En los términos establecidos en la Constitución, en nuestro país se han asumido varios acuerdos y políticas que consideran el acceso universal a los servicios de salud como una prioridad. Entre ellos destaca el Acuerdo Nacional suscrito con fecha 22 de julio del 2002 por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno, estableció cuatro grandes objetivos:
• Democracia y Estado de Derecho. • Equidad y justicia en el país. • Competitividad del país.
• Estado eficiente, transparente y descentralizado.
En la décimo tercera política de Estado denominada “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base del Seguro Social de Salud (EsSalud), el Seguro Integral de Salud (SIS) y la participación del sector privado.
El financiamiento es un elemento esencial en toda política de seguridad social en tanto debe proveer no sólo los recursos necesarios para el sostenimiento del sistema, sino también, los incentivos adecuados para los proveedores (GUZMÁN, Pág. 56.).
En los términos expuestos por Ermida Uriarte (ERMIDA, Pág. 40) la solidaridad tiene dos facetas: a) la solidaridad en general: según la cual toda la sociedad suministra los
recursos necesarios en función a su capacidad contributiva y b) la solidaridad entre generaciones: según la cual cada generación activa tutela a las generaciones pasivas.
Desde el punto de vista del financiamiento, (CETRANGOLO y Otros, Pág. 142), existen dos opciones generales y básicas, de cara a lograr el objetivo de la cobertura universal en salud:
El financiamiento con rentas generales (o impuestos), los servicios son prestados a través de la red pública o contratando los servicios de la red de privados
Mediante las contribuciones, financiados por las contribuciones de grupos de la población con capacidad contributiva asalariados, empleadores, trabajadores independientes y en parte por aportes del gobierno. El seguro social cubre total o parcialmente las contribuciones de aquellos grupos de la población con bajos ingresos y escasa capacidad contributiva (desempleados, trabajadores independientes de bajos ingresos y trabajadores de la economía informal).
En uno y otro caso, en primer término, el financiamiento adecuado y sostenible de ambos sistemas tiene como presupuesto esencial la política de recolección de tributos, en uno a través de una recaudación eficiente de impuestos y en otro a la recaudación eficiente de contribuciones. En ambos casos, hay una vinculación necesaria con las reformas tributarias que mejoren la eficacia de los sistemas tributarios para generar y recaudar más y mejor los impuestos a las contribuciones y así para proveer de recursos suficientes a la cobertura en salud.
En los modelos contributivos, no se descarta necesariamente el aporte estatal para garantizar la cobertura de sectores de la población de bajos ingresos o que trabajan en la economía informal.
En las experiencias comparadas, no se presentan modelos de financiamiento puros, sino más bien una combinación de ambos que permite aprovechar las ventajas de cada uno y una mejor adaptación a las circunstancias de cada país.
Así por ejemplo, los sistemas semi subsididados o semi contributivos se adaptan mejor a países con altos grados de informalidad en el merado de trabajo y con la alta presencia en este de trabajadores independientes no calificados con escasa capacidad contributiva, y es que las limitaciones del mercado de trabajo (por ejemplo, con altas de tasas de informalidad laboral y/o alta presencia de trabajadores independientes no calificados o trabajadores familiares no remunerados) pueden ser mejor compensadas con la cobertura mixta a través de un sistema semi contributivo o parcialmente subsidiado por impuestos.
Es así que, “En general, lo que se observa es una combinación de financiamiento a través de impuestos y a través del seguro social. Aunque también ocurre que, en muchos casos, el sector privado adquiere un papel suplementario relevante (ya sea proveyendo servicios no cubiertos por el seguro de salud, reduciendo tiempos de espera o cubriendo copagos). (Carrin y James, 2005)” (CETRANGOLO y Otros, Págs. 142-143.)
Sea cual sea el modelo que se adopte, la participación del Estado resulta siendo trascendental para compensar ya sea la escasa capacidad económica de la población para asumir una contribución o su menor capacidad para asumir impuestos que graven la renta.
En estos casos, incluir una obligación directa del Estado de proveer de un mínimo de recursos económicos necesarios para el financiamiento y la ampliación de la cobertura en salud como, por ejemplo, fijar un monto mínimo de inversión en salud en relación al PBI estaría también en armonía con la décimo tercera política de estado del Acuerdo Nacional según la cual el Estado se compromete a incrementar progresivamente el presupuesto en salud.
