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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
CARACTERIZACION ECOGRAFICA Y CITOLOGICA DE LESIONES NODULARES UNICAS DE TIROIDES EN PACIENTES REFERIDOS A
LA UNIDAD DE ULTRASONIDO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA”.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
SEPTIEMBRE 2002-SEPTIEMBRE 2003.
GLADYS PATRICIA CABALLERO DEGREGORI
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES
CARACTERIZACION ECOGRAFICA Y CITOLOGICA DE LESIONES NODULARES UNICAS DE TIROIDES EN PACIENTES REFERIDOS A
LA UNIDAD DE ULTRASONIDO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA”.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
SEPTIEMBRE 2002-SEPTIEMBRE 2003.
Trabajo presentado para optar al título de Especialista
Por: GLADYS PATRICIA CABALLERO DEGREGORI
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CARACTERIZACION ECOGRAFICA Y CITOLOGICA DE LESIONES NODULARES UNICAS DE TIROIDES EN PACIENTES REFERIDOS A
LA UNIDAD DE ULTRASONIDO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA”.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
SEPTIEMBRE 2002-SEPTIEMBRE 2003.
Por: GLADYS PATRICIA CABALLERO DEGREGORI
___________________________ Dra. Sonia Pérez de Pirella
Tutor
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CARACTERIZACION ECOGRAFICA Y CITOLOGICA DE LESIONES NODULARES UNICAS DE TIROIDES EN PACIENTES REFERIDOS A
LA UNIDAD DE ULTRASONIDO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA”.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
SEPTIEMBRE 2002-SEPTIEMBRE 2003.
Por: GLADYS PATRICIA CABALLERO DEGREGORI
Trabajo de Grado Aprobado
________________________________ Dra. Sonia Pérez de Pirella
Tutor ______________________________ Jurado ______________________________ Jurado Barquisimeto, de del 2004
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DEDICATORIA
Dedico éste trabajo de Grado a mis padres Dr. Eduardo Caballero y Dra.Gladys Degregori de Caballero que por su amor, constancia y dedicación a la familia y al trabajo son dignos de admirar y ejemplo a seguir.
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AGRADECIMIENTO
- A Dios y la Divina Pastora por haber iluminado cada uno de mis pasos y por ser el
apoyo espiritual que me ha acompañado en todo momento.
- A mi esposo Miguel, amigo y compañero eterno, por entender lo importante de éste
logro, por su paciencia y el amor que sólo él ha sabido darme.
- A mis padres Eduardo y Gladys por el amor que me han brindado siempre y por ser
ellos ejemplo de trabajo y perseverancia.
- A mi hermano Carlos por darme su apoyo incondicional cuando lo necesité, por creer
en mí en el logro de ésta meta, además de su importante ayuda en éste trabajo.
- A mi hermano Luis por estar siempre presente en mis momentos más felices y por ser
sencillamente él, un hombre de gran corazón y calidad humana.
- A mi hermana Carolina que aunque estuvo lejos durante todo mi estudio de
Postgrado, la mantuve siempre presente en mi corazón y estoy esperándola para celebrar éste triunfo.
- A mis suegros Angel Miguel y Beatriz, y mi cuñada Lucía por su apoyo y ayuda en
todo momento y por darme estímulo para seguir adelante.
- A mis compañeras de Postgrado Naysa, Adriana y Iovanna con quienes compartí la
alegría de éste triunfo y los altibajos de ésta meta siempre unidas.
- A mis padrinos y docentes Dra. Maria Eugenia Márquez y Dr. Omar Hernández por
ser excelentes profesionales, docentes y poseer una valiosa calidad humana.
- A todos mis docentes de éstos tres años de Postgrado, especialmente a Dra. Maria E.
Velasco y Dra. Sonia Pérez por su inteligencia, enseñanza y apoyo.
- Al Dr. Rafael Tovar y Frank Mendoza sin ellos no habría terminado éste trabajo. - A todas mis compañeras de postgrado por crecer juntas todo éste tiempo y a todas
mis amistades y familiares en otras fronteras. A todos Gracias.
7 INDICE PAG DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO……….. INDICE DE CUADROS……….. INDICE DE GRAFICOS………. RESUMEN………... INTRODUCCION……… v vi viii x xii 1 CAPITULO I EL PROBLEMA………...
Planteamiento del Problema……….………... Objetivos……….………... General… ... Específicos... Justificación de la Investigación...…….…... Alcance de la Investigación……….. Limitaciones de la Investigación..………... 2 2 4 4 4 5 6 6 II MARCO TEORICO………..………. Antecedentes de la Investigación……… Bases Teóricas……….. 7 7 10 III MARCO METODOLOGICO………...……
Tipo de Investigación…...……….... Población y Muestra……...……... Diseño de la Investigación……… Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos... Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos…...
20 20 20 21 25 26 IV RESULTADOS………...………… 27 V DISCUSION………...………. 55 VI CONCLUSIONES……….. 58 VII RECOMENDACIONES……… 59 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………. 61 ANEXOS………... 64
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INDICE DE CUADROS
CUADRO PAG
1 Distribución de los pacientes con lesiones nodulares únicas de tiroides estudiados según edad y sexo. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003……… 27 2 Valores de los diámetros longitudinal, transversal y
anteroposterior de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003……... 29 3 Volumen total de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio
de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003……… 31 4 Localización del nódulo tiroideo en los pacientes
estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 33 5 Características ecográficas de las lesiones nodulares
tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002-Septiembre 2003... 35 6 Otras características ecográficas de las lesiones nodulares
tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002-Septiembre 2003... 37 7 Aspecto ecográfico de la lesión nodular única de tiroides de
los pacientes estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
9
2002-Septiembre 2003... 39 8 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideos estudiados
según clasificación Poller y otros (2000). Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003... 41 9 Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas
tiroideas según edad de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003... 43 10 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideos según edad
de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 45 11 Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas
tiroideas según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003... 47 12 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideos según sexo
de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 49 13 Aspectos ecográficos y Diagnóstico citológicos de las
lesiones nodulares únicas tiroideas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003………. 51 14 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según
características ecográficas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
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INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO PAG 1 Distribución de los pacientes con lesiones nodulares únicas
de tiroides estudiados según sexo y edad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”: Septiembre 2002- Septiembre 2003……… 28 2 Valores de los diámetros longitudinal, transversal y
anteroposterior de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003………. 30 3 Volumen total de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio
de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003... 32 4 Localización del nódulo tiroideo en los pacientes
estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002-Septiembre 2003... 34 5 Características ecográficas de las lesiones nodulares
tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 36 6 Otras características ecográficas de las lesiones nodulares
tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002
-Septiembre 2003... 38 7 Aspecto ecográfico de la lesión nodular única de tiroides de
los pacientes estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
11
8 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideos estudiados según clasificación Poller y otros (2000). Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003... 42 9 Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas
tiroideas según edad de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003... 44 10 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según edad de
los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 46 11 Aspectos ecográficos de las lesiones nodulares únicas
tiroideas según sexo de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003... 48 12 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según sexo de
los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre
2002.-Septiembre 2003... 50 13 Aspectos ecográficos y Diagnóstico citológicos de las
lesiones nodulares únicas tiroideas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003……… 52 14 Hallazgos citológicos de los nódulos tiroideo según
características ecográficas de los pacientes. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
CARACTERIZACION ECOGRAFICA Y CITOLOGICA DE LESIONES NODULARES UNICAS DE TIROIDES EN PACIENTES REFERIDOS A
LA UNIDAD DE ULTRASONIDO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA Y DIAGNOSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA”.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
SEPTIEMBRE 2002-SEPTIEMBRE 2003.
