Lesión Benigna Lesión Indet Lesión Sosp Lesión maligna N° % N° % N° % N° % 15 – 19 1 25.0 - - - - 1 100.0 20 – 24 1 25.0 2 13.3 - - - - 25 – 29 1 25.0 3 20.0 - - - - 30 – 34 - - 1 6.7 1 100.0 - - 35 – 39 - - 4 26.7 - - - - 40 – 44 - - 3 20.0 - - - - 45 y más 1 25.0 2 13.3 - - - - TOTAL 4 100.0 15 100.0 1 100.0 1 100.0
Fuente: Datos Propios.
Al distribuir los hallazgos citológicos de los nódulos estudiados según edad, se encontró que la mayoría de las lesiones benignas ocurrían en menores de 30 años (75%), la lesión indeterminada se ubicó con mayor frecuencia entre 35 –39 años (26,7%). La única lesión sospechosa se encontró entre 30 y 34 años (100%) y la lesión maligna entre los 15 y 19 años (100%)
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Gráfico 10. Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según edad de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 y más Edad (años)
59 Cuadro 11
Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas tiroideas según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003.
Sexo
Aspecto ecográfico
Benigno Sospechoso Maligno TOTAL N° % N° % N° % N° % Femenino 14 93.3 5 100.0 1 100.0 20 95.2
Masculino 1 6.7 - - - - 1 4.8
TOTAL 15 100.0 5 100.0 1 100.0 21 100.0
Fuente: Datos Propios
Al distribuir los aspectos ecográficos de las lesiones estudiadas según sexo se objetivó que la mayoría de los nódulos de aspecto benigno (93,3%) se presentaron en el sexo femenino, sólo una lesión benigna (6,7%) se encontró en el sexo masculino. La totalidad de las lesiones sospechosas y malignas (100%) fueron del sexo femenino.
60
Gráfico 11. Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas tiroideas según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Benigno Sospechoso Maligno
Aspecto ecográfico Masculino Femenino
61 Cuadro 12
Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideos según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
Sexo
HALLAZGOS CITOLOGICOS
Lesión Benigna Lesión Indet Lesión Sosp Lesión Maligna N° % N° % N° % N° % Femenino 4 100.0 14 93.3 1 100.0 1 100.0 Masculino - - 1 6.7 - - - -
TOTAL 4 100.0 15 100.0 1 100.0 1 100.0
Fuente: Datos Propios
Al distribuir los hallazgos citológicos de los nódulos según sexo se evidenció que todas las lesiones benignas, sospechosas y malignas (100%) fueron del sexo femenino. El mayor porcentaje de lesiones indeterminadas se encontró en el sexo femenino. Sólo un 6,7% de las lesiones indeterminadas resultaron ser del sexo masculino.
62 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Lesión Benigna Lesión Indet Lesión Sosp Lesión Maligna Hallazgos citológicos Masculino Femenino
Gráfico 12. Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
63 Cuadro 13
Aspectos ecográficos y Diagnóstico citológicos de las lesiones nodulares únicas tiroideas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003.
Diagnóstico citológicos
Aspecto ecográfico
Benigno Sospechoso Maligno TOTAL N° % N° % N° % N° % Lesión Benigna 3 20.0 1 20.0 - - 4 19.0 Lesión Indeterminada 12 80.0 3 60.0 - - 15 71.4 Lesión Sospechosa - - 1 20.0 - - 1 4.7 Lesión Maligna - - - - 1 100.0 1 4.7 TOTAL 15 100.0 5 100.0 1 100.0 21 100.0
Fuente: Datos Propios
Al relacionar los aspectos ecográficos y diagnósticos citológicos de los nódulos solitarios se evidenció que la gran mayoría de las lesiones nodulares únicas categorizadas como benignas al aspecto ecográfico, resultaron indeterminadas (80%) y benignas (20%) en el diagnóstico citológico. Cinco nódulos sospechosos ecográficamente resultaron ser en su mayoría lesiones indeterminadas (60%), una de ellas resultó benigna (20%) y otra fue una lesión sospechosa (20%), a los hallazgos citológicos. El único nódulo maligno por ultrasonido resultó también ser maligno por citología (100%).
