ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN EL PERÚ

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“ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO DE LA

SALUD EN EL PERÚ”

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Develando el financiamiento de la salud en el Perú

Siendo la discusión sobre la naturaleza y destino del financiamiento de la salud en el país un elemento fundamental para avanzar en la responsabilidad pública en la protección de salud de la población, la presente investigación aporta elementos clave para identificar la estructura del financiamiento de la alud en el país en relación al MINSA, SIS, ESSALUD y el sistema privado de seguros de salud.

Asimismo, en su segunda parte brinda una propuesta de incremento del financiamiento de la salud en el país reconociendo la realidad mixta de su procedencia, tributos y contribuciones, y proponiendo elementos de la necesaria reforma tributaria para garantizar la sostenibilidad del financiamiento.

En el caso del MINSA, contamos con un detallado análisis tanto del PIA como del PIM, de la labor del MINSA central, de los Gobiernos Regionales y de los Gobiernos Locales, nivel que ha generado poco interés desde la salud pública; se consideran otras genéricas de gasto como la de personal de salud; se presenta también los datos del SIS y de los recursos directamente recaudados, es decir los pagos de las personas en el sistema público de salud.

En relación al sistema privado de seguros de salud, se presenta un acercamiento que permite observar los volúmenes de ingresos de las principales empresas dedicadas a este rubro, lo que permite además hacer una comparación con los sistemas públicos de salud que evidencia la inequidad en el país.

Por estas consideraciones, nos satisface compartir con los interesados en el financiamiento de la salud y por ende en el ejercicio del derecho a la salud y la consolidación de nuestro sistema universal de salud, este aporte de FOROSALUD al debate, en el marco de los compromisos del Acuerdo Nacional en Salud.

Esta breve investigación se ha desarrollado con el apoyo de FOS – Solidaridad Socialista Belga, institución que viene apoyando a FOROSALUD y trabajando conjuntamente para avanzar en la capacidad de la sociedad civil organizada en incidencia política y vigilancia en salud, y ha sido encargad al Abogado con amplia experiencia en gestión pública, laboral y de la seguridad social Christian Sánchez.

Alexandro Saco

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INTRODUCCIÓN

Este trabajo tiene dos objetivos: i) establecer la estructura detallada del financiamiento de la salud en el Perú al año 2014; y ii) elaborar una propuesta de incremento de recursos financieros del sector salud para el cumplimiento del derecho a la integralidad en los sistemas públicos que homologue los alcances del Sistema Integral de Salud y de ESSALUD. En virtud de tales objetivos, el presente documento se divide en dos grandes apartados.

La elaboración del primero de ellos se ha realizado sobre la base de dos importantes fuentes: Portal de Transparencia Económica del Ministerio de Economía y Finanzas y el Anuario Estadístico 2013 de la Superintendencia Nacional de Salud. Y muestra las cifras más importantes (Presupuesto Institucional Modificado – PIM y Ejecutado) al 2014 del Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, sector Interior, sector Defensa, gobiernos regionales y gobiernos municipales en cuanto a la función Salud. Y, en cuanto al sistema privado, los aportes y prestaciones, ingresos, gastos y rentabilidad al 2013 desagregado por Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS – EPS y tipos de seguro. A su turno, la elaboración del segundo se ha basado en diversos artículos sobre economía y salud, y sobre Panorama Laboral 2012 de la Organización Internacional del Trabajo.

Finalmente, este documento contiene datos generales sobre la evolución del financiamiento de la salud en el Perú a partir del 2005.

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EVOLUCIÓN DEL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD 2005 - 2014

Entre las principales funciones del Estado Peruano se encuentra aquella relacionada con la salud; es decir, aquella que involucra “las acciones y servicios – en materia de salud – orientados a mejorar el bienestar de la población”1_{; en otros términos, la función Salud.}

En este primer acercamiento, se mostrarán datos sobre las fuentes de financiamiento de la salud en el Perú para el 2005, 2010 y 2014.

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – 2005

El PIM para el año 2005 destinado a la función Salud y Saneamiento2_{fue de S/.} 4´499,065,713, con un nivel de ejecución de 88.4% (S/. 3´972,962,629). Este PIM estaba estructurado, principalmente, y según las fuentes de financiamiento, por los “Recursos Ordinarios” – RO, entendiéndose por ellos a “los ingresos provenientes de la recaudación tributaria y otros conceptos; deducidas las sumas correspondientes a las comisiones de recaudación y servicios bancarios; los cuales no están vinculados a ninguna entidad y constituyen fondos disponibles de libre programación. Asimismo, comprende los fondos por la monetización de productos, entre los cuales se considera los alimentos en el marco del convenio con el Gobierno de los Estados Unidos, a través de la Agencia para el Desarrollo Internacional (AID) - Ley Pública N° 480. Se incluye la recuperación de los recursos obtenidos ilícitamente en perjuicio del Estado – FEDADOI”3_;_{los “Recursos} Ordinarios de Gobiernos Regionales” que forman “parte de los Recursos Ordinarios que se orientan al financiamiento de los gastos administrativos así como las acciones que desarrollarán las Sedes de los Gobiernos Regionales Sectoriales y demás Unidades Ejecutoras dentro de su respectivo ámbito territorial”4_{; y los “Recursos Directamente}

1_{Definición extraída del sistema de Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas.} 2_{EL PIM correspondiente a ese año comprendía a ambas funciones en un mismo rubro} 3_{Definición extraída del sistema de Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas} 4

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Recaudados” – RDR los cuales “comprenden los ingresos generados por las Entidades Públicas y administrados directamente por éstas, entre los cuales se puede mencionar las Rentas de la Propiedad, Tasas, Venta de Bienes y Prestación de Servicios, entre otros; así como aquellos ingresos que les corresponde de acuerdo a la normatividad vigente. Incluye el rendimiento financiero así como los saldos de balance de años fiscales anteriores”5_.

Las tres fuentes de financiamiento aludidas son aquellas que sustentan el PIM para la función Salud en el 2005, siendo la más relevante la que involucra los RO, pues representa más del 40% del PIM total, le sigue los RO de Gobiernos Regionales con un 21% y, en tercer lugar, los RDR que alcanza el 16%. A modo ilustrativo se muestra la Tabla Nº 1:

Tabla Nº 1

Compromiso

Devengado

Girado

00: RECURSOS ORDINARIOS

1,846,779,773

1,964,423,703

1,925,418,879

1,920,620,189

1,917,881,938

97.8 16: RECURSOS ORDINARIOS PARA LOS

GOBIERNOS REGIONALES

863,473,721

982,508,133

980,670,222

980,496,738

980,321,133

99.8 09: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

613,403,046

764,761,965

535,859,581

534,006,425

533,015,449

69.8 13: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

8,962,249

392,626,669

286,178,174

284,939,729

284,260,391

72.6 12: RECURSOS POR OPERAC.OFICIALES DE

CREDITO EXTERNO

223,463,120

240,975,241

175,817,772

175,043,022

174,533,375

72.6 01: CANON Y SOBRECANON

50,858,398

65,359,638

36,759,390

36,321,235

36,067,898

55.6 15: FONDO DE COMPENSACION REGIONAL

41,702,846

41,708,520

38,326,214

37,494,611

37,472,929

89.9 03: PARTICIPACION EN RENTAS DE ADUANAS

7,754,933

37,951,844

8,788,902

8,779,236

23.2 11: RECURSOS POR OPERAC.OFICIALES DE

CREDITO INTERNO

0 8,750,000

630,28

7.2 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas - Consulta Amigable (Mensual) – Consulta de Ejecución del Gasto – 2005.

