Fisioterapia en las secuelas derivadas de los tratamientos

La fisioterapia en el cáncer de mama tiene tanto una vertiente preventiva, como una terapéutica. Dentro del tratamiento del cáncer de mama, existen tres vertientes principales de actuación: la fase aguda o etapa postquirúrgica inmediata; la fase de secuelas derivadas del tratamiento; y la fase terminal (53).

• Linfedema El tratamiento del linfedema secundario al cáncer de mama está bien

definido. La Sociedad Internacional de Linfología consensuó en 1995 un documento acerca de su diagnóstico y tratamiento. En él, se recomienda la Fisioterapia Compleja

Descongestiva (FCD) como terapia de elección en el tratamiento del linfedema. La FCD consta de dos fases: la primera, denominada fase de ataque o de choque, dura entre dos y tres semanas; el tratamiento es diario (lunes a viernes); y está compuesta por drenaje linfático manual (DLM), vendaje, ejercicios para la movilidad del MS, y educación terapéutica (ET). En esta primera fase es donde se consigue la mayor reducción del linfedema. La segunda fase, denominada fase de mantenimiento, dirigida a para conservar y optimizar la reducción conseguida durante la primera fase. Su duración es variable, y está constituida por ejercicios para la movilidad, cuidados cutáneos para evitar infecciones, y prenda de contención a medida (manguito). El tratamiento se aplica tres veces por semana, y hasta que se confecciona la media de contención, se mantiene el DLM y el vendaje (49).

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El DLM, es una técnica específica de masoterapia, descrita en 1932 por Émil Vodder dirigida a la activación del sistema linfático superficial. Se busca mejorar la reabsorción, sin aumentar la filtración. En los años setenta, surgieron otros autores como Albert Leduc, Casley-Smith o Földi; y posteriormente, Jean-Claude Ferrández, que introdujeron modificaciones en la técnica original. Las maniobras son lentas, sin resbalar sobre la piel y realizando un empuje tangencial hasta el límite de elasticidad de misma. Se aplican en la dirección según la fisiología linfática. La presión que se ejerce no debe superar los 40 milímetros de mercurio (mmHg). Se realiza de proximal a distal, sin emplear ningún tipo de lubricación (54).

El vendaje, disminuye el volumen del linfedema. Las propiedades que lo caracterizan son la presión, el número de capas, el material, y sus propiedades elásticas. Dependiendo de la combinación entre todas ellas, será más o menos efectivo (55). Atendiendo a la elasticidad de las vendas, pueden ser de alta o corta elasticidad. Las vendas de corta elasticidad (de compresión), generan una presión baja en reposo, y alta durante el movimiento, favoreciendo la reabsorción linfática y estimulando su transporte. En el caso de las de alta elasticidad (de contención), ocurre lo contrario; y están más indicadas en casos de pacientes encamados. La presión del vendaje debe ser decreciente de distal a proximal. Si fuese necesario aumentar la presión en

determinadas zonas en las que hay instalada fibrosis, se colocan almohadillas de gomaespuma (56).

La aplicación del vendaje puede realizarse circular (menor presión), en semiespiga, o en espiga (mayor presión). De forma general, el orden de aplicación del vendaje sería, en primer lugar, hidratación de la piel. A continuación, se coloca una venda tubular para proteger la piel; y encima de esta, una venda de algodón. Después, se coloca la gomaespuma para unificar presiones, y, por último, las vendas de compresión. En caso de ser necesario, encima de estas últimas se colocarían las de contención, teniendo la paciente la opción de retirarla para dormir. En el caso de que en la mano y dedos también exista linfedema, se vendan con vendaje cohesivo, que se adhiere a la piel. Cada dedo se venda de forma individual, de forma circular (56).

Actualmente existen algunos artículos que han valorado la eficacia del vendaje neuromuscular en el tratamiento del linfedema, obteniendo buenos resultados, especialmente a nivel de la calidad de vida de las mujeres, ya que es más llevadero, y el impacto sobre la imagen corporal es menor. Además, ha demostrado disminuir el linfedema, aunque en menor medida que el vendaje multicapa (57,58).

Las contraindicaciones principales del vendaje son la insuficiencia arterial severa, una insuficiencia cardiaca descompensada, y neuropatías periféricas severas (56,57). En la literatura científica se ha evidenciado la importancia de aplicar el vendaje siempre a continuación del DLM para optimizar el resultado. La aplicación aislada de DLM se muestra insuficiente para disminuir el linfedema (59).