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Gráfico 13. Aspectos ecográficos y Diagnóstico citológicos de las lesiones nodulares únicas tiroideas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Benigno Sospechoso Maligno
Aspectos ecográficos
Lesión benigna Lesión indeterminada
65 Cuadro 14
Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según características ecográficas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.- Septiembre 2003.
Características ecográficas
HALLAZGOS CITOLOGICOS
Lesión Benigna Lesión indet.. Lesión Sosp. Lesión Maligna N° % N° % N° % N° % Calcificaciones Presencia 1 25.0 1 6.7 - - - - Ausencia 3 75.0 14 93.3 1 100.0 1 100.0 Ecogenicidad Isoecoico Hipoecoico - Leve - Acentuado Ecomixto Hiperecoico - 2 1 1 - - 50.0 25.0 25.0 - 1 6 - 6 2 6.7 40.0 - 40.0 13.3 - - - 1 - - - - 100.0 - - - 1 - - - - 100.0 - - Irrigación Ausente Perilesional Intralesional 1 3 - 25.0 75.0 - 6 6 3 40.0 40.0 20.0 - - 1 - - 100.0 - - 1 - - 100.0 n 4 15 1 1
Fuente: Datos Propios
Los hallazgos ecográficos benignos encontrados con mayor frecuencia en la lesión benigna al estudio citológico fueron ausencia de calcificaciones (75%), hipoecogenicidad leve (50%) e irrigación perilesional (75%). En la lesión indeterminada predominó la ausencia de calcificaciones (93,3%), hipoecogenicidad leve (40%) y ecomixto (40%) e irrigación ausente (40%) y perilesional (40%). La lesión maligna por su parte presentó hipoecogenicidad acentuada (100%) e irrigación intralesional (100%).
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Gráfico 14. Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según características ecográficas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
0 20 40 60 80 100 Benigna Indeterm. Sospechosa Maligna Le si ó n Ecogenicidad
Isoecoico Hipo-Leve Hipo-Acent Ecomixto Hiperecoico 0 20 40 60 80 100 Benigna Indeterm. Sospechosa Maligna Le si ón Calcificaciones Presencia Ausencia 0 20 40 60 80 100 Benigna Indeterm. Sospechosa Maligna Les ió n Irrigación
67 CAPITULO V
DISCUSION
Se obtuvo una muestra de 21 pacientes en edades comprendidas entre 15 y 57 años, que fueron referidos a la Unidad de Ultrasonido para realización de estudio ecográfico y punción – aspiración con aguja fina. La mayoría consultaban por aumento de peso o eran asintomáticos, y los nódulos fueron diagnosticados como hallazgo casual.
Analizando la distribución de los pacientes con lesiones nodulares únicas, se observó que el mayor porcentaje se presentó en el sexo femenino (95,2%), predominando los pacientes mayores de 35 años (46,7%), coincidiendo éstos resultados con los reportados por Cordero et al (1989), González et al (1993), así como Mideros (1997) y Antti, y otros (2000), los cuales demostraron predominio por el mismo sexo y edad promedio de 36 años y en el rango entre 41 y 50 años.
Los hallazgos observados por el método ecográfico revelaron que los nódulos tiroideos se ubicaron en su mayoría en el lóbulo derecho (57%) y el restante (43%) en el izquierdo, hallazgos similares a los obtenidos por Cordero y otros (1989) y Mideros (1997).
Las lesiones nodulares presentaron dimensiones que oscilaron entre 0,6 – 2,0 cm para el eje longitudinal (66,7%), transverso (85,7%) y antero-posterior (61,9%). Este resultado se observó con valores similares en el estudio de González y otros (1993), donde el 70% de los nódulos midieron de 1 – 4 cm.
Predominaron los nódulos ≤ 2 cc de volumen (57,1%), similar a los resultados de Mideros quién encontró que el mayor porcentaje de pacientes presentó nódulos entre 1 – 2 cc (41,6%). De la misma manera Kim y otros (2002) revelaron que los nódulos se ubicaron en el rango de 0,3–2,8 cc.