LA RUTA DEL FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE: MENOR PAGO DIRECTO, AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DE LOS ASALARIADOS Y LIBERACIÓN DE RECURSOS PARA EL FINANCIAMIENTO DE LOS SECTORES DE LA POBLACIÓN CON MENORES RECURSOS
Para la OMS, el concepto de cobertura universal en salud alude a que toda la población tenga acceso apropiado y a un costo asequible a prestaciones de salud vinculadas con la promoción, prevención, cura y rehabilitación, “Así, la cobertura universal implica equidad de acceso y protección financiera (OMS, 2005). Para alcanzar este propósito deberán ser removidos los obstáculos provenientes de: i) la disponibilidad de recursos , ii) el peso de los pagos directos, iii) el uso ineficiente y no equitativo de los recursos, iv) los problemas de acceso vinculados con las particularidades de cada territorio, iv) y los problemas de acceso vinculados a los factores culturales. (CETRANGOLO y Otros. Pág. 169).
Para lograr el objetivo de la cobertura universal en salud, es importante analizar el peso que la política de financiamiento en salud tiene para alcanzar dicho objetivo constitucional, de esta forma, disponibilidad de recursos, eficiencia en su uso y la necesaria disminución del pago directo (pago de bolsillo) así como la equidad y solidaridad como principio de la seguridad social, son elementos destacables en toda política de financiamiento en salud que aspira al aseguramiento universal.
El gasto en los servicios de salud se había mantenido estable desde mediados de los años 90s alcanzando en el 2005 el 4,5% del PBI, hacia el 2011 el total de gasto en salud ascendió aproximadamente a 5,1% del PBI. Aún con ello, el porcentaje del PBI alcanzado aún se encuentra por debajo del promedio del promedio de la región que al 2009 se ubicaba en 6,6% (CETRANGOLO y Otros. Pág. 52).
Por su parte, el gasto per cápita ha mostrado una tendencia creciente desde principios de los años 2000, sufriendo un incremento a partir del 2004 hasta alcanzar los US $ 268,8 (lo
que implica un incremento del 161% para el período2004-2010. (CETRANGOLO y Otros. Pág. 53)
Analizando la estructura de financiamiento de la atención de la atención de salud en el período 1995-2009 tenemos que el gasto de bolsillo (financiamiento de los hogares) alcanza un 38% sobre el gasto total en salud, frente a un 30% del gobierno, habiendo disminuido considerablemente si tomamos en cuanto que a 1995 este último era de 46% mientras que el del gobierno alcanzaba el 25%, aún con ese declive el gasto de los hogares sigue siendo alto. El gasto de los empleadores alcanza un 29%.
Este es un aspecto a destacar del sistema de salud de nuestro país y de los que da cuenta la literatura sobre el tema: el gasto en salud, en especial el público, es reducido mientras que el gasto de bolsillo es excesivo (la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud son los hogares siendo que alrededor del 97% del gasto proveniente de los hogares es de bolsillo pues el aseguramiento es bajo).
Diversos estudios dan cuenta de las inequidades de este aspecto pues el acceso a la salud estaría determinado por la capacidad de pago. (CETRANGOLO y Otros. y Consejo Nacional de Salud, 2013), así mismo, se señala que los pagos directos son un obstáculo serio para el desarrollo de la solidaridad (compensaciones entre ricos y pobres y/o entre personas sanas y enfermas) (CETRANGOLO y Otros, Pág. 141).
Para el Consejo Nacional de Salud: “Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad.” (Consejo Nacional de Salud, Pág. 13)
Dicho documento también precisa que gracias a la “(…) expansión del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en situación de pobreza, en la actualidad el
73% de la población se halla asegurado. Sin embargo, pese a este incremento significativo, registrado en la última década, la carga financiera de las familias persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud – EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales.” (Consejo Nacional de Salud, Págs. 14- 15)
Por su parte, el documento “El sistema de Salud en el Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura contributiva destaca la importancia de extender la cobertura del seguros social de salud a cargo de Essalud”, la que aún cuando se ha visto incrementada en los últimos años debido básicamente al crecimiento del empleo formal (la cantidad de asegurados pasó de 5,9 millones al mediados del 2006 a 9,2 millones en el 2012), aún la cobertura de Essalud sigue siendo baja (alcanza sólo al 22,6% de la población) cubriendo el SIS al 2012 al 36% de la población.
Salta a la vista que lo que por su magnitud en la estructura del mercado de trabajo, y atendiendo al objetivo de liberar fondos para el subsistema de salud subsidiado y semi subsidiado, es trascedente la ampliación de la cobertura del subsistema contributivo a cargo de Essalud que gira en torno al trabajo asalariado formal. (Ver cuadro 1).
Hay que resaltar que al 2013 sólo el 62,2% de la PEA ocupada estaba afiliado a un seguro de salud, destacando que dentro de los asalariados privados el 36,4% no contaba con un seguro de salud mientras que los independientes que realizan labores profesionales o técnicas el 56,2% no contaba con cobertura en salud.