Autora: Gladys Patricia Caballero D. Tutora: Dra. Sonia Pérez de Pirella.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el fin de determinar las características ecográficas y citológicas de lesiones nodulares únicas tiroideas en pacientes referidos a la Unidad de Ultrasonido del Servicio de Radiología del H.C.U.A.M.P, durante el lapso de Septiembre 2002 a Septiembre 2003. La muestra estuvo conformada por 21 pacientes a quienes se les realizó estudio ecográfico y posteriormente biopsia aspiración con aguja fina guiada por ecosonograma a los nódulos únicos. Los resultados obtenidos fueron: La mayoría de los pacientes pertenecieron al sexo femenino (95,2%) y mayores de 35 años (46,7%). El mayor porcentaje de nódulos únicos se localizaron en lóbulo derecho y predominaron los menores de 2cc de volumen. Las características ecográficas reportaron: contornos regulares (100%), hipoecogenicidad (47,6%), diámetro transverso dominante (100%), ausencia de calcificaciones (90,5%) e irrigación perilesional (42,9%). El aspecto ecográfico que predominó fue el benigno (71,4%) y el diagnóstico citológico encontrado en el mayor porcentaje fue la lesión indeterminada (71,4%). La mayoría de las lesiones nodulares únicas benignas ecográficamente resultaron ser indeterminadas (80%) y benignas (20%) al diagnóstico citológico. Cinco nódulos sospechosos al ultrasonido resultaron ser indeterminados (60%), uno de ellos sospechoso (20%) y otra benigno (20%) citológicamente. El único nódulo maligno al ecosonograma resultó una lesión maligna por citología. Se recomienda a médicos radiólogos y patólogos la aplicación de los criterios ecosonográficos y utilización de las categorías citológicas propuestas por Poller y col, para así realizar un diagnóstico más preciso y manejo más adecuado.
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INTRODUCCION
La tiroides es una glándula endocrina que se localiza en la porción anteroinferior del cuello. Es asiento con mucha frecuencia de múltiples lesiones, entre ellas la patología nodular única, que engloba varias entidades; tanto benignas como malignas.
La tasa de mortalidad del cáncer de tiroides es muy baja, sin embargo la prevalencia en general de enfermedades tiroideas es elevada. Los nódulos tiroideos clínicamente solitarios son muy frecuentes y rara vez malignos desde el punto de vista histológico.
La biopsia por punción con aguja fina de la glándula tiroides ha demostrado con el paso del tiempo, ser un elemento útil en el diagnóstico etiológico del nódulo tiroideo, lo mismo que la ecografía para determinar la naturaleza sólida o quística de la lesión.
Hoy en día el ultrasonido de alta resolución es el método de primera línea para evaluar la glándula tiroides. Sin embargo, es considerado por muchos autores poco específico a la hora de predecir la naturaleza benigna o maligna de los nódulos tiroideos. Por lo tanto, se demostraron los potenciales beneficios del ultrasonido para diferenciar las lesiones benignas de las malignas con la utilización simultánea de la ecosonografía tiroidea y la punción con aguja fina guiada por ultrasonido, evidenciando así su gran utilidad y especificidad en la valoración diagnóstica de un nódulo tiroideo.
El presente trabajo tiene como objetivo primordial determinar los hallazgos ecográficos y citológicos de lesiones nodulares únicas tiroideas y relacionarlos entre sí, esperando que sirva de base para futuras investigaciones, dada la importancia que tiene el diagnóstico adecuado de la patología en estudio en el futuro tratamiento médico o quirúrgico de los pacientes con dichas lesiones.
14 CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La patología de la glándula tiroides puede presentarse en forma difusa o en otras ocasiones localizada de aspecto nodular (única o múltiple). Un nódulo único o solitario es una zona de agrandamiento localizado del tejido tiroideo, cuya prevalencia es del 4 – 7 %, siendo su frecuencia mayor en mujeres que en hombres. Puede ser sólido, quístico o mixto. La proporción de nódulos solitarios malignos oscila entre 0,1 y 5% de todos los nódulos.
“La patología nodular única de la tiroides puede estar relacionada a múltiples etiologías: quistes simples, quistes hemorrágicos, bocio nodular, tiroiditis focales, adenomas, carcinomas tiroideos en sus variedades: papilar, folicular, anaplásico y medular; linfomas, sarcomas y metástasis”. (Casas,1991).
En la evaluación de la glándula tiroides es fundamental primero realizar la historia clínica, un examen físico completo por un especialista, tomando en cuenta los antecedentes personales y familiares. Debe considerarse que pacientes hombres menores de 30 años o más de 60 años, con antecedentes familiares de carcinoma tiroideo, historia de exposición a irradiación de cabeza y cuello, tienen mayor riesgo de padecer de cáncer de tiroides.
Solamente entre el 8 al 10% de las personas pueden tener un nódulo palpable, tomando en cuenta que para ser perceptible al tacto debe ser mayor de 1 cm de diámetro.
Es por ello que en los planes de estudio para alcanzar el diagnóstico de la lesión nodular tiroidea, además de los exámenes paraclínicos Goldman (2000) ha sugerido realizar primero ecosonograma, luego gammagrama, y por último biopsia por aspiración con aguja fina.
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Hace algunos años, el ecosonograma no estaba indicado en el algoritmo diagnóstico del nódulo tiroideo, sin embargo en la actualidad ocupa el primer lugar por ser un método altamente sensible.
El uso del ultrasonido para examinar tiroides fue descrito por Miskin y Rosen en 1973, y en un principio este método fue usado solamente para distinguir entre lesiones tiroideas sólidas o quísticas, sin embargo, el desarrollo de la alta resolución en tiempo real ha permitido que éste sea empleado para propósitos adicionales, tal como servir de guía para la realización de punción con aguja fina.
Además, el ultrasonido se utiliza para determinar si un nódulo palpable en el cuello es tiroideo o extratiroideo, así como para el seguimiento de dichos nódulos una vez diagnosticados como benignos o malignos.
El método de elección para conocer la naturaleza benigna o maligna de un nódulo tiroideo es la biopsia por punción con aguja fina. El cirujano y radioterapeuta estadounidense Martín (1930) publicó por primera vez, el método de aspiración con aguja fina. Es un método simple, rápido y económico; por lo general se realiza en el consultorio o práctica clínica y no conlleva riesgos de complicaciones.
“La punción por aguja fina tiene una sensibilidad del 83 – 99% y especificidad del 70 – 90%, siempre y cuando sea realizado por un médico experto y un patólogo bien entrenado en citopatología de la tiroides.”Además la utilización simultánea de punción y ultrasonografía conlleva a un gran beneficio en cuanto al diagnóstico más preciso. (Vega, 2000)
Citológicamente existen cinco categorías propuestas por Poller y otros ( 2000) en
el resultado de una citología tiroidea y son: (a) inadecuada, (b) benigna, (c) indeterminada, (d) sospechosa y (e) maligna. Esta información sirvió para seguir
el manejo médico o quirúrgico adecuado de la lesión.
Ecosonográficamente existen algunas características descritas por Kim y otros (2001) que pueden orientar hacia la malignidad de una lesión: tamaño, contorno, ausencia de cápsula, su patrón ecográfico (hipoecogenicidad), tipo de vascularización y presencia de microcalcificaciones. Cordero y otros (1989) en Cuba, no pudieron
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establecer una adecuada diferenciación ultrasonográfica entre neoplasias malignas y benignas.