5

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El PIM para el año 2010 destinado a la función Salud ascendió a S/. 8´376,965,641 con un nivel de ejecución de 80.6% (S/. 6´741,561,031). A diferencia de la estructura del financiamiento del PIM para el 2005, en este período destacaron solamente los RO con un 65% y los RDR con un 9%, las demás fuentes sumaron el 26% restante. A saber:

Tabla Nº 2

Compromiso

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

_{5,524,701,998}

_{5,678,660,663 5,185,108,066 5,136,605,500 5,132,483,050}

_90.5

2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

600,753,538

773,481,599

622,260,950

621,350,287

620,215,910

80.3 3: RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE

CREDITO

0 21,869,055

6,821,983

6,821,883

31.2 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

0 924,954,517

458,589,603

458,167,622

457,649,692

49.5 5: RECURSOS DETERMINADOS

269,826,990

977,999,807

530,118,417

529,213,755

524,390,495

54.1 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

En este período es notable, respecto del 2005, el incremento de participación de los RO en el PIM.

Para el año 2014, el PIM destinado a la función Salud se incrementó considerablemente respecto del período de comparación anterior – 2010 –, pues fue de S/. 14´746,838,642 con un nivel de ejecución de 90.7% (S/. 12´528,321,431). Y sus principales fuentes de financiamiento continuaron siendo los RO que representaron más del 70% del PIM, porcentaje superior al del 2010, y los RDR con un 6%, porcentaje inferior para el mismo período de comparación. El detalle lo tiene la Tabla Nº 3:

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Tabla Nº 3 Atención de Compromiso Mensual Devengado Girado 1: RECURSOS ORDINARIOS _{9,878,664,370} _{11,038,755,914} _{10,537,405,463} _{10,522,510,071} _{9,975,896,888} _95.3 2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS 751,550,887 954,750,388 656,437,854 653,375,639 576,382,243 68.4 3: RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE

CREDITO 23,002,634 395,371,419 251,294,674 242,007,223 197,760,948 61.2 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 123 1,635,694,669 1,441,791,818 1,436,708,156 1,278,418,071 87.8 5: RECURSOS DETERMINADOS 544,477,104 722,266,252 545,432,955 526,628,739 499,863,281 72.9

Fuente de Financiamiento PIA PIM

Ejecución

Avance %

En virtud de la información mostrada, es evidente que del 205 al 2014 los RO se han convertido en la fuente de financiamiento que, prácticamente, sostiene el PIM en la función Salud, y que tal participación se han incrementado de forma notable como se aprecia en el siguiente gráfico:

Gráfico Nº 1

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Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas - Consulta Amigable (Mensual) – Consulta de Ejecución del Gasto – 2005, 2010, 2014.

Basados en esta tendencia, es posible que en lo sucesivo el porcentaje de participación de los RO como fuente de financiamiento del PIM, en la función Salud, se incremente.

Distribución del PIM de la función Salud por niveles de gobierno – 2010

Para el 2010, la distribución del PIM por niveles de gobierno otorga, en primer lugar, un 47% del total a los gobiernos regionales; en segundo término, un porcentaje similar (46%) al Gobierno Nacional y un 7% a los gobiernos locales. En cuanto a la ejecución, se tiene primero al Gobierno Nacional con un avance de 88,6%, luego a los gobiernos regionales y locales con 74.3% y 67.9%, respectivamente. El detalle se encuentra en la Tabla Nº 4:

Tabla Nº 4

Compromiso

Devengado

Girado

E: GOBIERNO NACIONAL

_{3,670,952,342}

_{3,881,657,950}

_{3,489,752,601}

_{3,440,755,380}

_{3,437,866,483}

_88.6

M: GOBIERNOS LOCALES

134,276,076

441,655,677

300,379,151

299,842,329

298,490,537

67.9 R: GOBIERNOS REGIONALES

2,590,054,108

4,053,652,014

3,012,767,267

3,011,561,439

3,005,204,011

74.3 Nivel de Gobierno

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

A modo ilustrativo, el siguiente gráfico muestra las diferencias en la asignación del PIM en los diferentes niveles de gobierno:

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Gráfico Nº 2

Elaboración propia

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas - Consulta Amigable (Mensual) – Consulta de Ejecución del Gasto 2010.

Distribución del PIM de la función Salud por niveles de gobierno – 2014

En el 2014, la distribución del PIM por nivel de gobierno siguió la misma tendencia pues asigna un 48% del total a los gobiernos regionales, un 46% al Gobierno Nacional y 6% a los locales. En el caso de la ejecución del PIM, figura primero con un avance de 92.5% el Gobierno Nacional; le sigue los gobiernos regionales y locales con 90.3% y 75.3%, respectivamente. A saber: Tabla Nº 5

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

E: GOBIERNO NACIONAL

6,576,932,012

6,973,915,419

6,460,845,345

6,447,898,080

6,095,584,927

92.5 M: GOBIERNOS LOCALES

302,288,349

592,406,099

456,685,553

446,229,972

421,798,560

75.3 R: GOBIERNOS REGIONALES

4,318,597,634

7,180,517,124

6,514,831,866

6,487,101,775

6,010,937,944

90.3 Nivel de Gobierno

PIA

PIM

Ejecución

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Igual que en el período 2010, el siguiente gráfico muestra las diferencias de asignación del PIM por nivel de gobierno.

Gráfico Nº 3

Elaboración propia

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas - Consulta Amigable (Mensual) – Consulta de Ejecución del Gasto 2014.

En ambos períodos de análisis la distribución del PIM ha seguido similares porcentajes: muy altos en el caso de los gobiernos regionales y el Gobierno Nacional, y menos del 10% en el caso de los gobiernos locales. Esta tendencia podría continuar en los próximos años.