Entre el año 2005 y el 2012, la tasa de informalidad laboral (porcentaje de asalariados privados no registrados en planilla ya sea que no tengan contrato o que sean calificados como locadores de servicios pero que en los hechos realizan labores subordinadas) ha pasado del 68,8 al 57,7% siendo una de las más altas de latinoamérica (al respecto revisar las cifras de otro países contenidas en el documento Panorama Laboral 2012).
La disminución de la tasa de informalidad laboral se debe al crecimiento del empleo en los últimos años más que a la labor de fiscalización del MTPE en un momento o de la SUNAFIL en la actualidad.
Sorprende que la tasa de la informalidad en la microempresa sea de 89,2% mientras que la gran empresa ostenta una tasa de 14,4%.
La agenda política apunta en este punto al desarrollo de una política pública efectiva para disminuir la tasa de informalidad laboral y no dejar que esta queda librada únicamente al crecimiento del empleo.
En el universo de trabajadores registrados en la planilla electrónica (trabajadores formales) llama la atención que en el año 2012 el 73,2% de estos tiene un contrato de trabajo a plazo fijo mientras que sólo el 26,8% tiene uno a plazo indeterminado. Ello afecta gravemente la tasa de afiliación sindical además de presionar a la baja las remuneraciones de los trabajadores con contrato a plazo fijo, con ello, se consolidad en los trabajadores asalariados temporales una menor capacidad contributiva para el financiamiento de la salud y las pensiones y con ello, se hacen más vulnerables en materia de protección social.
En el año 2005 los trabajadores a plazo fijo eran el 70,1% mientras que los que tenían contrato a plazo indefinido eran el 29,9%. La administración del trabajo tiene una labor pendiente a través de los servicios inspectivos (SUNAFIL) para disminuir la contratación
temporal, así también se pueden desarrollar incentivos (tributarios, por ejemplo como el copago de la contribución a la seguridad social o la reducción de impuestos que gravan las rentas empresariales) para promover la contratación a plazo indefinido.
La tasa de afiliación de los asalariados privados a un seguro de salud según tamaño de empresa es de un 60,3%, es decir, al año 2012 más de un tercio de los trabajadores asalariados privados no cuenta con un seguro de salud. En la microempresa solo el 42,6% cuenta con un seguro de salud, es decir, menos de la mitad de los trabajadores de este segmento.
De otro lado, se hace necesario aumentar el financiamiento público para el subsistema subsidiado y el semi subsidiado a cargo del SIS. Esta necesidad se torna en impostrgable dada la realidad del mercado de trabajo peruano con una alta presencia del trabajo informal (trabajadores asalariados no registrados) y población sin posibilidades de acceso a prestaciones de salud, sólo así se podrá equiparar la cobertura de los sectores subsidiados con la del sector contributivo a cargo principalmente de Essalud a partir del incrementos de recursos públicos que provienen de los impuestos generales (CETRANGOLO y Otros, Pág. 172).
Esto nos lleva a la necesidad de una reforma tributaria que parte del objetivo de incrementar la presión tributaria que apenas alcanza el 15,0% del PBI, por debajo del promedio latinoamericano (el acuerdo nacional recoge el compromiso político de elevar la presión tributaria al 18%).
Francke señala, para el caso del financiamiento de pensiones no contributivas en el Perú, lo siguiente: “Por el lado de los ingresos se usa como medida la presión tributaria, que indica cuánto de toda la riqueza que se genera en el país ingresa al Estado como impuestos. La presión tributaria en el Perú ha estado alrededor del 14 y 15% del PBI; con la crisis internacional cayó, pero ahora que los precios internacionales de los metales y de
las materias primas se han recuperado, la presión tributaria también ha vuelto a subir. Como política hacia el futuro, el Acuerdo Nacional que fue suscrito por los distintos partidos políticos y organizaciones planteó una meta de 18% -que coincide con el promedio latinoamericano, lo cual quiere decir que hay países latinoamericanos que tienen un pensión tributaria bastante mayor, cercana al 25% o 30% en el caso de Brasil y Argentina. Por lo tanto, la meta de ingresos tributarios propuesta por el Acuerdo Nacional de un 18% no es exagerada; es simplemente acercar al Perú al promedio latinoamericano, lo que implicaría un adicional de recaudación por parte del estado de 3% del producto bruto interno.”