Sin embargo, años más tarde en Francia, Ousehol y otros (1996) realizaron un estudio cuyo objetivo específico fue la evaluación por ecografía de la patología nodular tiroidea demostrando que la ecografía es un método sensible en el diagnóstico de esta patología ya que puede sugerir la benignidad o malignidad de la lesión.
Es por esto, que el propósito de esta investigación fue relacionar las características ecográficas y citológicas de lesiones nodulares únicas tiroideas, estableciendo patrones de benignidad y malignidad por ambos métodos, para que así se eleve la posibilidad diagnóstica más certera y ayudar así a los cirujanos a desaparecer la regla general de algunos años atrás de llevar a cirugía a todo paciente que presentaba nódulo tiroideo.
Objetivos
General
Determinar las características ecográficas y citológicas de lesiones nodulares únicas de tiroides en pacientes referidos a la Unidad de Ultrasonido del Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.Septiembre 2002-Septiembre 2003.
Específicos
1. Determinar las características ecográficas de lesiones nodulares únicas tiroideas.
2. Clasificar las lesiones nodulares únicas de tiroides según su aspecto ecográfico.
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3. Determinar los diagnósticos citológicos de las lesiones nodulares únicas tiroideas.
4. Clasificar las lesiones nodulares únicas tiroideas en inadecuadas, benignas, indeterminadas, sospechosas o malignas, según el diagnóstico citológico.
5. Relacionar los hallazgos ecográficos y citológicos de lesiones nodulares únicas tiroideas, según edad y sexo.
6. Relacionar los hallazgos ecográficos con los diagnósticos citológicos de lesiones nodulares únicas tiroideas.
Justificación de la Investigación
La propuesta de este estudio surgió a partir de la necesidad de conocer las características ecosonográficas y citológicas de lesiones nodulares únicas tiroideas con el fin de demostrar la utilidad de éstos métodos en la orientación diagnóstica de dichos nódulos.
El ecosonograma es un método seguro, sencillo, específico, de bajo costo y de buena tolerancia sin ningún tipo de radiaciones nocivas; así como la punción por aguja fina es la técnica más accesible, económica, rápida y con certeza diagnóstica definitiva, que puede ser realizada en pacientes con nódulos tiroideos.
Todo esto redunda en beneficio del paciente y del cirujano para cumplir con el seguimiento y tratamiento más adecuado, disminuyendo el número de cirugías innecesarias. Asimismo, permite obtener datos locales, los cuales son muy escasos, que sirven de referencia al Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto Estado Lara, así como el estímulo a la elaboración de investigaciones similares.
18 Alcance de la Investigación
Los resultados de éste trabajo están dirigidos a los pacientes con nódulo único tiroideo con el fin de obtener un diagnóstico certero y el tratamiento futuro más adecuado, realizando en forma paralela el estudio de ultrasonido y el método de elección que es la biopsia por punción con aguja fina guiada por ecosonografía.
A los médicos radiólogos, cirujanos y endocrinólogos para que conozcan los criterios ultrasonográficos de malignidad y los relacionen con las diferentes categorías resultantes de la punción con aguja fina y así permitir que se realicen solamente intervenciones necesarias, evitando costosas y extensas evaluaciones en la mayoría de los pacientes con enfermedad benigna, sin obviar a la minoría de pacientes con lesiones malignas.
Asimismo, está destinado a las autoridades del sector salud para ser utilizado como marco de referencia para la elaboración de otros trabajos similares en otros estados de Venezuela, así como complementar el estudio con los diagnósticos histopatológicos luego de la excisión del nódulo o tiroidectomía.
Limitaciones de la Investigación
- La falta de cooperación de algunos pacientes para repetirse la punción del nódulo al resultar una muestra inadecuada.
- Aquellos nódulos tiroideos muy profundos ubicados posteriormente y además abundante cantidad de panículo adiposo en el cuello del paciente que requería introducir la aguja a una distancia mayor de 1,5 pulgadas.
19 CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
A nivel internacional un grupo de investigadores cubanos, Cordero y otros (1989), estudiaron 76 pacientes a quienes se les realizó un estudio comparativo del valor de la ultrasonografía y la gammagrafía en el diagnóstico de nódulo tiroideo, concluyendo que el 92% de las lesiones se presentaron en el sexo femenino y el 68% se localizó en el lóbulo derecho. Se comprobó que el adenoma folicular es la lesión nodular más frecuente y no se pudo establecer una adecuada diferenciación ultrasonográfica entre las neoplasias malignas y benignas, excepto en los casos de carcinoma más avanzados. Los nódulos malignos fueron mixtos al ultrasonido.
González et al (1993), en su estudio de 88 casos de nódulo tiroideo obtuvieron los siguientes resultados: el 94% de los pacientes fueron del sexo femenino. El 70% de los nódulos midieron de 1 a 4 cm (70%). Por ultrasonido el 80% tuvieron patrón sólido o mixto y la minoría quístico. La citología por aspiración con aguja fina permitió establecer el diagnóstico de malignidad en el 75% de los casos y al practicar ambos procedimientos (punción guiada por ultrasonido) el porcentaje aumentó al 90%. De las neoplasias malignas documentadas por citología fueron 17% de apariencia sólida ecográficamente y 19% de apariencia mixta.
Tres años más tarde Ousehol y otros (1996), presentaron en Francia un estudio sobre la evaluación por ecografía de la patología nodular tiroidea. Dicho estudio retrospectivo se realizó con 100 pacientes, donde 11% de los nódulos no fueron palpables por examen físico. Predominaron las lesiones benignas y la mayoría fueron hipoecoicas. Demostraron que la ecografía es un método sensible en el diagnóstico de dicha patología y que el análisis de las características ecográficas, pueden sugerir la benignidad o malignidad de una lesión.
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Antti y otros (2000), en Finlandia, estudiaron a 253 adultos seleccionados al azar a quienes se le realizó un screening por medio de ultrasonido tiroideo y concluyeron que la mayoría de las anormalidades tiroideas, entre ellas los nódulos solitarios ocurren generalmente en la población adulta, con un promedio de 36 años y son predominantemente benignos.
El mismo año, Poller y otros (2000) realizaron biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) a 156 pacientes con lesiones nodulares y los resultados fueron clasificados según cinco categorías entre éstas la indeterminada, la cual debe ser tomada en cuenta ya que mejora la eficacia diagnóstica de la técnica y permite la adecuada conducta clínica de los pacientes.
Gálvez et al (2001) ejecutaron 183 punciones con aguja fina a nódulos tiroideos y compararon los resultados con otros trabajos, concluyendo que la mayoría de los nódulos fueron benignos (69%), 21% de las muestras fueron inadecuadas y 9,2% resultaron malignos, del último grupo la mayoría eran nódulos mixtos ecosonográficamente.
Kim y otros (2002), en Korea propusieron nuevos criterios ultrasonográficos para la biopsia por aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos sólidos no palpables. Estudiaron 155 nódulos, tomando en cuenta hallazgos ecosonográficos que sugerían mayor malignidad, concluyendo que hay diferencias ultrasonográficas entre lesiones benignas y malignas y que la punción con aguja fina debe realizarse en nódulos tiroideos clasificados como malignos o positivos.
