las arterias leptomeníngeas y una inflamación estéril de las meninges que son los responsables últimos del dolor migrañoso. Dichas vasodilatación e inflamación pueden ser revertidas mediante la administración de antinflamatorios, ergóticos o triptanes, provocando con ello el alivio del dolor. Como epifenómeno se produce una activación plaquetaria que justificaría los cambios en los niveles de 5-HT plaquetaria descritos previamente. La activación del sistema trigémino-vascular daría lugar a la liberación retrógrada por parte de los terminales presinápticos vasculares del nervio trigémino de pétidos tales como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), lo que ocasionaría la inflamación estéril. Además, a través del reflejo trigémino-vascular en el que intervienen el nervio trigémino, el núcleo descendente del trigémino, el núcleo salivar superior y el nervio facial, se produciría la liberación de
sustancias como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), que darían lugar a la vasodilatación de las arterias craneales extracerebrales (Fig.1 de Medicine, 1998: 4140). Una vez establecida, la cefalea migrañosa puede persistir durante horas o días. La potenciación a largo plazo de las neuronas del núcleo caudal del trigémino, que podría deberse a la producción continuada de NO, podría ser una explicación para la prolongada duración de la crisis de cefalea. (Olesen J et al, 2000)
El desencadenante de la activación trigémino-vascular, y como consecuencia de la cefalea, parece radicar en el tronco cerebral. Las primeras indicaciones en este sentido provienen de la observación de que la estimulación de la región periacueductal en enfermos operados, daba lugar a una cefalea de carácter migrañoso. Posteriormente, la PET ha puesto de manifiesto la activación en el tronco cerebral del locus ceruleus y del núcleo del rafe, previa al dolor migrañoso. Por lo tanto, estas estructuras podrían ser consideradas como los potenciales “generadores” de la migraña. (Weiller C et al, 1995)
Estas estructuras pueden seguir activadas incluso después del alivio del dolor con sumatriptán, lo que podría explicar la recurrencia de la cefalea.(Silberstein SD et al, 1998)
Síntesis del desarrollo de la crisis de migraña
Según lo comentado con anterioridad, un desencadenante inicial provocaría, en una persona predispuesta, una puesta en marcha de los mecanismos generadores de la crisis de migraña situados en el troncoencéfalo que conllevarían una activación inicial del hipotálamo, dando lugar a los síntomas premonitorios. Se seguiría, en un porcentaje bajo de pacientes/trabajadores, de una disfunción neuronal propagada desde la región occipital, lo que explicaría la alta frecuencia de síntomas visuales en el aura, hacia delante, origen del aura migrañoso.
Finalmente, la activación de los núcleos del tronco cerebral pondría en funcionamiento el sistema trigémino-vascular que provocaría una inflamación meníngea aséptica y una vasodilatación cerebral, bases de la cefalea migrañosa. Así se explica la eficacia de fármacos tan diferentes como los AINE o los triptanos en el tratamiento de la migraña. Estos últimos actúan sobre los receptores 5-HT1B presentes en los vasos, y los receptores 5-HT1D presentes en las meninges conduciendo al alivio del dolor (Fig. 2, pag 10, Plan de Formación en Neurología) (Fig. 2 Medicine-Pascual, 1998: 4140) (Fig.1.1. pag 13 Blue Books: Headache). El origen de la crisis por una disfunción que se manifiesta inicialmente en el troncoencéfalo, podría explicar la disociación entre el aura y la cefalea, que no siempre aparecen asociadas, dependiendo de la mayor o menor activación del cortex cerebral y del sistema trigémino-vascular. Y también permitiría explicar la aparición del dolor en distinto lado al correspondiente al aura, y los cambios en la localización del dolor que se pueden producir durante una crisis de migraña (Lance JW et al, 1998)
Orientación de la terapia por la fisiopatología.
La activación del sistema trigémino-vascular da lugar a la liberación retrógrada de péptidos tales como el VIP y el PRGC, lo que condiciona la inflamación estéril y la vasodilatación de las arterias leptomeníngeas. Ambas respuestas están controladas por el sistema de neurotransmisión serotonérgica. Fármacos como los triptanes y los derivados ergotamínicos inhiben ambos procesos. De esta forma, los triptanes actúan en el tratamiento de la crisis de migraña gracias a su capacidad para revertir la inflamación estéril por su acción agonista sobre el receptor 5-HT1D, localizado en los terminales presinápticos del nervio trigémino, y para inhibir la vasodilatación por su acción agonista sobre los receptores 5-HT1B, situados postsinápticamente sobre la pared de las arterias leptomeníngeas.
Parece, por tanto, que los fármacos utilizados en los últimos años como específicos para el tratamiento agudo de la crisis de migraña, actúan principalmente sobre el sistema trigémino- vascular, que es en esencia, el responsable de la expresión del dolor.
