Ponente: E Bejerano Hoyo Tutor: M Loscertales Abril
7 ¿QUÉ HARÍA A CONTINUACIÓN?
a. Continuar con el mismo tratamiento (dopamina 20 mcg/kg/min, dobutamina 20 mcg/kg/min, noradre- nalina 2 mcg/kg/min)
b. Asociar hidrocortisona al tratamiento.
c. Continuar con dopamina 20 mcg/kg/min y dobutami- na 20 mcg/kg/min, asociar adrenalina y suspender progresivamente la noradrenalina.
d. Continuar con dobutamina 20 mcg/kg/min asociar adrenalina e ir bajando dosis de noradrenalina y dopa- mina según tolerancia y valorando la respuesta, hasta la suspensión.
e. Transfusión de derivados hematopoyéticos.
La respuesta correcta es la opción d
Para optimizar el tratamiento en situación de shock frío como presenta esta paciente, deberíamos emplear dopamina, dobutamina y adrenalina como drogas de pri- mera elección, mejorando así la disfunción miocárdica. Por lo tanto, se debe optimizar el tratamiento ya que no se ha iniciado adrenalina. Es fundamental continuar con aporte de volumen. Se sabe que aún en situación de shock frío, puede hacerse necesario el empleo de drogas vaso- presoras. En este momento se está empleando noradre- nalina y dopamina (por encima de 10 mcg/kg/min actúa como agente vasoconstrictor). Al mantener demasiado ele- vadas las resistencias vasculares periféricas empeoramos aún más la disfunción miocárdica, por ello lo adecuado sería asociar un agente inotrópico, la adrenalina, a la vez que retiramos una de las drogas vasopresoras. La dopa- mina se transforma a nivel hepático en noradrenalina por ello lo adecuado será retirar la dopamina y continuar si lo precisa con noradrenalina (opción c). Valorar posterior- mente la necesidad de un agente vasodilatador.
Los fundamentos teóricos de estas afirmaciones se basan en las últimas recomendaciones para el manejo
Ponente:E. Bejerano Hoyo. Tutor:M. Loscertales Abril 85
TABLA I.
Inicio 12 h Hospital comarcal UCIP
TAM (mmHg) – 57 Tª periférica(ºC) 40 39 PVC – 13 FC (lpm) 240 180 SatO2cerebral(%) – 80 Diuresis (ml/kg/h) 0 14 SvO2(%) - 55 Láctico (mmol/l) 11 2,2 Pha 7,18 7,23 HCO3- (mmol/l) 10,8 16,1 TABLA II. Inicio 12 h Hospital comarcal UCIP
Glucemia (mg/dl) 38 98 Creatinina(mg/dl) 1,63 0,94 Urea(mg/dl) 108 81 Sodio (mEq/l) 142 149 Potasio (mEq/l) 5,09 4,2 Calcio (mmol/l) 0,85 1,03 GPT (mU/ml) 221 - CPK (mU/ml) - - Leucocitos(x109/l) 7800 15300 Neutrófilos(x109/l) 70%(5400) 80,5%(12300) Linfocitos (x109/l) 24%(1950) 15%(2400) Hb (g/dl) 11,6 12,9 Plaquetas (x109/l) 296000 225000 TP (seg) * 1,92 25 TPTA (seg) * 2,19 79
de la sepsis grave y el shock séptico que proponen dife- renciar en una segunda fase tres tipos de situación tenien- do como parámetro guía la SvcO2además de los datos
clínicos habituales:
a) shock frío con presión arterial normal y SvcO2< 70%,
donde se aconseja optimización de la volemia, adre- nalina, mantener hemoglobina > de 10 g/dl, y en caso de persistir SvcO2< 70% añadir de vasodilatadores
y volumen (nitrovasodilatadores o inhibidores de la fosfodiesterasa) y considerar levosimendan. b) shock frío con presión arterial baja y SvcO2<70%:
volumen, adrenalina, mantener hemoglobina > de 10 gr/dl y si se mantiene hipotensión valorar noradrena- lina y si persiste SvcO2< 70% considerar inhibidor
fosfodiesterasa o levosimendan. En este grupo podrí- amos incluir a nuestra paciente. Consideramos pri- mordial el empleo de adrenalina puesto que persiste la situación de shock frío a pesar de haber aumenta- do la tensión arterial, continúa con frialdad generali- zada, pulsos débiles, relleno capilar >5 seg con SvO2
(mixta) <65% (se correlaciona con la SvcO2).
c) shock caliente con presión arterial baja y SvcO2≥ 70%
en el que estaría indicado noradrenalina y si no hay respuesta terlipresina o vasopresina y si SvcO2<70%,
dosis bajas de adrenalina (asociación de un vasopre- sor y un inotrópico).
Es fundamental valorar continuamente la situación hemodinámica del paciente y la respuesta al tratamien- to ya que pasan de un estado a otro de forma inespera- da requiriendo modificaciones en el tratamiento.