En Cuba, Peña et al (2002), presentaron 402 pacientes a quienes se les realizó punción con aguja fina a las afecciones quirúrgicas tiroideas, encontrando en el 84% lesiones benignas, siendo la más frecuente el adenoma folicular y el 16% fueron malignas predominando el Carcinoma papilar en un 68,7%. Los pacientes en su mayoría eran del sexo femenino entre 41 y 50 años de edad.
Peccin y otros (2003), en su estudio del valor del ultrasonido y BAAF de nódulos tiroideos evidenciaron que algunas características ultrasonográficas de los nódulos están asociados a mayor riesgo de cáncer y que el ultrasonido y la BAAF usados en forma paralela permite un adecuado diagnóstico de cáncer.
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En el ámbito nacional, Casas (1990), en su estudio realizado sobre ecografía de la enfermedad nodular tiroidea, demostró que las lesiones malignas múltiples son muy poco frecuentes. También señaló algunas características ecográficas de una lesión que nos puede orientar hacia la malignidad: ausencia de cápsula, contornos mal definidos, escasa degeneración quística y que la mayor parte de las lesiones malignas son hipoecoicas.
En Venezuela, Caraballo y otros (2000), estudiaron la utilidad de la citología por aspiración con aguja fina guiada por ecografía en la patología de la tiroides. Fue un estudio prospectivo de 30 pacientes femeninas a quienes se les realizó citología llegando a la conclusión de que ecográficamente los nódulos benignos presentaban aspecto quístico, halo periférico, ausencia de calcificaciones y patrón homogéneo isoecoico.
A nivel regional, en el estado Lara, se encontró un estudio de 36 pacientes realizado por Mideros (1997), sobre la correlación clínica, gammagráfica y ecográfica de la patología nodular de tiroides, cuyos resultados revelaron que de la muestra obtenida la mayoría (88,89%) correspondieron al sexo femenino, los nódulos tiroideos se ubicaron con mayor frecuencia en el lóbulo derecho. Fueron detectados en un 100% por ecografía. El ecopatrón que predominó fue el mixto.
Hernández (2003), en su estudio regional sobre el rol de la punción aspiración aguja fina (PAAF) y biopsia per-operatoria en el diagnóstico y conducta de nódulos tiroideos, encontró que de 51 pacientes a quienes se les realizó PAAF nueve revelaron carcinoma papilar (maligno) y en los restantes 42 pacientes el diagnóstico PAAF fue benigno, indeterminado o sospechoso. Treinta y ocho pacientes fueron benignos por PAAF y sólo 3 de ellos resultaron malignos por histología (falsos negativos 21,4%). Por biopsia per-operatoria los falsos negativos fueron 13%. Por lo que concluyeron que el uso de rutina de la biopsia intraoperatoria es innecesaria cuando el paciente con nódulo tiroideo acude con un diagnóstico preoperatorio por PAAF.
22 Bases Teóricas
La tiroides es un órgano glandular liso y compacto, localizada en el compartimiento infrahioideo del cuello, delante de la parte cervical de la tráquea, las paredes laterales de la laringe y entre ambas regiones carotídeas. Es superficial y altamente vascularizada. (Bouchet, 1979)
Está formada por dos lóbulos localizados a ambos lados de la tráquea y conectados a través de la línea media por un istmo. Entre el 10% y el 40% de los individuos tienen un lóbulo piramidal que es pequeño y nace de la porción superior del istmo y se localiza sobre el cartílago tiroides. (Rumack, 1999).
Los problemas tiroideos son muy comunes en la práctica y constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en endocrinología. Entre ellos se encuentra la enfermedad nodular tiroidea en forma única o múltiple. Si es única se presenta como un nódulo solitario que es un pequeño bulto o tumefacción discretamente palpable en una glándula tiroidea aparentemente sana. Para que el nódulo sea palpable debe tener generalmente 1 cm ó más de diámetro. (Paseyro, 2001)
La incidencia del nódulo solitario en Estados Unidos es alrededor del 2 al 4%. Es cuatro veces más común en la mujer que en el hombre y más probablemente neoplásico que los nódulos múltiples, pero la mayoría de los nódulos solitarios en su diagnóstico final resultan ser benignos. (Lanfranchi, 2001 y Cotran, 1999).
En general los tumores malignos de tiroides son de baja frecuencia. Representa en la región Centro-occidental el décimo quinto lugar entre todo los cánceres, según el servicio de registros médicos y estadísticos de salud, en los años 2000 al 2003. Ocupó el décimo tercer lugar en el estado Lara para el año 2002 constituyendo 0,68% del total de las neoplasias malignas. (Anexo C).
La patología nodular única tiroidea se puede presentar como cualquier lesión de la glándula tiroides:
Entre las lesiones benignas existen: quistes, adenomas (folicular o de células de Hürthle), hiperplasia glandular (Bocio nodular o adenomatoso) tiroiditis focales. Y las lesiones malignas son: Carcinoma papilar, carcinoma
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folicular, tumor de células de Hürthle, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado (de células gigantes y de células pequeñas); linfoma maligno, sarcoma y metástasis tiroideas de tumores primarios (pulmón, riñón, mama, melanoma). (Koss, 1988). ( Anexo D)
La evaluación diagnóstica tiroidea debe incluir en primer término la realización de una historia clínica completa, tomando en cuenta los antecedentes personales y familiares del paciente; así como un examen físico exhaustivo realizado por un especialista. En éste examen puede evaluarse la localización del nódulo, tamaño,
consistencia y fijación a estructuras vecinas. (Goldman, 2000). Según Vega (2000), existen muchos factores que elevan la probabilidad de que
un nódulo sea maligno, entre ellos: sexo masculino, menores de 30 años y mayores de 60 años, historia de irradiación de cabeza y cuello y antecedentes familiares de carcinoma tiroideo. Además un nódulo que sea duro que esté adherido a planos profundos y presencia de adenopatías cervicales nos habla igualmente de malignidad.
Todo nódulo puede presentarse además con síntomas tales como: disfonía, disnea, estridor respiratorio o cualquier signo o síntoma de hipotiroidismo e hipertiroidismo. Sin embargo, según Goldman (2000), el 85 – 90% de los pacientes con dicho nódulo no presentan síntomas.
La ecografía de alta resolución es un método de primera línea para el estudio no invasivo de la glándula tiroides. Permite observar la morfología, medir el tamaño de la glándula, el volumen del nódulo, precisar sus características y diferenciar con exactitud lesiones sólidas o quísticas.
La forma y el tamaño de los lóbulos tiroideos varía ampliamente en pacientes normales. Ecosonográficamente la glándula del recién nacido presenta una longitud de 18 a 20 mm, con un diámetro anteroposterior de 8 a 9 mm. Al año de edad la longitud media es de 25 mm y el diámetro anteroposterior de 12 a 15 mm. En adultos la longitud media es aproximadamente de 40 a 60 mm y el diámetro anteroposterior de 13 a 18 mm. El grosor medio del istmo es de 4 a 6 milímetros. (Rumack, 1999)
El volumen tiroideo se calcula mediante parámetros lineales, por ejemplo el diámetro anteroposterior; y lo que es más preciso mediante fórmulas matemáticas:
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Diámetro longitudinal x Diámetro transversal x Diámetro anteroposterior x 0,523. El 0,523 es una constante. “En neonatos el volumen tiroideo es de 0,4 a 1,4 ml, aumentando aproximadamente 1 a 1,3 ml por cada 10 Kg de peso; y alcanzando en un adulto normal de 10 – 11 ± 3 ml.” (Rumack, 1999).