Los fármacos usados como preventivos, por el contrario, actuarían sobre los sistemas de control central del dolor implicados en la génesis de las crisis, principalmente y por distintas vías de los mecanismos de control serotonérgicos (Lance JW et al, 1998)
Se puede, por tanto, considerar que los fármacos antimigrañosos actúan suprimiendo principalmente los síntomas migrañosos, y no sobre el “generador” inicial de la crisis. El avance definitivo en el conocimiento de la génesis de la crisis de migraña, permitirá la obtención de sustancias que actúen en su fase inicial y permitan un mejor control de este proceso.
1.1.4.- Epidemiología de las cefaleas
La realización de estudios epidemiológicos en cefalea plantea aun hoy, considerables problemas metodológicos, especialmente en el caso de las cefaleas primarias. (Bruyn GW et al, 1995)
La dificultad estriba en que el diagnóstico sigue siendo estrictamente clínico, no existiendo ningún marcador biológico ó de neuro-imagen que nos permita diferenciar las diferentes entidades nosológicas. Además, las cefaleas primarias en su presentación clínica son transitorias, episódicas y fenomenológicamente variables, lo que no hace sino incrementar la complejidad del problema. Por otra parte también es necesario tener en cuenta que las cefaleas primarias evolucionan a lo largo del tiempo y su historia natural, sigue siendo mal conocida en la actualidad, aunque en los últimos años hemos empezado a conocer algunos datos de la evolución de las cefaleas primarias en estudios poblacionales. Otros problemas añadidos vienen determinados por el método de realizar la entrevista o el período que consideramos para la prevalencia.
Al problema derivado del uso de metodologías muy diferentes, se unía hasta hace unos pocos años, la no disponibilidad de unos criterios diagnósticos comunes, aunque este problema ha sido resuelto parcialmente, tras la publicación de los criterios de la Internacional Headache Society (IHS) (Headache Classification Comittee of the International Headache Society, 1988).
Dichos criterios, por su diseño, parecían apropiados para poder ser utilizados en un cuestionario estructurado que posibilitara la realización de estudios que abarcaran grandes poblaciones. Sin embargo, a pesar de que han supuesto un avance muy significativo y han permitido comparar mejor y aproximar más las cifras de prevalencia en diferentes poblaciones, particularmente para la migraña, siguen siendo un instrumento con sensibilidad y especificidad limitadas cuando se utilizan en cuestionarios realizados por los pacientes/trabajadores o por entrevistadores.
Recientemente se ha publicado una nueva edición de la clasificación de la IHS (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004), en la que no se han modificado sensiblemente los criterios de clasificación de las cefaleas primarias, salvo para la migraña crónica; de hecho, ya se han publicado algunos estudios epidemiológicos utilizando estos nuevos criterios y sin encontrar diferencias sustanciales con los anteriores en la prevalencia de las cefaleas primarias. La nueva clasificación ha introducido cambios mucho más significativos en el grupo de cefaleas secundarias, pero existen muy pocos datos epidemiológicos de las mismas para poder establecer comparaciones.
Prevalencia de cefalea
A pesar de las discrepancias entre las diferentes series, cuando se analiza la cefalea como síntoma, independientemente de su intensidad y de sus causas, la prevalencia es muy alta en todos los estudios publicados. De hecho, en nuestro medio, la cefalea constituye el primer motivo de consulta de los pacientes/trabajadores que requieren asistencia neurológica en las consultas de neurología, suponiendo ¼ parte de la demanda total en estas consultas. (Gracia Naya et al, 1997)
Es también una causa frecuente de consulta entre los médicos de atención primaria y entre los médicos del trabajo.
Los resultados más recientes han sido los obtenidos en 2006 en el estudio Palm, entre médicos de atención primaria, neurólogos y médicos del trabajo, así lo ponen de manifiesto las cifras finales: el 9% del total de pacientes/trabajadores atendidos en el último mes en las consultas de medicina del trabajo, lo fueron por migraña, el 4,5 en el caso de las consultas de atención primaria y el 19,3 en el caso de las consultas neurológicas. Han solicitado consejo farmacéutico por migraña el 14,2 de las personas que han acudido a un establecimiento farmacéutico en un mes promedio de periodo compulsado. (Matías Guiu et al, 2007)
Fig. 1.8 demanda asistencial por cefalea en medicina del trabajo (estudio PALM)
Fig. 1.9 demanda asistencial por cefalea en atención primaria (estudio PALM) 9,0 4,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Porcentaje medio de pacientes con cefaleas
Porcentaje medio de pacientes con migraña
P
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PORCENTAJE MEDIO DE PACIENTES CON