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Parte I: ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO DEL MINISTERIO DE SALUD – MINSA Y EL SISTEMA INTEGRAL DE SALUD – SIS EN SU FUNCIÓN SALUD – 2014

Al 2014, y a nivel del Gobierno Nacional, existen 6 pliegos del sector Salud, de los cuales el MINSA y el SIS son los que tienen asignado un mayor PIM: S/. 4´320,546,546 y S/. 1´400,088,310 respectivamente. Si bien el SIS ocupa el segundo lugar a nivel de asignación de PIM, en el caso de la ejecución del mismo es el que muestra el mayor avance (99.5%). La Tabla Nº 6 contiene el detalle:

Tabla Nº 6 Atención de Compromiso Mensual Devengado Girado 011: M. DE SALUD 4,571,948,599 4,320,546,546 3,959,493,655 3,947,243,609 3,711,929,756 91.4 131: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 132,357,234 177,589,930 137,674,882 137,516,682 112,301,864 77.4 134: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 25,691,899 27,276,558 26,332,710 26,323,665 25,334,953 96.5 135: SEGURO INTEGRAL DE SALUD 1,392,323,301 1,400,088,310 1,393,277,663 1,393,192,253 1,384,176,829 99.5 136: INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

NEOPLASICAS - INEN 197,382,331 323,597,078 305,048,387 305,048,276 269,501,886 94.3 137: INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE

SALUD 0 624,916,234 523,388,891 522,940,420 458,322,467 83.7

Pliego PIA PIM

Ejecución

Avance %

A continuación se mostrará el PIM desagregado por fuente de financiamiento y nivel de gasto de la función Salud del MINSA y SIS.

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – MINSA 2014

El MINSA cuenta con un PIM asignado de S/. 4´032,230,292 para ejercer su función Salud; dentro de ella cuenta con un PIM especial para cada rubro, siendo el de mayor asignación “Personal y Obligaciones Sociales” con S/. 1´743,145,586, y el de mayor nivel de avance con 96.7%; le sigue “Bienes y Servicios” con un PIM de S/. 1´520,990,596 y

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nivel de ejecución de 91.4% y, finalmente, “Adquisición de activos no financieros” con un PIM de S/. 371,356,288 y nivel de ejecución de 69.6%, como se muestra en la Tabla Nº 7:

Tabla Nº 7

Atención de Compromiso Mensual

Devengado Girado

5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 1,980,427,264 1,743,145,586 1,685,699,197 1,685,457,241 1,672,019,090 96.7 5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES

SOCIALES 2,861,463 10,446,785 9,994,759 9,994,759 8,286,149 95.7

5-23: BIENES Y SERVICIOS 1,359,018,793 1,651,832,912 1,520,990,596 1,510,130,141 1,392,397,873 91.4 5-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 0 2,500,000 2,440,323 2,440,323 2,440,323 97.6 5-25: OTROS GASTOS 5,736,420 91,456,785 87,268,658 86,833,778 70,376,223 94.9 6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 1,018,179,075 532,848,224 371,356,288 370,643,534 306,944,944 69.6

Genérica PIA PIM

Ejecución

Avance %

Respecto a las principales fuentes de financiamiento, la tendencia continúa: los RO y RDR financian el 84% y 8% del PIM, respectivamente. A saber:

Tabla Nº 8

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

3,997,257,953

3,382,204,750

3,147,905,755

3,136,863,458

2,968,737,098

92.7 2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

352,898,398

347,533,226

256,789,559

256,250,944

230,802,145

73.7 3: RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE

CREDITO

16,066,664

13,055,246

12,539,693

81.3 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

0 286,425,652

259,999,261

259,330,127

240,385,667

90.5 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

(13)

El SIS cuenta con un PIM asignado de S/. 1´348,023,581 para ejercer su función Salud; dentro de ella cuenta con un PIM especial para cada rubro, siendo el de mayor asignación “Bienes y Servicios” con S/. 73,333,978, y el de mayor nivel de avance con 94.9%; le sigue “Personal y Obligaciones Sociales” con un PIM de S/. 15,530,000 y nivel de ejecución de 92% y, finalmente, “Adquisición de activos no financieros” con un PIM de S/. 3,129,991 y nivel de ejecución de 66.7%, como se muestra en la Tabla Nº 9:

Tabla Nº 9

5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 15,530,000 15,530,000 14,288,245 14,288,245 12,808,414 92.0 5-23: BIENES Y SERVICIOS 24,960,512 73,333,978 69,645,333 69,559,923 62,776,111 94.9 5-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 1,316,385,410 1,253,589,361 1,252,829,075 1,252,829,075 1,252,226,309 99.9 5-25: OTROS GASTOS 472,14 2,440,251 2,379,754 2,379,754 2,378,243 97.5 6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 350 3,129,991 2,086,930 2,086,930 1,939,425 66.7

Ejecución

Avance %

Respecto a sus fuentes de financiamiento, la tendencia se acentúa: los RO financian el 99% del PIM y los RDR el 0.4%. A continuación el detalle:

Tabla Nº 10

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

_{1,353,129,140 1,335,858,920}

_{1,333,801,146 1,333,715,736}

_{1,324,841,408}

_99.8

2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

4,568,922

6,979,219

5,952,917

5,932,711

85.3 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

0 5,185,442

1,475,273

1,354,383

28.5 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

(14)

Además de lo indicado, es importante destacar dos cuestiones adicionales:

i) el incremento de las transferencias al SIS por nivel de atención, pues los porcentajes son elevados en comparación al 2011 en cada capa de cobertura. A modo ilustrativo se tiene el siguiente gráfico.

Gráfico Nº 4 Incremento (*) 189 % Incremento (*) 109 % Incremento (*) 55 % Fuente: SIS - GNF

ii) el incremento del valor bruto de atenciones brindadas en las redes asistenciales de ESSALUD, que alcanza los 385,197 en el 2014, monto que supera el 50% respecto al año anterior: Gráfico Nº 5 0 274 720 0 202,448 365,197 -50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2012 2013 2014

ATENCIONES VALOR BRUTO (en Miles de S/.)

994 atenciones de asegurados SIS en EsSalud, de abril del 2013 a diciembre de 2014 según reporte de la base de datos del SIS. 567.645 Valor bruto de atenciones de asegurados SIS atendidos en EsSalud de abril del 2013 a diciembre del 2014, según reporte de la base de datos del SIS

N ú m e ro d e A te n c io n e s V a lo r b ru to ( S /. )

Fuente: Base de datos SIS Elaboración: GREP - SIS

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PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – ESSALUD

En cuanto a ESSALUD, el Boletín SUSALUD con cifras al tercer trimestre de 2014, refleja que, salvo el primer trimestre del referido año, las contribuciones recaudadas han ido en aumento. Y el presupuesto ejecutado hasta setiembre de 2014 fue de 2 205 millones de nuevos soles, superior al mismo trimestre en comparación con el año anterior, y al promedio del período de análisis:

Gráfico Nº 6

Respecto al estado financiero de ESSALUD, al tercer trimestre del 2014, los activos alcanzaron los S/. 10 706 491 234, cifra 37.6% mayor que la correspondiente a igual período del año anterior (S/. 7 782 039 749). En relación a los pasivos, éstos también se incrementaron aunque en menor medida: 19% respecto del período anterior. Al tercer trimestre de 2014 alcanzó los S/. 1 579 254 872, y en 2013 los S/. 1 316 664 934. Respecto al patrimonio, su incremento fue el mayor de los tres conceptos superando el 40% en comparación al tercer trimestre del 2013 (S/. 6 465 374 815). Así lo evidencia la Tabla Nº 11:

(16)

Tabla Nº 11

A nivel de ingresos y egresos, se tiene la siguiente información. Los primeros (S/. 6 592 290 167) se ejecutaron en su totalidad, incluso se superaron en un 0.6% respecto a la meta planteada (S/. 6 550 858 935); los segundos (S/. 5 625 380 802), en cambio, alcanzaron el 93.3% de la meta considerada (S/. 6 030 847 012). En el rubro Gasto de Capital se ejecutó S/. 309 548 150, que equivale al 96% de lo esperado (S/. 322 425 842). Finalmente, el resultado económico fue de S/. 531 561 182, producto del incremento de los ingresos por aportaciones. Veamos la Tabla Nº 12:

(17)

(18)

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – Gobiernos Regionales 2014

El PIM asignado a la función Salud en los Gobiernos Regionales fue de S/. 7´180,517,124; al igual que en el MINSA, el rubro con mayor financiamiento fue “Personal y Obligaciones Sociales” (S/. 3´042,627,711) y nivel de ejecución de 99.2%; en segundo lugar, “Bienes y Servicios” con S/. 2´282,532,432 y un avance de 89.2%; finalmente “Adquisición de activos no financieros” con S/. 1´679,544,622 y ejecución de 75.3%, según se aprecia en la Tabla Nº 11:

Tabla Nº 13

5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 2,122,171,794 3,042,627,711 3,018,271,117 3,017,621,945 2,949,803,339 99.2 5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES

SOCIALES 2,125,279 36,596,190 36,176,766 35,848,692 32,362,518 98.0 5-23: BIENES Y SERVICIOS 1,218,818,335 2,282,532,432 2,041,062,647 2,035,581,238 1,884,909,313 89.2 5-25: OTROS GASTOS 44,586,751 138,433,264 132,195,936 132,172,994 121,482,169 95.5 6-20: RESERVA DE CONTINGENCIA 0 0 0 0 0 0.0 6-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 0 782,905 782,905 782,905 782,905 100.0 6-25: OTROS GASTOS 0 0 0 0 0 0.0

6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 930,895,475 1,679,544,622 1,286,342,496 1,265,094,002 1,021,597,700 75.3

Ejecución

Avance %

Sobre las fuentes de financiamiento, si bien los porcentajes no son tan marcados como en el caso del SIS, la tendencia continúa: los RO financian el 71% y los RDR 5%. Cabe indicar que para este caso, el rubro “Donaciones y Transferencias” tuvo una participación de 14%. A saber:

(19)

Tabla Nº 14

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

_{3,743,929,358 5,125,969,251 4,922,669,827 4,919,984,593 4,623,366,671}

_96.0

2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

304,648,726

378,732,425

249,889,205

247,723,827

224,904,369

65.4 3: RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE

CREDITO

6,935,970

360,982,756

227,635,099

218,347,648

174,672,299

60.5 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

0 1,053,508,154

930,167,394

926,378,315

828,017,182

87.9 5: RECURSOS DETERMINADOS

263,083,580

261,324,538

184,470,342

174,667,392

159,977,423

66.8 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

En el desagregado por departamentos, es Junín a quien se le asigna mayor PIM destinado a su función Salud: S/. 605,114,28; le sigue Cusco y Ayacucho con S/. 482,011,574 y S/. 459,210,575, respectivamente. Entre los departamentos con menos asignación de PIM está Pasco (S/. 79,611,839) y Madre de Dios (S/. 74,852,870). En tanto que a nivel de ejecución del PIM son Piura, Callao y Tumbes los departamentos con mayor avance: 96,1%, 96,3% y 96.8%, respectivamente. Llama la atención el caso de Cusco, pues teniendo una de las mayores asignaciones en el PIM, es el último departamento en nivel de ejecución del mismo: 73.4%. El detalle lo tiene la Tabla Nº 13:

(20)

Tabla Nº 15 Atención de Compromiso Mensual Devengado Girado 12: JUNIN 288,195,375 605,114,280 540,825,790 540,655,221 472,485,831 89.3 08: CUSCO 226,403,420 482,011,574 370,913,589 353,624,200 338,017,737 73.4 05: AYACUCHO 222,625,961 459,210,575 436,634,415 436,551,805 409,976,730 95.1 22: SAN MARTIN 220,936,257 424,180,975 316,727,781 316,620,226 306,007,117 74.6 13: LA LIBERTAD 219,261,530 416,500,419 381,229,579 380,419,901 367,128,585 91.3 06: CAJAMARCA 172,405,086 377,132,956 338,021,575 337,651,352 312,338,562 89.5 15: LIMA 256,879,344 369,719,580 361,200,509 361,068,293 339,886,065 97.7 20: PIURA 274,689,786 364,643,967 350,400,135 350,269,386 336,082,563 96.1 07: PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CALLAO 199,880,787 349,410,615 337,435,304 336,384,807 321,402,842 96.3 02: ANCASH 216,636,971 338,439,175 298,035,054 297,961,169 258,309,191 88.0 04: AREQUIPA 220,985,463 338,398,701 311,788,659 310,033,865 294,630,892 91.6 16: LORETO 223,337,072 323,542,893 301,004,838 300,576,135 268,024,527 92.9 21: PUNO 199,674,853 287,407,306 269,366,423 268,783,654 249,746,599 93.5 14: LAMBAYEQUE 176,284,704 285,654,235 270,724,896 270,435,832 255,313,602 94.7 11: ICA 154,906,480 259,405,901 243,411,967 242,219,732 231,468,577 93.4 10: HUANUCO 197,175,980 258,475,864 241,238,590 241,108,735 229,596,962 93.3 03: APURIMAC 185,513,470 221,579,771 200,698,667 200,640,460 189,467,020 90.6 09: HUANCAVELICA 130,044,789 189,246,171 173,927,818 173,535,618 160,398,644 91.7 25: UCAYALI 90,128,033 153,196,996 141,620,229 141,411,703 135,846,363 92.3 18: MOQUEGUA 69,853,384 150,659,177 138,130,745 137,615,973 92,085,854 91.3 01: AMAZONAS 118,399,626 148,173,763 136,031,758 135,823,017 121,973,898 91.7 23: TACNA 77,706,749 124,425,781 115,149,336 113,965,020 104,176,210 91.6 24: TUMBES 62,897,975 99,499,740 96,740,841 96,278,179 90,489,743 96.8 19: PASCO 52,367,915 79,611,839 73,187,561 73,163,976 65,198,205 91.9 17: MADRE DE DIOS 61,406,624 74,852,870 70,363,808 70,281,517 60,885,624 93.9 98: EXTERIOR 0 22 22 22 0 100.0

Departamento (Meta) PIA PIM

Ejecución

Avance %

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – sector Interior 2014

El PIM asignado a la función Salud en el sector Interior fue de S/. 220,156,148; al igual que en el MINSA, el rubro con mayor financiamiento fue “Personal y Obligaciones Sociales” (S/. 175,940,969) y nivel de ejecución de 99.8%; en segundo lugar, “Bienes y Servicios” con S/. 23,269,846 y un avance de 95.9%; finalmente “Adquisición de activos

