Secuelas derivadas de los tratamientos

Existen numerosas secuelas o complicaciones asociadas al tratamiento del cáncer de mama, y que afectan de forma importante a la calidad de vida de las mujeres.

• Complicaciones musculoesqueléticas Las limitaciones físicas tras la cirugía y

posterior RT, constituyen uno de los efectos adversos del tratamiento del cáncer de mama. Se estima que entre un 2% y 51% de las pacientes presenta limitaciones en el recorrido articular del hombro homolateral a la cirugía; y que entre un 17% y 33% presentan una disminución de fuerza en ese MS tras el tratamiento. Además, entre un 10% y 60% de las pacientes refieren al menos un síntoma en el MS entre los 6 meses y 3 años posteriores a la cirugía. Por otro lado, otra de las secuelas físicas consecuencia, en este caso, del tratamiento hormonal con IA, consiste en la rigidez y dolor articular, referido por el 50% de las pacientes (29).

La sección del nervio intercostobraquial durante la cirugía, puede generar parestesias, alodinia, y dolor en la parte posterior del brazo, así como generar a largo plazo debilidad muscular, y con ello, limitación funcional del hombro (37). En cuanto a la RT tiene un papel importante en estas limitaciones, debido a la fibrosis que genera en el área irradiada, que conlleva importantes limitaciones funcionales del hombro (29,37). La RT además ha demostrado aumentar el dolor al realizar la rotación interna y rotación externa (RE), así como limitar su rango articular, y disminuir la funcionalidad de MS afecto (38). Además, existe relación entre la dosis aplicada y la cantidad de tejidos expuestos a la misma, por lo que sería necesario reducir la cantidad de irradiación que recibe la zona (37,39).

En relación con la cirugía, la BSGC, a pesar de ser menos invasiva que la LA, a corto plazo sigue existiendo un alto grado de morbilidad en el MS, y no se encuentra diferencia significativa entre ambas técnicas. A largo plazo, tras un seguimiento de dos años y medio, se ha demostrado que la prevalencia de restricción de la movilidad es mayor en aquellas pacientes sometidas a una LA, afectando a ambos miembros superiores (39).

Actualmente existen dos cuestionarios específicos para pacientes con cáncer de mama, validados al español recientemente, para valorar la funcionalidad del MS, y su relación con la calidad de vida de las mujeres. Dichos cuestionarios, (The shoulder pain and disbility index”, y “Oxford shoulder score), buscan evaluar el grado de disfunción; y hacer un seguimiento de su evolución con el tratamiento fisioterápico (40).

• Síndrome de fatiga crónica La fatiga es un síntoma subjetivo muy frecuente,

multifactorial, una vez concluido el tratamiento. Se considera patológica cuando se mantiene a lo largo de varios meses tras el fin del mismo, y no mejora con el reposo. Afecta alrededor de un 48% de las mujeres; y se relaciona con un cansancio exhaustivo, no relacionado con la actividad física. La fatiga disminuye el nivel de actividad diario, lo que lleva a una menor tolerancia al ejercicio físico, y con ello, una pérdida de motivación, que conduce a estados depresivos con un impacto negativo en su calidad de vida. Los síntomas comunes son falta de concentración y pérdida de memoria; alteraciones en la piel y uñas; desmotivación; ansiedad y depresión, entre otros (29).

• Dolor crónico Para que un dolor sea considerado como crónico, tiene que durar

más de 3-6 meses, y no remitir con ninguno de los tratamientos aplicados (41). En el caso del cáncer de mama, el síndrome de dolor post-mastectomía (SDPM), es el término genérico empleado para agrupar los distintos tipos de dolor tras el tratamiento del cáncer de mama. El SDPM afecta a entre un 20-68% de las pacientes, en función de los criterios diagnósticos; y su aparición tiene lugar tanto a los pocos días de la cirugía, como tras varios meses, y perdura durante años. Afecta negativamente a la calidad de vida, generando alteraciones psicosociales. Se considera un dolor neuropático, localizado en la zona de la axila, brazo, hombro y/o pared torácica; y se define como un dolor quemante, profundo e insoportable (42).

En cuanto a su etiología, incluye la lesión de los nervios sensitivos de la axila y/o pared torácica durante la cirugía, la RT, y la QT. Entre los factores de riesgo más identificados, se encuentran la edad temprana, la lesión del nervio intercostobraquial, y la disección axilar (42,43). En relación con la etiología, en los últimos años, se ha demostrado que el denominado síndrome de dolor miofascial (SDM), puede asociarse con la aparición

de dolor crónico en pacientes que han sido intervenidas de cáncer de mama y se les ha realizado disección de los ganglios axilares. Este dolor se asocia con la presencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) en la musculatura del hombro, y de la pared torácica, que generan dolor a nivel local, o bien a distancia (44).

• Complicaciones vasculares Las complicaciones vasculares son consecuencia tanto

de la cirugía, como del tratamiento radioterápico posterior.