En palabras de Campodónico “Un problema central del Estado peruano ha sido su crónico desfinanciamiento, causado por los bajos niveles de los ingresos fiscales. La existencia de este fenómeno significa el debilitamiento y pérdida de la legitimidad del Estado frente a la ciudadanía, que ve cómo este, carente de recursos suficientes, es incapaz de un adecuado funcionamiento y de dar debida atención a las demandas y necesidades de la población. Sin embargo, hoy la situación es distinta o parece que lo fuera, porque hay ingentes recursos fiscales provenientes, como ya se ha dicho, de la bonanza de los precios internacionales de los minerales. En efecto, actualmente la presión tributaria llega al 15% del PBI (hace dos años estaba en 13,7%). Pero debe decirse que incluso la actual presión tributaria está por debajo del promedio latinoamericano y de lo que se considera como el mínimo necesario para garantizar un adecuado funcionamiento de una estructura estatal (entre 18 y 20% del PBI).”
La reforma tributaria aparece como una política necesaria para dotar de sostenibilidad a la ampliación de la cobertura en salud hasta alcanzar la universalidad, dicha política debe apuntar principalmente (Campodónico, Págs. 133-134) a los siguientes objetivos:
Un aumento de la recaudación de los impuestos directos (combatiendo la evasión, el contrabando y la elusión tributaria),
La inmediata eliminación de las exoneraciones tributarias al sector financiero y sectores con mayores ingresos,
La discusión sobre la necesidad de la vigencia o no de las exoneraciones a las regiones amazónicas y al sector agrario,
La aplicación de un impuesto a las “sobreganancias mineras”, que, por el carácter cíclico de la economía mundial, tienen un carácter transitorio.
Sobre este tema en particular, el Marco Macreoeconómico Multianual 2015-2017, aprobado en sesión del Consejo de Ministros del 23 de abril del 2014, en relación a los lineamientos de política económica se señala: “4. Aumentar los ingresos fiscales permanentes. A pesar del contexto de caída de los precios de nuestros principales productos de exportación, en el año 2013 la presión tributaria se mantuvo en 16,5% del PBI, 3,7 10 puntos porcentuales del PBI por encima a la registrada en el año 2000 (12,8% del PBI). No obstante, ésta aún se mantiene por debajo del nivel promedio de países con ingresos medios como el nuestro (18,1% del PBI). Por lo tanto, se viene implementando medidas orientadas a ampliar la base tributaria de manera permanente a través de: i) la racionalización de las exoneraciones y beneficios tributarios que generan gastos tributarios por aproximadamente 2,1% del PBI, además de distraer esfuerzos de la administración tributaria que podrían destinarse a su función recaudatoria, ii) el ataque frontal contra la evasión fiscal (cerca de 33% en el IGV y mayor a 50% en el Impuesto a la Renta), iii) la reducción del contrabando (cerca de 1,3% de las importaciones); iv) la integración de nuevos contribuyentes mediante mecanismos que promuevan una mayor formalización y el incremento de las actividades de fiscalización, v) el énfasis en transacciones electrónicas que no sólo facilitan el cumplimiento tributario y aduanero sino generan mejor y mayor oportunidad en la información, vi) la recuperación de la deuda en cobranza, vii) los sistemas de fiscalización y control basados en análisis de riesgo, y viii)
la optimización, entre otros, del Impuesto Predial, Impuesto de Alcabala e Impuesto al Patrimonio Vehicular, con la finalidad de permitir el fortalecimiento de la gestión de los Gobiernos Locales sin afectar la equidad del sistema tributario, a través de la promoción del uso de tecnologías de la información.”
Si bien se recogen algunas de las propuestas antes analizadas para ampliar la presión tributaria que al año 2013 llegó al 16,5% no se menciona ninguna medida para eliminar exoneraciones tributarias al sector financiero y sectores con mayores ingresos ni mucho menos alguna medida para establecer un impuesto a las sobreganancias a la minería que en ciclos de expansión de esta actividad puede generar importantes ingresos para el sector público.
BIBLIOGRAFÍA
CAMPODONICO. Humberto. Economía peruana: la dependencia en los precios de las materias primas y la fallida reforma tributaria. Revista Perú HOY, Número 11, Julio 2007. Publicación de DESCO, Centro de Estudios y Promoción del Desarrollo, Lima.
CETRANGOLO, Oscar. BERTRANOU, Fabio. CASANOVA, Luis y CASALI, Pablo. El Sistema de salud del Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura contributiva. Lima: OIT/ Oficina de la OIT para los Países Andinos, 2013. 184 p.
CONSEJO NACIONAL DE SALUD. Lineamientos y medidas de reforma del sector salud. Julio 2013.
ERMIDA URIARTE. Oscar. Los principios de la Seguridad Social. En: La Seguridad Social en el Uruguay.
FRANCKE. Pedro. En: ¿Es posible la financiación de pensiones no contributivas en el Perú?. http://aeperu.blogspot.com/2011/04/costo-del-programa-de- pensiones-no.html.
GUZMÁN CHANGANAQUI. Alfredo. Análisis Comparativo de modelos de aseguramiento público y propuesta de un sistema solidario de seguridad social.