(21)

no financieros” con S/. 19,298,460 y ejecución de 97.3%, según se aprecia en la Tabla Nº 14: Tabla Nº 16

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES

_{249,669,679 175,940,969}

_175,661,239

_175,652,244

_175,597,438

_99.8

5-23: BIENES Y SERVICIOS

23,172,572

23,269,846

22,312,941

19,070,950

95.9 6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS

3,141,885

19,298,460

18,775,321

17,349,086

97.3 5-25: OTROS GASTOS

188,49

1,646,873

1,646,782

100.0 Genérica

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

Respecto a sus fuentes de financiamiento, la tendencia se mantiene: los RO financian el 93% del PIM y los RDR el 6.3%. A continuación el detalle:

Tabla Nº 17

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

265,699,676 205,515,357 205,014,386 205,005,391 203,324,169

99.8 2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

10,472,950

14,640,791

13,381,896

10,340,086

91.4 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – sector Defensa 2014

El sector Defensa cuenta con un PIM asignado de S/. 325,249,318 para ejercer su función Salud; dentro de ella cuenta con un PIM especial para cada rubro, siendo el de mayor asignación “Personal y Obligaciones Sociales “ con S/. 256,243,507 y el de mayor nivel de

(22)

avance con 99.2%; le sigue “Bienes y Servicios” con un PIM de S/. 64,383,885 y nivel de ejecución de 99.3% y, finalmente, “Adquisición de activos no financieros” con un PIM de S/. 4,220,535 y nivel de ejecución de 86.9%, como se aprecia a continuación:

Tabla Nº 18

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES

172,189,524 256,243,507 254,265,052

254,242,366

249,714,881

99.2 5-23: BIENES Y SERVICIOS

60,789,617

64,383,885

63,929,945

63,924,117

62,056,945

99.3 6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS

2,217,246

4,220,535

3,675,149

3,666,429

2,112,114

86.9 5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES

SOCIALES

0 401,391

392,045

352,092

97.7 Genérica

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

Sus fuentes de financiamiento las componen RO con una participación de 97% y RDR con 1.8%, como señala la siguiente tabla:

Tabla Nº 19

Atención de

Compromiso

Mensual

Devengado

Girado

1: RECURSOS ORDINARIOS

233,178,212

318,840,000 316,695,901 316,673,216 310,455,778

99.3 2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS

2,018,175

6,409,318

5,566,290

5,551,741

3,780,254

86.6 Fuente de Financiamiento

PIA

PIM

Ejecución

Avance %

(23)

PIM y fuentes de financiamiento de la función Salud – Gobiernos Locales 2014

El PIM asignado a la función Salud en los Gobiernos Locales fue de S/. 592,406,099; el rubro con mayor financiamiento de PIM fue “Adquisición de Activos no financieros” (S/. 448,660,536 y nivel de ejecución de 73%; en segundo lugar, “Bienes y Servicios” con S/. 126,726,829 y un avance de 81.1%; finalmente “Personal y Obligaciones Sociales” con S/. 15,489,410 y ejecución de 93.5%, según se aprecia en la Tabla Nº 18:

Tabla Nº 20

Atención de Compromiso

Mensual

6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS 234,712,191 448,660,536 337,172,262 327,720,087 307,911,732 73.0 5-23: BIENES Y SERVICIOS 57,340,319 126,726,829 103,737,922 102,806,679 99,073,772 81.1 5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 8,682,013 15,489,410 14,538,447 14,487,275 13,688,495 93.5 5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES

SOCIALES 757,502 569,142 408,829 408,797 377,828 71.8

5-25: OTROS GASTOS 768,824 534,624 450,307 429,347 368,947 80.3

6-25: OTROS GASTOS 0 367,27 320 320 320 87.1

5-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 27,5 58,288 57,786 57,786 57,786 99.1

6-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 0 0 0 0 0 0.0

Ejecución

Avance %

Y su estructura de financiamiento se compone, principalmente, de “Recursos determinados” (que comprende los rubros: i) contribuciones a Fondos; ii) Fondo de Compensación Municipal; iii) Impuestos Municipales; iv) canon y sobrecanon; v) regalías; vi) renta de aduanas y participaciones) con 77%, de RO (7%) y de RDR (6.7%), como señala la siguiente tabla:

(24)

Tabla Nº 21 Atención de Compromiso Mensual Devengado Girado 5: RECURSOS DETERMINADOS _281,393,524 _460,941,714 _360,962,613 _351,961,347 _339,885,858 _76.4 1: RECURSOS ORDINARIOS 0 47,917,559 29,674,767 28,852,535 25,443,021 60.2 2: RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS 20,771,825 40,966,069 36,726,752 36,549,722 28,119,677 89.2 4: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS 123 24,258,758 18,717,091 18,262,040 17,801,048 75.3 3: RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE

CREDITO 0 18,321,999 10,604,329 10,604,329 10,548,956 57.9

Fuente de Financiamiento PIA PIM

Ejecución

Avance %

Financiamiento de los seguros privados de salud

Para el caso de los aportes y gastos en prestaciones de salud en las IAFAS – EPS se tiene la siguiente información al 2013:

Tabla Nº 22

Tipo de seguro Aportes Prestaciones La Positiva Sanitas 42,343 27,532

Mapfre 78,353 48,931

Pacífico Salud 654,720 541,148

Rímac 674,275 534,402

Total por EPS 1,449,701 1,152,014

Fuente: SUSALUD, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS). Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS - EPS y Módulo de Información ‘Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras’ y reportes de las IAFAS - EPS. 2013

De acuerdo a la Tabla Nº 20º la IAFA Rímac es aquélla que ha tenido mayor cantidad de aportes en el 2013; sin embargo, fue La Positiva Sanitas quien menos gastó en prestaciones de salud. En porcentajes, La Positiva Sanitas gastó en prestaciones de salud el 65% de sus aportes; Mapfre el 62%, Pacífico Salud el 82% y Rímac el 79%.

(25)

Para el desagregado por tipo de seguro, se tiene la siguiente información:

Tabla Nº 23

Tipo de seguro: Regular Aportes Prestaciones La Positiva Sanitas 10,379 10,159

Mapfre 33,346 28,618

Rímac 581,458 503,090

Total 1,210,457 1,051,340

Tipo de seguro: Potestativo Aportes Prestaciones La Positiva Sanitas 15,102 11,208

Mapfre - 709

Rímac 14 5

Total 22,994 17,896

Tipo de seguro: SCTR Aportes Prestaciones La Positiva Sanitas 16,871 6,165

Mapfre 45,008 19,604

Rímac 92,804 31,308

Total 216,250 82,777

Fuente: SUSALUD, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS). Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS - EPS y Módulo de Información ‘Afiliaciones o Titulares, Asegurados, Aportes y Entidades Empleadoras’ y reportes de las IAFAS - EPS. 2013

Como se puede apreciar, los aportes y prestaciones son mayores en el caso del seguro Regular: S/. 1,210,457 y S/. 1,051,340, respectivamente; le sigue el SCTR con S/. 216,250 y S/. 82,777 y seguro Potestativo con S/. 22,994 y S/. 17,896, respectivamente.