La clasificación del patrón ecográfico (ecogenicidad) se basa en un principio físico, dado por las características que tienen los tejidos de permitir el paso de ondas sónicas, dando lugar a una serie de interfases que generan mayor o menor número de ecos que se expresan en escala de grises. Según Roca (1989), Rumack y otros (1999) y Pedroza (1999), sobre la base de esto el patrón puede ser: anecoico, isoecoico, hiperecoico, hipoecoico o mixto.
Se denomina anecoico a la imagen que no tiene ecos en su interior, como por ejemplo los líquidos (quistes). Los términos hipoecoico e hiperecoico se utilizan para aquellas imágenes con pocos ecos o muchos ecos en su interior respectivamente. Cuando presentan la misma ecogenidad que tiene otro tejido se denomina isoecoico. Existen además algunos fenómenos físicos que aparecen en la imagen, como el refuerzo o reforzamiento posterior, que ocurre cuando un haz de ultrasonido atraviesa una estructura líquida y en los tejidos inmediatamente detrás de la misma se produce un incremento en la amplitud de los ecos; y la atenuación que es la disminución del número de ecos detrás de la estructura que se está evaluando.
El parénquima tiroideo normal presenta una ecogenicidad media a alta que permite la detección sencilla de lesiones focales quísticas o hipoecogénicas. A menudo es identificable mediante ecografía una pequeña capa hiperecogénica que rodea los lóbulos tiroideos y que corresponde a la cápsula. Con equipos doppler de alta sensibilidad puede identificarse la rica vascularización, más pronunciada en los lóbulos superiores e inferiores.
El ultrasonido de la glándula tiroidea ha sido comúnmente usado en la evaluación inicial de la enfermedad nodular; pero algunos autores como Cordero y otros (1989) afirman que dicha técnica no puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas.
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Las características anatómicas que se deben evaluar en un nódulo tiroideo mediante ecografía son las siguientes: Tamaño, localización y profundidad, consistencia interna (sólido, mixto sólido y quístico o puramente quístico), ecogenicidad con respecto al parénquima tiroideo adyacente, márgenes, presencia y patrón de calcificaciones, halo periférico sonolucente (cápsula) y presencia-distribución del flujo sanguíneo”. (Rumack, 1999)
Según Rumack (1999) y Lanfranchi (2001), ecosonográficamente algunas de las lesiones benignas y malignas presentan los siguientes hallazgos ecosonográficos:
- Adenoma: Se pueden ver como masas sólidas isoecogénicas, hipoecogénicas e hiperecogénicas, con halo hipoecoico periférico grueso y liso, con irrigación perilesional al doppler e inclusive a veces irrigación intralesional.
- Quistes: Imagen anecoica, de paredes finas y contornos bien definidos. Puede presentar detritus y elementos internos sólidos.
- Tiroiditis Focal: Nódulo hiperecoico, sólido con márgenes mal definidos. Pueden observarse calcificaciones y cambios quísticos.
- Carcinoma Papilar: Nódulo hipoecoico, algunas veces de patrón mixto, microcalcificaciones. La lesión generalmente presenta cápsula que se encuentra irrigada, invade con poca frecuencia los tejidos vecinos y pueden verse metástasis cervicales ganglionares.
- Carcinoma Folicular: Los hallazgos ultrasonográficos generalmente son similares al adenoma, pero se observa como nódulo iso o hipoecogénico, con márgenes irregulares y halo perilesional grueso. No suele presentar microcalcificaciones, ni metastatiza en ganglios cervicales.
- Carcinoma Medular: Nódulo único hipoecoico, bordes irregulares, macrocalcificaciones (90% de los casos), halo periférico grueso. Ocurren con mayor frecuencia la invasión local y metástasis cervicales.
- Carcinoma anaplásico: Masa sólida que tiende a extenderse por fuera de la glándula e invade estructuras adyacentes.
Existen características ultrasonográficas que pueden orientar hacia la malignidad de una lesión y éstas son: Ausencia de cápsula o presencia de pseudocápsula o halo
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periférico incompleto, grueso e irregular, contornos irregulares o mal definidos de la lesión, patrón hipoecogénico (probabilidad intermedia de malignidad) o como baja probabilidad de malignidad el tipo mixto (sólido-quístico), vascularización intralesional con eco doppler, invasión de tejidos vecinos, presencia de calcificaciones (focos dispersos, finos y puntiformes con o sin sombra posterior o microcalcificaciones), el diámetro predominante de la lesión es el anteroposterior y presencia de adenopatías de aspecto maligno (redondeadas, sin hilio ecogénico e hipoecoicos o difusamente ecogénicos).
En las lesiones benignas se observa: presencia de cápsula o halo periférico completo (generalmente hipoecoico), de contornos bien definidos patrón del nódulo anecoico (quístico), hiperecoico o isoecoico, con menor probabilidad de benignidad los hipoecoicos y el patrón mixto (sólido-quístico), ausencia de vascularidad o vascularización perilesional, sin invasión a tejidos vecinos (se puede observar desplazamiento o compresión sobretodo de los vasos del cuello), presencia de calcificaciones periféricas o “en cáscara de huevo” y focos dispersos grandes y groseros con o sin sombra posterior y sin la presencia de adenopatías o pueden observarse adenopatías de aspecto benigno (morfología oval con centro ecogénico). Otra característica benigna son los artefactos en cola de cometa (focos brillantes en la pared o en el interior de una lesión quística), que representa la sustancia coloide.
Según Kim y otros (2001) existen algunos hallazgos ultrasonográficos del nódulo tiroideo que sugieren mayor probabilidad de ser malignos como: (a) Contornos irregulares, (b) Hipoecogenicidad marcada o acentuada, (c) Irrigación intralesional, (d) Presencia de microcalcificaciones y (e) Diámetro anteroposterior mayor que el transverso. “Se define al nódulo con hipoecogenicidad marcada como aquel mucho menos ecogénico que la ecogenicidad media de los músculos infrahioideos”.
Se clasifica a los nódulos como malignos o positivos si una sóla característica de malignidad está presente y si el nódulo no tiene características sospechosas es benigno o negativo.
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Aunque los nódulos tiroideos son estudiados con otras técnicas, incluyendo gammagrama tiroideo y pruebas de función tiroidea; la biopsia por aspiración con aguja fina ha ido surgiendo como la modalidad diagnóstica primaria de ésta patología.
La citología por aspiración con aguja fina guiada por ecosonografía es un método sencillo, rápido, eficaz, no invasivo, económico y con buena certeza diagnóstica. Como cualquier procedimiento clínico, es operador dependiente, por consiguiente se requiere de un entrenamiento básico y experiencia en la patología quirúrgica e histopatológica para lograr técnicamente un diagnóstico adecuado del nódulo en estudio.
Las principales lesiones que pueden ser encontradas en el extendido de una biopsia por punción con aguja fina de un nódulo único tiroideo son las siguientes (Koss, 1988 y Sitges, 1999):
- Quistes: Constituyen del 10 al 30% de los nódulos tiroideos. La mayoría son seudoquistes que se han desarrollado en bocios nodulares o en adenomas, como consecuencia de alteraciones degenerativas o hemorrágicas. Al extendido citológico se observan numerosos macrófagos, células inflamatorias y escasas células foliculares.