El empleo de corticoides (hidrocortisona) se reserva para pacientes con shock resistente a catecolaminas o en aquellos con riesgo de insuficiencia adrenal. No exis- te consenso en cuanto a la definición. De forma gene- ral se acepta que existe shock resistente a catecolami- nas cuando se emplean dosis de noradrenalina >2 µg/kg/min y se alcanzan dosis de dopamina 25 µg/kg/min, tras optimizar todos los tratamientos inotrópicos en aque- llos casos que lo precisen. En este caso aún no se ha ini- ciado adrenalina, por lo que habrá que introducirla y pos- teriormente (durante la hora que sigue la instauración del inotrópico) valorar respuesta para determinar la existen- cia o no de shock resistente a catecolaminas. Los pacien- tes con riesgo de insuficiencia adrenal son aquéllos con shock séptico y púrpura, niño en tratamiento previo con corticoides por enfermedad crónica y niños con altera- ciones hipofisarias o adrenal. Se emplean dosis de estrés a 50 mg/m2/24 h. En nuestro caso no cumple ninguno
de los criterios por lo que no es necesario el empleo de hidrocortisona (opción b).
Respecto al uso de derivados hematopoyéticos no existen grados de recomendación en base a evidencia científica. No hay estudios específicos sobre el nivel de hemoglobina óptimo en pacientes pediátricos o adultos en sepsis grave. A falta de estudios específicamente pediá- tricos podríamos situar el límite de transfusión en 30% de hematocrito o 10 gr/dl de hemoglobina durante las primeras 6 horas de resucitación del shock séptico con SvcO2<70%. Sin embargo en pacientes pediátricos esta-
bles el nivel de la transfusión podría bajar hasta 7 gr/dl de hemoglobina. Esta recomendación no se aplica a pacientes prematuros en los que algunos trabajos obser- van un peor pronóstico neurológico con una política trans- fusional más restrictiva.
En cuanto al uso de plasma y plaquetas, no hay estu- dios específicos sobre su uso en sepsis graves en niños. Según las recomendaciones internacionales sólo se uti- lizará plasma si existe una alteración de la coagulación y sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos. El plasma no se debe utilizar como expansor de volumen y en bolos porque puede producir hipotensión arterial. Se administrarán plaquetas si el recuento es menor de 10.000/mm3o es menor de 30,000/mm3y hay riesgo sig-
nificativo de sangrado ó para lograr > 50.000 /mm3antes
de procedimientos invasivos o cirugía.
En la paciente no existe actualmente indicación algu- na para el empleo de derivados hematopoyéticos (opción e).
Se continúa tratamiento inotrópico a dosis altas (dobu- tamina 20 µg/kg/min, se asocia y adrenalina 1 mcg/kg/ min y se descienden noradrenalina -2 µg/kg/min- y dopamina -20 µg/kg/min- progresivamente según respues- ta).
Durante las primeras 12 horas de su ingreso mantiene temperatura en torno a 38º-39ºC, frecuencia cardíaca alrededor de 150-160lpm, tensiones arteriales con val- ores de TAS ≈100 y TAD 60mmHg, PVC 8-10cmH2O,
SvcO2que alcanza valores de hasta el 75%, Saturación
regional cerebral y renal en torno a 80%, saturación per- iférica de 100% con FiO2de 45%, ritmo de diuresis a
17ml/kg/h.
Durante este tiempo precisa, además de drogas vasoactivas a dosis altas, pase de soluciones cristaloides (100 ml/kg) y coloides (hidroxietilalmidón). Posterior- mente estabiliza frecuencia cardíaca, manteniéndose en
torno a 125lpm, la temperatura desciende hasta nor- motermia así como desciende diuresis hasta 3 ml/kg/h. Debido a hiperglucemia mantenida con glucemias capilares por encima de 300mg/dl, se decide inicio de tratamiento con insulina. Las glucemias se normalizan permitiendo suspensión de perfusión de insulina a las 24 horas del ingreso. Precisa además bolos de bicarbona- to por presencia de acidosis metabólica (HCO3 16 1 y EB -10mmol/l)
Trastornos de la coagulación (TPTA 79 7sg, TP 25sg, Dímeros D 6670mcg/l), sin criterios para transfusión de plasma.
Durante las siguientes 36 horas mejora la situación hemodinámica en el contexto de la situación de gravedad,
permitiendo descenso de drogas vasoactivas. Mantiene TAM en torno a 80 mmHg, SvO2(mixta) ≥80%, PVC 7-
9 mmHg, NIRS cerebral y renal con valores de 90%. Lác- tico < 2 mmol/l. Diuresis 8 ml/kg/h. pH 7,34, HCO3- 19,6, EB -5.
Desde el punto de vista respiratorio presenta SatO2
100% con FiO230-35 %. PaCO236,6 mmHg con EtCO2
36 mmHg.
Mantiene cifras de Hb estables ≈13 g/dl sin necesi- dad de transfusión de concentrado de hematíes. Mejoría progresiva de parámetros de coagulación: TP 13,4 seg, TPTA 47,9 seg, Fibrinógeno 2 g/l, Dímeros D 30680. Bilir- rubina total 0,6 mg/dl. GPT 800 mUI/ml. CPK 8472 mU/ml. Desde el punto de vista neurológico, a las 36 horas
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