(26)

De acuerdo a la Tabla Nº 20, composición por IAFA, el aporte al sistema se puede graficar de la siguiente manera:

Gráfico Nº 7

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS – EPS

Este gráfico evidencia que la participación de Rímac (47%) y Pacífico Salud (45%) en el Sistema es notable, a diferencia de Mapfre (5%) y la Positiva Sanitas (3%).

En el caso del tipo de seguro, el tema también es claro: Seguro Regular con 83%, SCTR con 15% y Potestativo con 2%. A modo ilustrativo:

(27)

Gráfico Nº 8

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS – EPS

En cuanto a los gastos en prestaciones de salud, según IAFAS – EPS, Rímac tiene un 47%, igual que Pacífico Salud; ya en menor medida está Mapfre con 4% y La Positiva Sanitas con 2%.

(28)

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS – EPS.

En el caso del tipo de seguro, el tema también es claro: Seguro Regular con 91%, SCTR con 7% y Potestativo con 2%. A modo ilustrativo:

Gráfico Nº 10

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS - EPS

Margen entre aportes y prestaciones – 2013

El monto de diferencia entre la percepción de aportes y los gastos en prestaciones de salud al 2013, fue de S/.298 millones, (20,5% de la captación de aportes anual).

El margen obtenido por tipo de seguro da cuenta que el Regular tiene un margen de 13.1%, respecto a la captación de aportes; el SCTR y el Potestativo de 61.7% y 22.2%, respectivamente.

(29)

A nivel de IAFA, Rímac tuvo un margen de 20,7%; Pacífico Salud de 17,3%, La Positiva Sanitas de 35% y Mapfre de 37,6%.

Gráfico Nº 11 (en millones de soles)

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Sistema Electrónico de Transferencia de Información de las Entidades Prestadoras de Salud (SETIEPS) Módulo de Información Económico-Financiera de las IAFAS - EPS

Sobre ingresos, gastos y rentabilidad – EPS al 2013

Al 2013, los Ingresos netos por aportes fueron de S/. 1 449,7 millones, 21.7%más que el año anterior. Este incremento pudo deberse a la mayor cantidad de afiliados al Sistema de las EPS. Aquella que tuyo mayor crecimiento en afiliados fue La Positiva Sanitas, le sigue Mapfre, Pacífico Salud y Rímac. En relación al gasto de prestaciones por servicios de salud, se observa un crecimiento del 19,4% respecto del 2012. Por otro lado, la siniestralidad alcanzó un 79,4%, porcentaje inferior al registrado en 2012 (81%). Al término del 2013, el Sistema EPS mostró una utilidad neta (luego de impuestos) de 8,2

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millones de nuevos soles. Fueron Rímac y Mapfre las que tuvieron mayores niveles de rentabilidad.

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PARTE II: FINANCIAMIENTO EN SALUD Y COBERTURA UNIVERSAL

En los términos establecidos en la Constitución, en nuestro país se han asumido varios acuerdos y políticas que consideran el acceso universal a los servicios de salud como una prioridad. Entre ellos destaca el Acuerdo Nacional suscrito con fecha 22 de julio del 2002 por representantes de las organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y gobierno, estableció cuatro grandes objetivos:

• Democracia y Estado de Derecho. • Equidad y justicia en el país. • Competitividad del país.

• Estado eficiente, transparente y descentralizado.

En la décimo tercera política de Estado denominada “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base del Seguro Social de Salud (EsSalud), el Seguro Integral de Salud (SIS) y la participación del sector privado.

El financiamiento es un elemento esencial en toda política de seguridad social en tanto debe proveer no sólo los recursos necesarios para el sostenimiento del sistema, sino también, los incentivos adecuados para los proveedores (GUZMÁN, Pág. 56.).

En los términos expuestos por Ermida Uriarte (ERMIDA, Pág. 40) la solidaridad tiene dos facetas: a) la solidaridad en general: según la cual toda la sociedad suministra los

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recursos necesarios en función a su capacidad contributiva y b) la solidaridad entre generaciones: según la cual cada generación activa tutela a las generaciones pasivas.

Desde el punto de vista del financiamiento, (CETRANGOLO y Otros, Pág. 142), existen dos opciones generales y básicas, de cara a lograr el objetivo de la cobertura universal en salud:

 El financiamiento con rentas generales (o impuestos), los servicios son prestados a través de la red pública o contratando los servicios de la red de privados

 Mediante las contribuciones, financiados por las contribuciones de grupos de la población con capacidad contributiva asalariados, empleadores, trabajadores independientes y en parte por aportes del gobierno. El seguro social cubre total o parcialmente las contribuciones de aquellos grupos de la población con bajos ingresos y escasa capacidad contributiva (desempleados, trabajadores independientes de bajos ingresos y trabajadores de la economía informal).

En uno y otro caso, en primer término, el financiamiento adecuado y sostenible de ambos sistemas tiene como presupuesto esencial la política de recolección de tributos, en uno a través de una recaudación eficiente de impuestos y en otro a la recaudación eficiente de contribuciones. En ambos casos, hay una vinculación necesaria con las reformas tributarias que mejoren la eficacia de los sistemas tributarios para generar y recaudar más y mejor los impuestos a las contribuciones y así para proveer de recursos suficientes a la cobertura en salud.

En los modelos contributivos, no se descarta necesariamente el aporte estatal para garantizar la cobertura de sectores de la población de bajos ingresos o que trabajan en la economía informal.

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En las experiencias comparadas, no se presentan modelos de financiamiento puros, sino más bien una combinación de ambos que permite aprovechar las ventajas de cada uno y una mejor adaptación a las circunstancias de cada país.

Así por ejemplo, los sistemas semi subsididados o semi contributivos se adaptan mejor a países con altos grados de informalidad en el merado de trabajo y con la alta presencia en este de trabajadores independientes no calificados con escasa capacidad contributiva, y es que las limitaciones del mercado de trabajo (por ejemplo, con altas de tasas de informalidad laboral y/o alta presencia de trabajadores independientes no calificados o trabajadores familiares no remunerados) pueden ser mejor compensadas con la cobertura mixta a través de un sistema semi contributivo o parcialmente subsidiado por impuestos.

Es así que, “En general, lo que se observa es una combinación de financiamiento a través de impuestos y a través del seguro social. Aunque también ocurre que, en muchos casos, el sector privado adquiere un papel suplementario relevante (ya sea proveyendo servicios no cubiertos por el seguro de salud, reduciendo tiempos de espera o cubriendo copagos). (Carrin y James, 2005)” (CETRANGOLO y Otros, Págs. 142-143.)