- Adenomas: Pueden ser coloides o foliculares. Los coloides son muy similares al bocio nodular, contienen abundante coloide, células foliculares, macrófagos y escasos linfocitos, sólo que en el bocio la glándula tiroidea está compuesta por un número variable de nódulos y el adenoma coloide es un nódulo solitario. Los adenomas foliculares por su parte se diferencian del bocio nodular porque contienen más células foliculares y escaso coloide. A veces los aspirados del adenoma folicular son muy celulares y en conglomerados de células foliculares con núcleos grandes, pero regulares cromatina granular y nucléolos. En éstos casos es posible efectuar un diagnóstico diferencial entre un adenoma folicular y un carcinoma, lo cual se hace difícil cuando el carcinoma folicular es bien diferenciado.
- Tiroiditis: La lesión puede ser localizada con formación de abscesos, la causada por infecciones bacterianas es poco común. Citológicamente se
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puede encontrar detritus celular y neutrófilos numerosos. En la tiroiditis de Hashimoto se observa numerosos linfocitos pequeños dispersos y células plasmáticas, con conglomerados poco frecuentes de células de Hürthle y a veces en muy poca cantidad oncocitos. Esta patología debe ser complementada con datos clínicos y títulos elevados de anticuerpos antitiroideos.
- Carcinoma papilar: Es la neoplasia maligna más común. Lo característico en los aspirados son fragmentos tumorales bien delimitados que aparecen como estructuras papilares estratificadas, así como otras características que no son comentadas por no ser objeto de éste estudio, aunque contribuyen, con gran exactitud a diagnosticarlos a través de éste método.
- Carcinoma folicular: Es el segundo grupo más frecuente de cánceres tiroideos. Los aspirados de éste cáncer son bastante celulares, dispuestos en conglomerados pequeños como folículos o rosetas. Los núcleos del carcinoma bien diferenciado son similares a los del adenoma folicular atípico, lo cual hace difícil confirmar el diagnóstico. El diagnóstico certero lo dará la histología en donde se corroborará la invasión de la cápsula o a vasos sanguíneos.
Por tanto la diferenciación de un adenoma o carcinoma folicular sólo puede hacerse mediante el estudio histológico y no mediante la biopsia por aguja fina.
- Tumor de células de Hürthle: Este tumor presenta rasgos citológicos característicos que permite establecer el diagnóstico con alto grado de exactitud. Se ven abundantes células y con abundante citoplasma eosinófilo aislados ó en placas, y coloide escaso o ausente. Al igual que sucede con el carcinoma folicular, es difícil diagnosticar malignidad, sin observar la presencia de invasión capsular y/o vascular.
- Carcinoma medular: Se origina de las células parafoliculares (células C), secretoras de calcitonina. Habitualmente el frotis contienen numerosas células en forma aislada o en conglomerados, pero no se observan ni
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estructuras papilares, ni foliculares, ni pseudorosetas. Los frotis suelen contener sustancia amiloide y colágeno, que puede aportar información en el diagnóstico correcto. Mediante la biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) se puede diagnosticar con un alto porcentaje de certeza éste cáncer.
- Carcinoma anaplásico: Es un tumor indiferenciado, altamente maligno. Citológicamente el rasgo característico es la presencia de células neoplásicas muy pleomórficas de tamaño variable, pueden ser células gigantes y fusiformes o de células pequeñas.
Mediante la PAAF se logra diagnósticar las siguientes entidades malignas de la glándula tiroides: el carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma de tiroides y las metástasis ganglionares tiroideas.
Todo material de aspiración celular debe ser estudiado por un citopatólogo tanto si la lesión es quística, sólida o mixta desde el punto de vista ecográfico. Los resultados de la aspiración se dividen en cinco categorías propuestas por Poller y otros (2000):
1. Inadecuada: Todos aquellos aspirados con aguja fina que son inadecuados de cualquier manera, bien sea por la no observación de células epiteliales o foliculares o pobre observación de las mismas, artefactos técnicos, de secado o del frotis o extendido. También está incluida las muestras hemorrágicas donde no se observen células epiteliales.
2. Lesión benigna: Todas las categorías donde haya presencia de células epiteliales benignas no atípicas y abundancia de coloides. Incluye: quistes, tiroiditis, adenomas, etc.
3. Lesión indeterminada: Todos los aspirados que muestren características ligeramente ambiguas o indeterminadas, pero que no cumplen con los criterios de una neoplasia folicular o que no se sospeche neoplasia maligna. Puede haber abundantes coloides y algunas células epiteliales, pero el número de células epiteliales es escaso, o de existir células epiteliales muestren atipia leve o muestre una cantidad de coloide relativamente escaso. Los aspirados pueden ser celulares con escaso o ningún coloide con focos de
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epitelio con un patrón sincitial (en placas) o microfolicular. Puede haber evidencia de un cambio oncocítico o linfocitos con mínima atipia. No se supone que ésta sea una lista completa, sino más bien una lista de sugerencias donde la posibilidad de una lesión folicular subyacente o alguna otra forma de lesión inusual o neoplasia de la tiroides no pueda excluirse definitivamente, pero que, por otra parte las apariencias con base citológica probablemente sean más benignas que neoplásicas.
4. Lesión sospechosa: Todas las lesiones que cumplan con los criterios de neoplasia folicular o que sean sospechosas más no diagnósticas de neoplasias, es decir, los aspirados con atipia nuclear moderada o nuclear marcada, o aquellos con poca atipia nuclear, pero con ausencia o escasez de coloide. Incluye: neoplasia folicular con atípias, tumor de células de Hürthle. 5. Lesión maligna: Todas aquellas lesiones que indudablemente e
inequívocamente son malignas. Incluyen: Cáncer papilar, medular, anaplásico, Carcinoma metastásico, linfoma y otros tumores de alto grado. Los hallazgos citológicos benignos más comunes son: poca celularidad en el extendido del portaobjeto, disposición celular aislada o en placas, relación núcleo-citoplasma conservada, núcleo eucromático y presencia de células inflamatorias y ausencia de microcalcificaciones. Mientras que los hallazgos de malignidad son: abundante cantidad de células en el extendido, células dispuestas en placa o en papilas, relación núcleo-citoplasma aumentada, el aspecto del núcleo es hipercromático con o sin inclusiones intranucleares, ausencia de células inflamatorias y presencia de microcalcificaciones.
Los pacientes con citología inadecuada se sugiere realizar un nuevo aspirado, a menos que se tome una decisión en base a la valoración clínica y ecosonográfica o que el paciente prefiriese la cirugía. Poller y otros (2000) afirma que si el nódulo resulta dentro de la categoría benigna y un cuadro clínico benigno no requieren cirugía y pueden vigilarse médicamente con exámenes físicos seriados. Si el aspirado es indeterminado (Sitges, 1999) recomienda la excisión del nódulo ó reaspirado con al menos citología benigna subsiguiente, otros autores (Patiño, 2000) apoyan la
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cirugía si el nódulo es sugestivo de malignidad por otros métodos imagenológicos como gammagrafía y ecosonografía. La citología sospechosa o maligna en la aspiración con aguja fina, requiere que al paciente se le realice cirugía definitiva, en el caso de ser sospechosa se realizará lobectomía y en caso de ser un nódulo dentro de la categoría maligna tiroidectomía total.
Con la difusión de esta técnica, la decisión quirúrgica de los cirujanos con respecto a las lesiones de tiroides ha dado un vuelco. Obteniendo los hallazgos ecosonográficos y citológicos se puede llegar a un diagnóstico definitivo adecuado y ejecutar el tratamiento más conveniente según el caso.