Los nódulos únicos presentaron en su totalidad (100%) contornos regulares, la ecogenicidad predominante fue la hipoecoica leve (47,6%), seguida de la
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ecogenicidad mixta (38,1%), similares características ecográficas fueron observadas por González y otros (1993). (Anexo E y F)
El diámetro dominante de las lesiones fue el transverso (100%). En la mayoría de los nódulos no se encontraron calcificaciones (90,5%), y la irrigación perilesional se observó con mayor frecuencia (42,9 %).
La gran mayoría de los nódulos estudiados presentaron cápsula (61,9%), pero no presentaron cambios a tejidos vecinos (66,7%), ni ningún fenómeno acústico posterior (61,9 %).
De los 21 nódulos tiroideos estudiados, la mayoría presentó un aspecto ecográfico benigno (71,4%) en mayores de 35 años de edad (60%), el 23,8% aspecto sospechoso, en mujeres entre 30-34 años (40%) y 4,8% aspecto maligno en una sola paciente femenina de 19 años de edad (100%). Similar a los resultados de Ousehol et al (1996) en los que predominaron las lesiones benignas (63%) ecográficamente y los de Antti y otros (2000) que concluyeron que los nódulos fueron predominantemente benignos al ultrasonido y éstos ocurrían con mayor frecuencia en un promedio de 36 años de edad.
Se le realizó PAAF a los 21 nódulos diagnosticados, de los cuales 6 resultaron ser de la categoría inadecuada (28,5%), por lo que se tuvo que repetir la punción. Dicha categoría presentó un porcentaje similar (24,3%) en el estudio de Poller y otros (2000).
El estudio citológico de los nódulos reveló predominio de la lesión indeterminada (71,4%), ubicándose con mayor frecuencia entre 35 – 39 años (26,7%), las benignas constituyeron el 19% y predominaron en mujeres menores de 29 años (75%) y 9,6% fueron lesiones sospechosas y malignas. La sospechosa se ubicó en el grupo de los 30 a 34 años (100 %) y la maligna entre los 15 y 19 años (100%). Hallazgos que resultaron ser diferentes a los observados en el estudio de Poller y otros (2000) en donde el mayor porcentaje estuvo representado por lesiones benignas (37%) seguidas de las inadecuadas (24,3%), 18% resultaron sospechosas y 1,2% malignas. Asimismo en el trabajo de Gálvez y colaboradores 1 año más tarde y Hernández (2003) concluyeron que la mayoría de los nódulos fueron benignos,
69
seguidos de los malignos y sospechosos, sin tomar en cuenta la categoría indeterminada.
La lesión benigna más frecuente resultó ser el adenoma y la lesión maligna fue el Carcinoma papilar, similar a los resultados de Peña et al (2000).
Las características ecográficas de malignidad observadas en la lesión maligna fue la hipoecogenicidad acentuada (100%), la irrigación intralesional (100%) y ausencia de cápsula (100%). Además las lesiones sospechosas también presentaron irrigación intralesional (100%), hallazgos similares a los evidenciados por Casas (1990) y Peccin y otros (2003) que coincidieron en que la mayoría de las lesiones malignas eran hipoecoicas y no presentaban cápsula. (Anexo G).
Al relacionar los métodos ecográficos y citológicos, se concluye que la gran mayoría de las lesiones nodulares únicas categorizadas como benignas al aspecto ecográfico, resultaron indeterminadas (80%) y benignas (20%) en el diagnóstico citológico. Cinco nódulos sospechosos ecográficamente resultaron ser en su mayoría lesiones indeterminadas (60%), una de ellas resultó lesión benigna (20%) y la única lesión sospechosa por citología presentó características ecográficas sospechosas (20%). El único nódulo categorizado como maligno por eco resultó ser también maligno por citología (100%).
Por lo antes descrito se puede afirmar que existe una alta coincidencia entre los hallazgos ecográficos de malignidad y las categorías citológicas de tipo sospechoso o maligno.