Sea cual sea el modelo que se adopte, la participación del Estado resulta siendo trascendental para compensar ya sea la escasa capacidad económica de la población para asumir una contribución o su menor capacidad para asumir impuestos que graven la renta.

En estos casos, incluir una obligación directa del Estado de proveer de un mínimo de recursos económicos necesarios para el financiamiento y la ampliación de la cobertura en salud como, por ejemplo, fijar un monto mínimo de inversión en salud en relación al PBI estaría también en armonía con la décimo tercera política de estado del Acuerdo Nacional según la cual el Estado se compromete a incrementar progresivamente el presupuesto en salud.

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LA RUTA DEL FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE: MENOR PAGO DIRECTO, AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA DE LOS ASALARIADOS Y LIBERACIÓN DE RECURSOS PARA EL FINANCIAMIENTO DE LOS SECTORES DE LA POBLACIÓN CON MENORES RECURSOS

Para la OMS, el concepto de cobertura universal en salud alude a que toda la población tenga acceso apropiado y a un costo asequible a prestaciones de salud vinculadas con la promoción, prevención, cura y rehabilitación, “Así, la cobertura universal implica equidad de acceso y protección financiera (OMS, 2005). Para alcanzar este propósito deberán ser removidos los obstáculos provenientes de: i) la disponibilidad de recursos , ii) el peso de los pagos directos, iii) el uso ineficiente y no equitativo de los recursos, iv) los problemas de acceso vinculados con las particularidades de cada territorio, iv) y los problemas de acceso vinculados a los factores culturales. (CETRANGOLO y Otros. Pág. 169).

Para lograr el objetivo de la cobertura universal en salud, es importante analizar el peso que la política de financiamiento en salud tiene para alcanzar dicho objetivo constitucional, de esta forma, disponibilidad de recursos, eficiencia en su uso y la necesaria disminución del pago directo (pago de bolsillo) así como la equidad y solidaridad como principio de la seguridad social, son elementos destacables en toda política de financiamiento en salud que aspira al aseguramiento universal.

El gasto en los servicios de salud se había mantenido estable desde mediados de los años 90s alcanzando en el 2005 el 4,5% del PBI, hacia el 2011 el total de gasto en salud ascendió aproximadamente a 5,1% del PBI. Aún con ello, el porcentaje del PBI alcanzado aún se encuentra por debajo del promedio del promedio de la región que al 2009 se ubicaba en 6,6% (CETRANGOLO y Otros. Pág. 52).

Por su parte, el gasto per cápita ha mostrado una tendencia creciente desde principios de los años 2000, sufriendo un incremento a partir del 2004 hasta alcanzar los US $ 268,8 (lo

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que implica un incremento del 161% para el período2004-2010. (CETRANGOLO y Otros. Pág. 53)

Analizando la estructura de financiamiento de la atención de la atención de salud en el período 1995-2009 tenemos que el gasto de bolsillo (financiamiento de los hogares) alcanza un 38% sobre el gasto total en salud, frente a un 30% del gobierno, habiendo disminuido considerablemente si tomamos en cuanto que a 1995 este último era de 46% mientras que el del gobierno alcanzaba el 25%, aún con ese declive el gasto de los hogares sigue siendo alto. El gasto de los empleadores alcanza un 29%.

Este es un aspecto a destacar del sistema de salud de nuestro país y de los que da cuenta la literatura sobre el tema: el gasto en salud, en especial el público, es reducido mientras que el gasto de bolsillo es excesivo (la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud son los hogares siendo que alrededor del 97% del gasto proveniente de los hogares es de bolsillo pues el aseguramiento es bajo).

Diversos estudios dan cuenta de las inequidades de este aspecto pues el acceso a la salud estaría determinado por la capacidad de pago. (CETRANGOLO y Otros. y Consejo Nacional de Salud, 2013), así mismo, se señala que los pagos directos son un obstáculo serio para el desarrollo de la solidaridad (compensaciones entre ricos y pobres y/o entre personas sanas y enfermas) (CETRANGOLO y Otros, Pág. 141).

Para el Consejo Nacional de Salud: “Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad.” (Consejo Nacional de Salud, Pág. 13)

Dicho documento también precisa que gracias a la “(…) expansión del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en situación de pobreza, en la actualidad el

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73% de la población se halla asegurado. Sin embargo, pese a este incremento significativo, registrado en la última década, la carga financiera de las familias persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud – EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales.” (Consejo Nacional de Salud, Págs. 14-15)

Por su parte, el documento “El sistema de Salud en el Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura contributiva destaca la importancia de extender la cobertura del seguros social de salud a cargo de Essalud”, la que aún cuando se ha visto incrementada en los últimos años debido básicamente al crecimiento del empleo formal (la cantidad de asegurados pasó de 5,9 millones al mediados del 2006 a 9,2 millones en el 2012), aún la cobertura de Essalud sigue siendo baja (alcanza sólo al 22,6% de la población) cubriendo el SIS al 2012 al 36% de la población.

Salta a la vista que lo que por su magnitud en la estructura del mercado de trabajo, y atendiendo al objetivo de liberar fondos para el subsistema de salud subsidiado y semi subsidiado, es trascedente la ampliación de la cobertura del subsistema contributivo a cargo de Essalud que gira en torno al trabajo asalariado formal. (Ver cuadro 1).

Hay que resaltar que al 2013 sólo el 62,2% de la PEA ocupada estaba afiliado a un seguro de salud, destacando que dentro de los asalariados privados el 36,4% no contaba con un seguro de salud mientras que los independientes que realizan labores profesionales o técnicas el 56,2% no contaba con cobertura en salud.

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Entre el año 2005 y el 2012, la tasa de informalidad laboral (porcentaje de asalariados privados no registrados en planilla ya sea que no tengan contrato o que sean calificados como locadores de servicios pero que en los hechos realizan labores subordinadas) ha pasado del 68,8 al 57,7% siendo una de las más altas de latinoamérica (al respecto revisar las cifras de otro países contenidas en el documento Panorama Laboral 2012).

La disminución de la tasa de informalidad laboral se debe al crecimiento del empleo en los últimos años más que a la labor de fiscalización del MTPE en un momento o de la SUNAFIL en la actualidad.

Sorprende que la tasa de la informalidad en la microempresa sea de 89,2% mientras que la gran empresa ostenta una tasa de 14,4%.

La agenda política apunta en este punto al desarrollo de una política pública efectiva para disminuir la tasa de informalidad laboral y no dejar que esta queda librada únicamente al crecimiento del empleo.

En el universo de trabajadores registrados en la planilla electrónica (trabajadores formales) llama la atención que en el año 2012 el 73,2% de estos tiene un contrato de trabajo a plazo fijo mientras que sólo el 26,8% tiene uno a plazo indeterminado. Ello afecta gravemente la tasa de afiliación sindical además de presionar a la baja las remuneraciones de los trabajadores con contrato a plazo fijo, con ello, se consolidad en los trabajadores asalariados temporales una menor capacidad contributiva para el financiamiento de la salud y las pensiones y con ello, se hacen más vulnerables en materia de protección social.