Otra parte importante de tratamiento es la cinesiterapia activa de todas las articulaciones del MS, en sus máximos recorridos articulares. Se realizan ejercicios que ayuden a fortalecer la musculatura y fomenten la reabsorción linfática, aumentando el retorno venoso. Se deben realizar de 2-3 veces al día, durante un máximo de 30 minutos. Entre los ejercicios, se encuentran por ejemplo: círculos hacia delante y atrás con el MS; elevación y descenso de ambos hombros; y manos a la nuca o a la espalda (45,57,60).

Por último, la FCD incluye la ET de las pacientes. Se enseñan medidas preventivas para evitar su aparición y prevenir su empeoramiento como consecuencia de una infección. Entre ellas, se encuentran las siguientes: la piel es importante que se mantenga muy bien hidratada; hay que evitar traumatismos sobre el MS, y mantenerlo elevado por encima del corazón siempre que sea posible; evitar la presión constrictiva sobre el brazo (joyas o ropa); y la importancia de la cinesiterapia activa diaria y de evitar procesos infecciosos, entre otras (45).

La media de contención está indicada en la fase de mantenimiento de la FCD. Una vez finalizada la fase de ataque, se toman medidas cirtométricas del MS para confeccionarla a medida. Se debe cambiar cada 6 meses, para evitar que pierdan elasticidad. Aplica una presión entre 20-60 mmHg, según distintos artículos. Su uso es para el resto de la vida de la paciente; y debe llevarla todo el día, sobre todo durante la realización de los ejercicios (45).

En la práctica clínica, como complemento de la FCD, en ocasiones se aplica presoterapia neumática multicompartimental, a una presión de 40-60 mmHg, durante unos 30 minutos. Sin embargo, su uso en los últimos años ha sido controvertido debido a su posible relación con el endurecimiento del edema, además de la falta de reducción estadísticamente significativa del tamaño del linfedema (60).

• Linforrea, linfocele y seroma El tratamiento fisioterapéutico va dirigido a favorecer

la reabsorción de la masa líquida, mediante DLM, y vendaje de compresión del tórax de forma circular. Además, es importante la parte educativa de la paciente. No se deben emplear camisetas que generen presiones discontinuas en el tórax; debe ser una presión uniforme para favorecer la reabsorción del edema. Se debe trabajar la movilización de MS para evitar la aparición de rigidez a nivel del hombro, pero de forma controlada, ya que el ejercicio exagerado puede empeorar la linforrea (51,61).

• Restricción de la movilidad del hombro Es importante trabajar la movilidad del

hombro, para evitar la rigidez, y con ello la capsulitis adhesiva. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Se realizan movilizaciones activas, en todos los

movimientos de la articulación glenohumeral. También, se trabajan las dos diagonales de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) de Kabat (62), así como ejercicios autopasivos para ganar recorrido articular. Además, se trabajan también las articulaciones adyacentes. Junto con estos ejercicios, se realizan estiramientos capsulares y analíticos de la musculatura del MS, para relajarla y ganar flexibilidad (29,61).

• Síndrome de dolor miofascial Parece ser que el masaje es una de las técnicas más

eficaces en el tratamiento de los PGM. Se emplean maniobras de compresión sobre el punto doloroso (compresión isquémica, la compresión intermitente, la liberación por presión, o la técnica de Jones). Todas ellas difieren entre sí en la cantidad de presión aplicada, así como del tiempo de aplicación. Otra de las técnicas empleadas es el estiramiento analítico de las fibras musculares acortadas, así como el estiramiento pasivo de los músculos (técnica de spray- estiramiento). Todo ello debe acompañarse de medidas de higiene postural, para evitar favorecer que vuelvan a aparecer dichos puntos dolorosos (63).

• Síndrome fatiga crónica Su tratamiento se basa principalmente en ejercicio

aeróbico, y fortalecimiento de la musculatura. Se emplean ejercicios de intensidad moderada o alta, en función del estado de la paciente, que son los que han obtenido mejores resultados en cuanto a la disminución de la fatiga, al aumentar la masa muscular, así como la capacidad cardiovascular. Al final de cada entrenamiento, es importante estirar la musculatura, para relajarla de forma adecuada. El ejercicio terapéutico, además, debe combinarse con hábitos de vida saludables, como una alimentación baja en grasa y azúcar (29).

• Trombosis linfática superficial Para tratamiento de la TLS, no hay evidencia concluyente ni homogeneidad en los distintos tratamientos utilizados. La mayoría son estudios de caso que no permiten obtener resultados concluyentes acerca de cuáles de los tratamientos propuestos son más efectivos para su resolución. Entre los tratamientos empleados encontramos el ejercicio terapéutico (cinesiterapia activa-

asistida, activa libre o resistida; junto con estiramientos globales); la terapia manual (inducción miofascial, DLM, y masaje de la cicatriz); y la termoterapia (52,64,65).