La limitación más importante se encuentró en la categoría indeterminada ya que además de presentar características citológicas con apariencia más benigna que maligna, así como hallazgos de un adenoma folicular o de un carcinoma folicular, las características ultrasonográficas de éstos nódulos también son ambiguas si bien pueden ser de aspecto benigno o sospechoso, pero en el caso de ser sospechoso debería ser tomado en cuenta para su mayor investigación o conducta quirúrgica inmediata de la lesión.
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CAPITULO VI
CONCLUSIONES
- Se obtuvo una muestra de 21 pacientes con nódulo único tiroideo diagnosticado por estudio de ultrasonido a quienes se le realizó biopsia aspiración con aguja fina, los cuales correspondieron en su mayoría al sexo femenino y fueron mayores de 35 años.
- El mayor porcentaje de los nódulos tiroideos se localizaron en el lóbulo derecho y presentaron un volumen menor de 2cc.
- Las características ecográficas predominantes fueron: contornos regulares, hipoecogenicidad leve, diámetro transverso dominante, ausencia de calcificaciones, irrigación perilesional, ausencia de cápsula y de fenómeno acústico posterior, así como la mayoría no ocasionaban cambios a tejidos vecinos. - El aspecto ecográfico que predominó fue el benigno.
- La mayoría de los nódulos reportaron lesión indeterminada como hallazgo citológico tipo lesión folicular.
- La gran mayoría de las lesiones ecográficamente benignas resultaron ser indeterminadas (80%) y en menor porcentaje benignas (20%) al diagnóstico citológico.
- Los nódulos sospechosos por eco resultaron ser indeterminados en un 60% y uno de ellos resultó benigno (20%) en el examen citológico.
- El único nódulo sospechoso por citología fue también sospechoso al examen ecográfico.
- El único nódulo maligno al ultrasonido resultó igualmente maligno a la citología y fue un carcinoma papilar.
- El estudio revela una alta coincidencia (100%) entre los hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad y la presencia de alteraciones citológicas de tipo sospechoso o maligno.
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CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
- Se sugiere para la evaluación de todo nódulo único tiroideo estudio ecográfico y biopsia aspiración con aguja fina (PAAF) guiada con ecografía, sin dejar de tomar en cuenta la fase de mayor importancia en la exploración física que son los aspectos clínicos y antecedentes del paciente, así como otros estudios tales como gammagrafía y pruebas hormonales tiroideas.
- Realizar siempre que sea posible PAAF guiada por ecosonografía en todo paciente con nódulo único ≥ a 2 mm o hasta mayor de 1 cm (palpable), con el fin de realizar un diagnóstico más preciso.
- Adiestrar al personal médico respecto a la realización adecuada de técnica de toma de muestra de la PAAF.
- Divulgar los criterios ecosonográficos de malignidad de Kim y otros (2002) para que los médicos radiólogos puedan aplicarlos, así como la categorización de benigna, maligna o sospechosa propuesta en éste trabajo.
- Poner en práctica las categorías propuestas por Poller y otros (2000), para que los patólogos la utilicen en su práctica diaria, ya que el uso de 5 categorías tiene ventajas, en el caso de la categoría indeterminada permite a éste médico expresar su preocupación de que hay una anormalidad o una imagen citológica que requiere seguimiento o una mayor investigación, pero no necesariamente excisión particularmente en ausencia de información clínica completa.
- En el caso de obtener como hallazgo citológico una lesión folicular (lesión indeterminada), las características ecográficas pueden servir de guía para el tratamiento quirúrgico precoz del paciente, ya que algunos autores afirman que debería repetirse la punción, pero al presentar la lesión características sospechosas o malignas por ecosonograma el tratamiento debería ser quirúrgico inmediato.
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- Desarrollar nuevos proyectos en los que se puedan realizar seguimiento y/o la correlación de los métodos con histopatología en los casos pertinentes.
- Desarrollar un equipo de trabajo (radiólogo, cirujano y patólogo), para la adecuado diagnóstico, toma de muestras por PAAF y su inmediato procesamiento y lectura.
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