En el año 2005 los trabajadores a plazo fijo eran el 70,1% mientras que los que tenían contrato a plazo indefinido eran el 29,9%. La administración del trabajo tiene una labor pendiente a través de los servicios inspectivos (SUNAFIL) para disminuir la contratación

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temporal, así también se pueden desarrollar incentivos (tributarios, por ejemplo como el copago de la contribución a la seguridad social o la reducción de impuestos que gravan las rentas empresariales) para promover la contratación a plazo indefinido.

La tasa de afiliación de los asalariados privados a un seguro de salud según tamaño de empresa es de un 60,3%, es decir, al año 2012 más de un tercio de los trabajadores asalariados privados no cuenta con un seguro de salud. En la microempresa solo el 42,6% cuenta con un seguro de salud, es decir, menos de la mitad de los trabajadores de este segmento.

De otro lado, se hace necesario aumentar el financiamiento público para el subsistema subsidiado y el semi subsidiado a cargo del SIS. Esta necesidad se torna en impostrgable dada la realidad del mercado de trabajo peruano con una alta presencia del trabajo informal (trabajadores asalariados no registrados) y población sin posibilidades de acceso a prestaciones de salud, sólo así se podrá equiparar la cobertura de los sectores subsidiados con la del sector contributivo a cargo principalmente de Essalud a partir del incrementos de recursos públicos que provienen de los impuestos generales (CETRANGOLO y Otros, Pág. 172).

Esto nos lleva a la necesidad de una reforma tributaria que parte del objetivo de incrementar la presión tributaria que apenas alcanza el 15,0% del PBI, por debajo del promedio latinoamericano (el acuerdo nacional recoge el compromiso político de elevar la presión tributaria al 18%).

Francke señala, para el caso del financiamiento de pensiones no contributivas en el Perú, lo siguiente: “Por el lado de los ingresos se usa como medida la presión tributaria, que indica cuánto de toda la riqueza que se genera en el país ingresa al Estado como impuestos. La presión tributaria en el Perú ha estado alrededor del 14 y 15% del PBI; con la crisis internacional cayó, pero ahora que los precios internacionales de los metales y de

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las materias primas se han recuperado, la presión tributaria también ha vuelto a subir. Como política hacia el futuro, el Acuerdo Nacional que fue suscrito por los distintos partidos políticos y organizaciones planteó una meta de 18% -que coincide con el promedio latinoamericano, lo cual quiere decir que hay países latinoamericanos que tienen un pensión tributaria bastante mayor, cercana al 25% o 30% en el caso de Brasil y Argentina. Por lo tanto, la meta de ingresos tributarios propuesta por el Acuerdo Nacional de un 18% no es exagerada; es simplemente acercar al Perú al promedio latinoamericano, lo que implicaría un adicional de recaudación por parte del estado de 3% del producto bruto interno.”

En palabras de Campodónico “Un problema central del Estado peruano ha sido su crónico desfinanciamiento, causado por los bajos niveles de los ingresos fiscales. La existencia de este fenómeno significa el debilitamiento y pérdida de la legitimidad del Estado frente a la ciudadanía, que ve cómo este, carente de recursos suficientes, es incapaz de un adecuado funcionamiento y de dar debida atención a las demandas y necesidades de la población. Sin embargo, hoy la situación es distinta o parece que lo fuera, porque hay ingentes recursos fiscales provenientes, como ya se ha dicho, de la bonanza de los precios internacionales de los minerales. En efecto, actualmente la presión tributaria llega al 15% del PBI (hace dos años estaba en 13,7%). Pero debe decirse que incluso la actual presión tributaria está por debajo del promedio latinoamericano y de lo que se considera como el mínimo necesario para garantizar un adecuado funcionamiento de una estructura estatal (entre 18 y 20% del PBI).”

La reforma tributaria aparece como una política necesaria para dotar de sostenibilidad a la ampliación de la cobertura en salud hasta alcanzar la universalidad, dicha política debe apuntar principalmente (Campodónico, Págs. 133-134) a los siguientes objetivos:

 Un aumento de la recaudación de los impuestos directos (combatiendo la evasión, el contrabando y la elusión tributaria),

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 La inmediata eliminación de las exoneraciones tributarias al sector financiero y sectores con mayores ingresos,

 La discusión sobre la necesidad de la vigencia o no de las exoneraciones a las regiones amazónicas y al sector agrario,

 La aplicación de un impuesto a las “sobreganancias mineras”, que, por el carácter cíclico de la economía mundial, tienen un carácter transitorio.

Sobre este tema en particular, el Marco Macreoeconómico Multianual 2015-2017, aprobado en sesión del Consejo de Ministros del 23 de abril del 2014, en relación a los lineamientos de política económica se señala: “4. Aumentar los ingresos fiscales permanentes. A pesar del contexto de caída de los precios de nuestros principales productos de exportación, en el año 2013 la presión tributaria se mantuvo en 16,5% del PBI, 3,7 10 puntos porcentuales del PBI por encima a la registrada en el año 2000 (12,8% del PBI). No obstante, ésta aún se mantiene por debajo del nivel promedio de países con ingresos medios como el nuestro (18,1% del PBI). Por lo tanto, se viene implementando medidas orientadas a ampliar la base tributaria de manera permanente a través de: i) la racionalización de las exoneraciones y beneficios tributarios que generan gastos tributarios por aproximadamente 2,1% del PBI, además de distraer esfuerzos de la administración tributaria que podrían destinarse a su función recaudatoria, ii) el ataque frontal contra la evasión fiscal (cerca de 33% en el IGV y mayor a 50% en el Impuesto a la Renta), iii) la reducción del contrabando (cerca de 1,3% de las importaciones); iv) la integración de nuevos contribuyentes mediante mecanismos que promuevan una mayor formalización y el incremento de las actividades de fiscalización, v) el énfasis en transacciones electrónicas que no sólo facilitan el cumplimiento tributario y aduanero sino generan mejor y mayor oportunidad en la información, vi) la recuperación de la deuda en cobranza, vii) los sistemas de fiscalización y control basados en análisis de riesgo, y viii)

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la optimización, entre otros, del Impuesto Predial, Impuesto de Alcabala e Impuesto al Patrimonio Vehicular, con la finalidad de permitir el fortalecimiento de la gestión de los Gobiernos Locales sin afectar la equidad del sistema tributario, a través de la promoción del uso de tecnologías de la información.”

Si bien se recogen algunas de las propuestas antes analizadas para ampliar la presión tributaria que al año 2013 llegó al 16,5% no se menciona ninguna medida para eliminar exoneraciones tributarias al sector financiero y sectores con mayores ingresos ni mucho menos alguna medida para establecer un impuesto a las sobreganancias a la minería que en ciclos de expansión de esta actividad puede generar importantes ingresos para el sector público.

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