- Linfedema El desarrollo del LMS es uno de los efectos crónicos más adversos, y

que más interfiere en la calidad de vida de las mujeres operadas de cáncer de mama. El linfedema es un edema crónico de origen linfático, que se constituye por una acumulación de líquido y proteínas en los espacios intersticiales, sobre todo en el tejido adiposo subcutáneo (45). Afecta a entre un 6% y un 43% de las mujeres intervenidas de cáncer de mama, en particular a aquellas intervenidas de mastectomía radical, con resección ganglionar axilar (30-50%), y/o RT adyuvante. Además, varios estudios han demostrado que la posterior RT, especialmente cuando se irradia la zona axilar, genera cambios en el drenaje del MS, que son más tardíos que los de la propia cirugía, pero que agravan la insuficiencia linfática debido a la fibrosis post-radiación (29,37,46). Puede aparecer tanto tras una LA cómo tras una BSGC (es más frecuente tras la LA), debido a la interrupción quirúrgica de algunas de las vías linfáticas superficiales que drenan tanto la mama como el MS; además de la disección de los ganglios linfáticos. Puede afectar a todo el MS, o bien a parte de él, y/o a la mama de la zona intervenida. Depende de dos factores: la carga linfática, y la capacidad de transporte del sistema linfático. Cuando se produce una alteración del equilibrio entre estos dos factores, se desarrolla el linfedema. Se considera linfedema cuando en la medición de 2 perímetros consecutivos existe una diferencia mayor o igual a 2 cm con respecto al miembro contralateral (45).

Su aparición puede acontecer en cualquier momento de la vida. Entre el 48,3% y el 73%, lo hace a lo largo del primer año tras la intervención quirúrgica; el 71,12% a lo largo de los primeros seis meses (47).

El linfedema evoluciona tanto en volumen como en dureza. Una vez aparece, su tendencia es a aumentar; por lo que se convierte en una patología evolutiva, en términos de volumen. En cuanto a la dureza, evoluciona de una fase líquida (mejora si se deja descansar elevado el MS durante un tiempo); hacia una fase más fibrótica, con zonas duras (no mejora con la elevación del MS); hasta finalmente una fase grasa, en la cual pueden aparecer cambios visibles en la piel (48).

La Sociedad Internacional de Linfología, clasifica el linfedema según su clínica en cuatro estadios. Por otro lado, en cuanto a su severidad, se clasifica en tres grados, en función de la diferencia cirtométrica de volumen respecto al miembro sano (Tabla 1.5) (49).

Tabla 1.5. Clasificación del linfedema según la Sociedad Internacional de Linfología.

El signo de Stemmer-Kaposi es el signo patognómico del linfedema primario. Dicho signo se considera positivo cuando no es posible pinzar la cara dorsal de la primera falange del segundo dedo. Este signo es inconstante en los linfedemas secundarios (50).

Aparte del LMS, existen otras complicaciones vasculares postquirúrgicas que aparecen de forma precoz, como son:

CLASIFICACIÓN LINFEDEMA

Según su clínica Según su severidad

Estadio 0 Sin hinchazón evidente Grado leve Incremento < 20%

Estadio I Edema disminuye con

el declive

Grado moderado

Incremento entre 20-40%

Estadio II Edema no disminuye

con el declive

Grado severo Incremento > 40%

Estadio III (elefantiasis)

Edema no disminuye con el declive y hay cambios tróficos cutáneos

- Linforrea, linfocele, y seroma La linforrea es una complicación postquirúrgica,

directamente relacionada con la ablación de ganglios linfáticos axilares, tanto tras la LA cómo en la BSGC. Afecta a un 15%-45% de las pacientes. Consiste en el derrame persistente de linfa a través de los vasos linfáticos seccionados, hacia un espacio muerto, denominado espacio de despegamiento quirúrgico, hasta que tiene lugar su cicatrización. Esta situación puede derivar en un linfocele, que consiste en una acumulación de líquido linfático, que puede dar lugar a una infección a corto plazo. Además, en esa zona puede acumularse líquido seroso, en cuyo caso pasaría a denominarse seroma. Tanto el linfocele como el seroma generan tanto dolor como tensión en la zona (51).

- Trombosis linfática superficial La trombosis linfática superficial (TLS) es otra de

las complicaciones quirúrgicas más frecuentes. Después de la linforrea, los vasos linfáticos se pueden trombosar, dando lugar a una reacción inflamatoria en el vaso linfático, que resulta en un cordón que, desde la axila, recorre la cara interna del brazo, y en ocasiones, llega hasta la flexura del codo, muñeca, y borde cubital de la mano. Su principal síntoma es el dolor y/o tensión a lo largo del recorrido del cordón, que aumenta al poner en tensión el vaso linfático. Sus principales signos son el aspecto celulítico de la piel, además de un endurecimiento de los vasos linfáticos afectados debido a la pérdida de elasticidad de los mismos. Todo ello conlleva una limitación de la movilidad a nivel del hombro (52).