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CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el fin de determinar las características ecosonográficas y citológicas de lesiones nodulares únicas tiroideas.
Población y Muestra
La población objeto de estudio de la presente investigación estuvo conformada por 38 pacientes mayores de 12 años referidos de las consultas de Endocrinología y Cirugía General del Hospital Central Universitario: “Antonio María Pineda”, con sospecha clínica de nódulo único tiroideo, durante el período de Septiembre 2002 a Septiembre 2003.
La muestra no probabilística, por conveniencia, estuvo representada por 21 pacientes referidos de las consultas de Endocrinología y Cirugía General a la Unidad de Ultrasonido del Servicio de Radiología y Diagnóstico por imágenes del mismo hospital, en quienes se estableció mediante ecosonograma, el diagnóstico de nódulo único o solitario y cumplió con el siguiente criterio de inclusión:
- Pacientes mayores de 12 años y de cualquier sexo con nódulo único tiroideo (sólido, quístico o mixto) diagnosticado por ultrasonografía.
Y no presentó ninguno de los siguientes criterios de exclusión: - Pacientes con ecosonograma tiroideo normal.
- Pacientes con más de un nódulo tiroideo establecido por ecografía.
- Pacientes a quienes se les haya practicado cirugía previa en la glándula tiroides.
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- Pacientes a quienes se les haya practicado ablación tiroidea con Yodo radioactivo.
Diseño de la Investigación
Se citaron a los pacientes referidos de las consultas de Cirugía general y Endocrinología a la Unidad de Ultrasonido del Servicio de Radiología, para practicarles el ecosonograma tiroideo y biopsia por punción con aguja fina guiada por eco de la lesión correspondiente, previo consentimiento del médico tratante y del paciente. Ambos procedimientos se realizaron con un ecógrafo marca Esaote AU5 de alta resolución con transductor lineal multifrecuencial de 7,5 – 10 MHZ y doppler color.
Al acudir a la cita, se le llenó a cada paciente la parte de la ficha de recolección de datos que se refiere a la identificación (Anexo B), y se le realizó en presencia del tutor el ecosonograma tiroideo según la técnica descrita a continuación.
Técnica del Ecosonograma Tiroideo ( Rumack, 1999 y Lanfranchi ,2001)
Posición del paciente
- En decúbito dorsal con el cuello hiperextendido
- Se coloca almohada bajo los hombros y parte inferior del cuello, lo cual exagera la extensión y permite al cuello permanecer fijo, pudiendo detectarse mejor la parte inferior de los lóbulos de la tiroides.
34 Técnica
- Utilizando un gel de contacto sobre el área tiroidea se procede a realizar cortes longitudinales, transversales y oblicuos de forma ordenada y simétrica.
- Se realiza primero un corte transversal de arriba hacia abajo tratando de abarcar toda la glándula.
- Luego se realizan cortes longitudinales de cada lóbulo por separado de adentro hacia fuera o viceversa, y de arriba hacia abajo. Posteriormente se efectúan cortes transversales de la misma forma. - Los cortes tanto transversales, longitudinales como oblicuos se
extienden superiormente hasta la glándula submandibular, inferiormente hasta las clavículas y lateralmente hasta la proximidad de la vena yugular interna pudiendo abarcar hasta los bordes laterales del músculo romboides.
- Igualmente se manda a deglutir al paciente para visualizar la parte inferior de ambos lóbulos, detallando bien el istmo y el esófago.
- Se procede a tomar las medidas (diámetros transversal, longitudinal y anteroposterior) de ambos lóbulos e istmo.
- Al localizar la lesión se evalúa su localización dentro de la glándula, ecogenicidad, contornos, presencia o no de cápsula, fenómeno acústico posterior, presencia o no de calcificaciones y diámetro predominante; y se realizaron las medidas (diámetro transversal, longitudinal y anteroposterior). Igualmente se calcula su volumen mediante la fórmula (diámetro transv. x diámetro long. x diámetro AP x 0,523). - Luego se coloca doppler color a la lesión para evaluar la distribución
de su irrigación.
- El estudio se fotografía y se imprime con un printer térmico marca Mitsubishi, en películas Sony termosensibles.
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Se procedió a realizar informe del ecosonograma tiroideo en conjunto con el tutor; y se llenó la parte de la ficha correspondiente a las características ecosonográficas del nódulo y se categorizó a la lesión como benigna, sospechosa o maligna, según los criterios de malignidad propuestos por Kim y otros (2002).
Según el aspecto ecográfico del nódulo, se consideraron lesiones benignas las que presentaron características ecosonográficas de benignidad sin evidenciarse ninguno de los hallazgos propuestos por Kim y otros (2002), altamente sugestivos de malignidad. Las lesiones sospechosas fueron aquellas que presentaron uno de los cinco hallazgos altamente sugestivos de neoplasias malignas. Por su parte, las malignas demostraron dos o más de las cinco características ultrasonográficas que sugieren mayor probabilidad de malignidad.
Posteriormente, en conjunto con el tutor y un médico especialista en Cirugía General (Profesor Universitario de Anatomía Quirúrgica de la UCLA), se realizó la biopsia por punción con aguja fina guiada por ultrasonido siguiendo la técnica seleccionada para el estudio, previa autorización por escrito del especialista tratante.
Técnica de Punción por Aguja Fina Guiada por Ecosonograma (Banks, 1998):
- El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello hiperextendido - Se realiza palpación de la lesión para ubicar su localización y
consistencia.
- Se requiren dos personas, una con guantes que mantiene el transductor en una posición correcta, y otra que realice la punción.
- Se usan guantes estériles y la piel se limpia con gasa estéril y alcohol. - El transductor se cubre con funda de plástico (envoplast), aplicándose gel
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- La lesión se identifica ecográficamente desde la profundidad hacia la superficie, midiendo su distancia desde el centro de la misma hasta la superficie de la piel.
- Se procede a ubicar el sitio de la punción ecográficamente y se introduce la aguja desechable de calibre 23 G y de longitud de 1,5 pulgadas unida a una jeringa plástica desechable de 10 ml, con un ángulo de punción determinado, que fue el mismo ángulo como se colocó el transductor. - Se avanza la aguja hacia la masa.
- Se le pide al paciente que no trague durante el procedimiento porque la tiroides puede moverse significativamente.
- Cuando la lesión es alcanzada por la aguja se succiona mientras que ella debe moverse hacia arriba y hacia abajo en la masa con un movimiento rotatorio.
- Se debe extraer la muestra por lo menos en tres sitios de la lesión, reguiando la aguja antes de cada aspiración. Si la primera aspiración es inadecuada, debe realizarse una segunda aspiración con otro sitio de punción, aunque se usa una nueva aguja, puede emplearse la misma jeringa.
- Se suspende la succión al obtener la muestra y se extraen la aguja y la jeringa al mismo tiempo, y luego el transductor.
- Cuando aparece sangre dentro de la jeringa, la aguja y la jeringa se retiran rápidamente porque ésta diluye la muestra y tiende a disminuir su calidad.
- Luego se aplica presión suave en el sitio de la punción con una gasa estéril durante unos 10 –15 minutos para evitar hematomas. Se observa al paciente durante 20 minutos y se le coloca el transductor nuevamente para verificar si no hubo complicaciones y se le deja marchar.
- El material que está en la aguja o jeringa es exprimido y se obtiene una gota de 2-3 mm sobre una lámina portaobjeto limpia, mínimo se realizan tres muestras, lo más rápido posible.
