Guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos

Las guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) fueron publicadas por primera vez en 1998. Desde entonces se realizan actualizaciones periódicas, con un tiempo variable entre semanas a meses según la relevancia de las evidencias generadas entre las publicaciones. El panel editor está compuesto por 30 miembros expertos en el manejo de la infección por VIH. Cada miembro participa en el panel por un plazo de 4 años.

El objetivo primario de la guía es proveer recomendaciones para aquellos profesionales que atienden pacientes con VIH basadas en el conocimiento actual sobre los fármacos antirretrovirales.

Las líneas de mayor importancia en las recomendaciones incluyen la valoración basal de los pacientes, objetivos del tratamiento, indicaciones de inicio, tratamiento inicial de elección, combinaciones contraindicadas, tratamiento del fracaso virológico y consideraciones especiales en situaciones concretas.

Las recomendaciones se basan generalmente en estudios publicados en revistas científicas pero en ciertas ocasiones, cuando la información generada tiene implicancias en la seguridad de los pacientes, pueden utilizarse datos aún no publicados presentados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) o la misma industria farmacéutica.

Cada sección de la guía es asignada a un grupo de trabajo con experiencia en el área de interés. Los miembros de cada grupo sintetizan la información disponible y proponen una recomendación al panel. Las propuestas son discutidas mensualmente y votadas por todos los miembros antes de publicarse oficialmente.

Las guías del año 200872 recomiendan lo siguiente en relación con el tratamiento antirretroviral de inicio:

1) Momento de iniciar el tratamiento antirretroviral: Los objetivos primarios del tratamiento antirretroviral son mejorar y preservar el sistema inmune y reducir la morbimortalidad asociada a la infección por VIH. Un beneficio secundario potencial es la posible disminución de la transmisión del virus en quienes mantengan prácticas de riesgo. Estudios observacionales de cohortes y modelos pronósticos proveen datos sobre supervivencia libre de enfermedad relacionada con las cifras basales de linfocitos CD4. La combinación de antirretrovirales potentes puede incrementar y potencialmente normalizar las cifras de linfocitos CD4 en la mayoría de los pacientes con supresión viral máxima, independientemente de los recuentos basales. Los regímenes actuales de tratamiento antirretroviral pueden conseguir supresión viral sostenida por muchos años. Sin embargo, se han observado repuntes inmediatos

de la carga viral, seguidos de una disminución del recuento de linfocitos CD4 en la mayoría de los pacientes que interrumpen el tratamiento. Por lo tanto, una vez tomada la decisión de iniciar el tratamiento, éste debe continuarse sin interrupción a menos que se presenten toxicidades medicamentosas graves u otras condiciones que impidan mantener el tratamiento oral.

El panel recomienda el tratamiento en aquellos pacientes con una enfermedad definitoria de Sida o cualquier paciente con un recuento de linfocitos CD4 <350 células/mm3.

Pacientes con enfermedad definitoria de Sida o recuentos de linfocitos CD4 <200 células/mm3: Los pacientes con recuentos de linfocitos menores a 200 células/mm3 tienen un elevado riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas. El tratamiento en esta población se ve compensando con un notable aumento de la supervivencia y reducción de la progresión de la enfermedad. Estudios posteriores han demostrado que este beneficio también es evidente con cifras mayores de linfocitos CD4.

Pacientes con recuentos de linfocitos CD4 entre 200 y 350 células/mm3: No hay un estudio clínico randomizado que defina el momento óptimo para el inicio del tratamiento antirretroviral basado en cifras de linfocitos CD4. La recomendación del panel de iniciar tratamiento en estos pacientes se basa en numerosos estudios observacionales de cohortes que estudian la progresión de la enfermedad según las cifras de linfocitos CD4 en el momento de comenzar el tratamiento. Todos ellos han demostrado que demorar el inicio del tratamiento hasta niveles de linfocitos CD4 <200 células/mm3 acarrea un peor pronóstico que hacerlo con recuentos mayores respecto a progresión de la enfermedad, respuesta inmunovirológica y morbimortalidad atribuible a enfermedades relacionadas y no relacionadas con el Sida.

Pacientes con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 350 células/mm3: En pacientes embarazadas, pacientes con nefropatía asociada al VIH y en pacientes con coinfección por el virus de la hepatitis B que requieran tratamiento, debe indicarse la terapia antirretroviral independientemente de las cifras de linfocitos CD4. En el primer caso porque disminuye el riesgo de transmisión vertical. En el segundo porque preserva la función renal y aumenta la supervivencia y en el tercer caso porque existen opciones terapéuticas capaces de controlar ambas infecciones y evitar la progresión de la hepatopatía. En otras situaciones clínicas diferentes a las mencionadas, la evidencia disponible que avale el inicio del tratamiento es menor y debe en todo caso individualizarse.

Condición clínica o recuento de linfocitos CD4 Recomendación

Enfermedad definitoria de Sida

Recuento de linfocitos CD4<200 células/mm3 Recuento de linfocitos entre 200-350 células/mm3 Mujeres embarazadas

Nefropatía asociada al VIH

Coinfectados por virus B con necesidad de tratamiento para el virus B

El tratamiento debe iniciarse

Pacientes con recuentos de linfocitos CD4>350 células/mm3

El momento de inicio en este grupo no está bien definido. La decisión debe individualizarse según contexto clínico y comorbilidades

Tabla 7: Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral (Recomendaciones de DHHS).

2) Combinación de fármacos a utilizar: Las combinaciones de fármacos más estudiadas para el tratamiento inicial son aquellas que incorporan 2 AN + 1 NN o 1 IP. En la elección de las pautas preferentes, el panel se basó en la revisión de ensayos clínicos publicados en revistas científicas y en informes aportados por la industria farmacéutica a la FDA. Los compuestos se clasifican como preferentes si demostraron sobre los alternativos una eficacia óptima, una mayor durabilidad, tolerancia y facilidad de uso. Según las características individuales de un paciente en concreto, un tratamiento considerado como alternativo podría ser el preferente. La selección de un régimen debe tener en cuenta comorbilidades, potenciales efectos adversos, interacciones farmacológicas, deseos de embarazo, resultados de ensayos genotípicos de resistencia, adherencia potencial y comodidad de la administración. En la tabla 8 se exponen los fármacos preferentes para la terapia antirretroviral en pacientes naives.

AN NN IP

Tenofovir/Emtricitabina Efavirenz Atazanavir/r Darunavir/r Fosamprenavir/r Lopinavir/r

Tabla 8: Fármacos preferentes para el inicio del tratamiento antirretroviral. Las pautas implican la combinación de la primera columna más efavirenz o un fármaco de la tercera (Recomendaciones de DHHS).