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- Se coloca perpendicularmente un segundo portaobjetos simple sobre la gota y a medida que se difunden se halan con suavidad los dos portaobjetos en sentido horizontal.
- Se fijan los 3 portaobjetos con fijador celular (Fixcell) y se identifican con el nombre y edad del paciente.
- Los 3 portaobjetos fueron llevados al especialista en Anatomía Patológica del servicio de Patología del Hospital Central Universitario: “Antonio María Pineda”, quien procesó la muestra.
Los resultados de la citología fueron evaluados por un sólo patólogo, adjunto de dicho servicio y se procedió a llenar la última parte de la ficha correspondiente a los hallazgos citológicos, clasificando los diagnósticos según las categorías de Poller y otros (2000). En aquellos casos en que la muestra fue inadecuada, es decir en los aspirados donde no se observaron células epiteliales o fueron muestras hemorrágicas, se recitó al paciente para repetir el procedimiento. Finalmente los datos obtenidos fueron analizados y tabulados, haciendo uso de los métodos estadísticos frecuencias y porcentajes.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Los datos obtenidos en la investigación fueron registrados en una ficha de recolección de datos que contempló en la primera parte la identificación del paciente (nombre, edad y sexo). La segunda parte indagó sobre las características ecosonográficas de la lesión, en cuanto a tamaño, localización, contornos, presencia o ausencia de cápsula, cambios de tejidos vecinos, ecogenicidad, fenómeno acústico posterior, diámetro predominante de la lesión, presencia o no de calcificaciones, distribución de la irrigación y aspecto ecográfico de la lesión sea benigna, maligna o sospechosa. Finalmente, en la tercera parte se incluyeron los hallazgos citológicos según la clasificación propuesta por Poller y otros (2000), en inadecuada, lesión benigna, lesión indeterminada, lesión sospechosa o maligna, dependiendo del diagnóstico obtenido por el patólogo. (Anexo B).
38 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos
Se realizó el análisis de los datos obtenidos utilizando para ello los métodos estadísticos frecuencias y porcentajes, los cuales fueron representados mediante cuadros y gráficos.
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CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Distribución de los pacientes con lesiones nodulares únicas de tiroides estudiados según edad y sexo. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003. Edad (años) Femenino N° % Masculino N° % T O T A L N° % 15 – 19 2 10.0 - - 2 9.5 20 – 24 3 15.0 - - 3 14.3 25 – 29 4 20.0 - - 4 19.0 30 – 34 2 10.0 - - 2 9.5 35 – 39 4 20.0 - - 4 19.0 40 – 44 2 10.0 1 100.0 3 14.3 45 y más 3 15.0 - - 3 14.3 TOTAL 20 100.0 1 100.0 21 100.0
Fuente: Datos Propios
Al distribuir los pacientes con lesiones nodulares únicas de tiroides según sexo y edad, se encontró que la mayoría (95,2%) pertenecen al sexo femenino y que el mayor porcentaje se presentó en mayores de 35 años (47,6%).
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Gráfico 1. Distribución de los pacientes con lesiones nodulares únicas de tiroides estudiados según sexo y edad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja” Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”: Septiembre 2002- Septiembre 2003.
0 20 40 60 80 100 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 y más Edad (años) % Masculino Femenino
41 Cuadro 2
Valores de los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003. Diámetro (cm) < 0,6 cm N° % 0,6 – 2,0 cm N° % 2,1 – 5 cm N° % T O T A L N° % Longitudinal - - 14 66.7 7 33.3 21 100.0 Transversal 3 14.3 15 85.7 3 14.3 21 100.0 Anteroposterior 3 14.3 13 61.9 5 23.8 21 100.0 Fuente: Datos Propios
Al distribuir los nódulos tiroideos según los valores de sus diámetros se demostró que la mayoría presentaron dimensiones que oscilaron entre 0,6 – 2,0 cm para el eje longitudinal (66,7%), transverso (85,7%) y anteroposterior (61,9%).
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Gráfico 2. Valores de los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %
Longitudinal Transversal Anteroposterior
Diámetros
43 Cuadro 3
Volumen total de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 -Septiembre 2003.
Volumen total N° %
≤ 2 cc 12 57.1
2,1 – 10 cc 6 28.6
> 10 cc 3 14.3
TOTAL 21 100.0
Fuente: Datos Propios
El mayor porcentaje de los nódulos tiroideos presentaron un volumen total ≤ 2 cc (57,1%), seguidos por los nódulos entre 2,1 –10 cc (28,6%).
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Gráfico 3. Volumen total de los nódulos tiroideos estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003. 0 10 20 30 40 50 60 % <= 2cc 2,1 - 10 cc > 10cc Volumen total
45 Cuadro 4
Localización del nódulo tiroideo en los pacientes estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003.
Localización N° %
Lóbulo Izquierdo 9 42.9
Lóbulo Derecho 12 57.1
TOTAL 21 100.0
Fuente: Datos Propios
Al distribuir los nódulos estudiados según su localización, se encontró que el mayor porcentaje se presentó en el lóbulo derecho (57,1%) y el restante (42,9%) en el lóbulo izquierdo.
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Gráfico 4. Localización del nódulo tiroideo en los pacientes estudiados. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003. Lóbulo Izquierdo 43% Lóbulo Derecho 57%
47 Cuadro 5
Características ecográficas de las lesiones nodulares tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003.
Características N° % Contornos Regulares 21 100.0 Ecogenicidad Isoecoico Hipoecoico - Leve - Acentuado Ecomixto - Hiperecoico - Hipoecoico Hiperecoico 1 7 3 7 1 2 4.8 33.3 14.3 33.3 4.8 9.5 Diámetro dominante Transverso 21 100.0 Calcificaciones Ausentes Características benignas 19 2 90.5 9.5 Irrigación Ausente Perilesional Intralesional 7 9 5 33.3 42.9 23.8 Fuente: Datos Propios
Al distribuir los pacientes estudiados según las características ecográficas de las lesiones nodulares únicas se evidenció que todas las lesiones (100%) presentaron contornos regulares, en su gran mayoría fueron hipoecoicos (47,6%) y del tipo leve (33,3%). El diámetro dominante fue el transverso (100%), en la mayoría de los nódulos no se encontraron calcificaciones (90,5%) y la irrigación perilesional fue la que se observó con mayor frecuencia (42,9%).
48 0 10 20 30 40 50 %
Ausentes Perilesional Intralesional
Irrigación
Gráfico 5. Características ecográficas de las lesiones nodulares tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002.-Septiembre 2003. 0 5 10 15 20 25 30 35 % Isoecoico Hipoecoico Leve Hipoecoico Acentuado Ecomixto Hiper Ecomixto Hipo Hiperecoico Ecogenicidad
49 Cuadro 6
Otras características ecográficas de las lesiones nodulares tiroideas estudiadas. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja”. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Septiembre 2002-Septiembre 2003.
Carcaterísticas N° % Cápsula Presencia Ausencia 13 8 61.9 38.1 Cambio de tejidos vecinos
No Desplazamiento 14 7 66.7 33.3 Fenómeno acústico Refuerzo Atenuación Ninguno 6 2 13 28.6 9.5 61.9 Fuente: Datos Propios
Al distribuir los pacientes estudiados según otras características ecográficas se observó que la mayoría presentaron cápsula (61,9%), el mayor porcentaje no presentó cambios a tejidos vecinos (66,7%) y predominaron los nódulos sin ningún fenómeno acústico posterior (61,9%).
