MI: Niño de 4 años remitido desde otro hospital por
sospecha de apendicitis. Cuadro clínico de 36 horas de evolución caracterizado por fiebre, máximo 38,8ºC, dolor abdominal, y dolor torácico intenso en últimas horas, irra- diado a región dorsal. Asocia cuadro catarral. Valorado inicialmente por Servicio de Cirugía Pediátrica se descar- ta patología quirúrgica.
AP: Embarazo, parto y período neonatal sin inciden-
cias. Vacunación correcta. Sin antecedentes patológicos y familiares de interés
EF: Tª: 38ºC Fc:120 lpm TA: 90/56 mmHg FR:30 rpm.
SatO2: 96%
Regular estado general, mejor tolerancia a la sedes- tación que al decúbito, presenta taquipnea y quejido. En la exploración presenta hipertrofia amigdalar con orofa- ringe hiperémica, resto de exploración por aparatos nor- mal.
1. A CONTINUACIÓN QUE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍA:
a. Hemograma + Proteina C Reactiva (PCR) + Rx tórax. b. Rx tórax.
c. Electrocardiograma (ECG) + Rx tórax. d. Hemograma + PCR.
e. ECG + hemograma + Rx tórax + enzimas cardiacas.
La respuesta correcta es la a
Se trata de un paciente con cuadro compatible con un SRIS por lo que se debe realizar de inicio la solicitud de hemograma y reactantes de fase aguda.
Si tenemos en cuenta la asociación de dolor torácico
y fiebre la principal etiología a considerar será un proce- so infeccioso/inflamatorio respiratorio (pleuritis/neumo- nía). Para descartarlo en un paciente con afectación del estado general, aunque la auscultación pulmonar sea normal, estaría indicado realizar Rx tórax.
El ECG (opción c) no debe realizarse de inicio ya que la primera sospecha diagnóstica será un proceso respi- ratorio, aunque presente signos clínicos sugestivos de patología cardiaca como la mejor tolerancia a la sedes- tación.
Las enzimas miocárdicas (opción e) deben solicitar- se si sospecha isquemia miocárdica, situación que no se considera ante presentación de dolor torácico con sín- drome febril.
En analítica presenta: Leucocitos: 63.100; NT: 58400; PCR 228 mg/L, Hto: 35,7%.
La Rx tórax (Fig. 1).
Se pauta una dosis de ceftriaxona, y por la imagen de cardiomegalia (Fig. 1) se contacta con el servicio de Car- diología y se realiza ECG (Fig. 2) que muestra:
2. SI OBSERVA EL ECG NO DIRÍA QUE:
a. Se evidencia una alteración en la repolarización. b. Se descarta una pericarditis al no existir ascenso del
segmento ST.
c. Existe un disminución de voltaje compatible con derra- me pericárdico.
d. Podria tratarse de una miocarditis. e. Solicitariamos una ecocardiografia.
El ECG de una pericarditis muestra 4 fases con distin- tas alteraciones. La fase inicial se caracteriza por elevación generalizada del segmento ST con onda T positiva y depre- sión del intervalo PR. Posteriormente se produce aplana- miento del segmento ST y modificaciones en la onda T. Por ello, como es este caso, la ausencia de la elevación del segmento ST no descarta la presencia de pericardi- tis. En el ECG se observa una alteración en la repolariza- ción como se evidencia en V1 (opción a) junto con una disminución del voltaje visible en II y AVF1 (opción c) com- patible con presencia de derrame pericárdico. Las alte- raciones electrocardiográficas visibles en una miocarditis pueden ser similares a una pericarditis, aunque en el caso de miocarditis el ECG suele presentar otros cambios en forma de arritmia (bloqueo AV) u ondas Q (opción d).
Dada la sospecha de patología cardiaca se debe ampli- ar el estudio mediante ecocardiografia (Fig. 3). Se real- iza y muestra la siguiente imagen.
3. EN ESTE PACIENTE CUAL SERÍA LA ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE DE LA PERICARDITIS. a. Vírica. b. Bacteriana. c. Tumoral. d. Tuberculosa. e. Colagenopatía. La respuesta correcta es la b
La causa más frecuente de pericarditis en pacien- tes sin antecedentes patológicos es la etiología infeccio- sa. En dicho grupo la más frecuente es la vírica-idiopáti- ca (opción a). Algunos autores diferencian estos 2 térmi- nos y otro los utilizan de una forma casi sinónima. Se con- sidera que la mayoría de pericarditis «idiopáticas» son, en realidad, de origen viral (etiología que no se investi- ga en la práctica clínica habitual dada la limitación de las técnicas de laboratorio y la muy escasa repercusión en el tratamiento de la enfermedad). Los niños con pericar- ditis bacteriana suelen asociar un estado tóxico con fie- bre alta, junto con elevación de reactantes de fase aguda, como es nuestro caso. Su origen se debe a la progresión de la infección por contigüidad, o menos frecuentemen- te, por vía hematógena.
El resto de etiologías (tumoral y colagenopatía) (opción d y e) se deben considerar en pericarditis con derrame peri- cárdico persistente de más de una semana de evolución. Remarcar que el debut de estas patologías en forma de pericarditis-derrame pericárdico es muy poco frecuente.
4. EN EL MOMENTO ACTUAL CUAL SERÍA LA ACTITUD A TOMAR MÁS APROPIADA
a. Vigilancia clínica y tratamiento en Planta de Pediatra, en caso de empeoramiento ingreso en Unidad de Cui- dados Intensivos Pediátricos (UCIP).
FIGURA 1.
FIGURA 2.
b. Ingreso en UCIP para vigilancia clínica, monitoriza- ción y tratamiento farmacológico.
c. Ingreso en UCIP para vigilancia clínica, monitoriza- ción y tratamiento farmacológico y pericardiocente- sis evacuadora urgente.
d. Ingreso en UCIP para vigilancia clínica, monitoriza- ción y colocación de drenaje pericárdico.
e. Vigilancia clínica con controles ecocardiográficos y si aumento progresivo del derrame ingreso en UCIP para colocación de drenaje pericárdico.
La respuesta correcta es la b
Se trata de un paciente con derrame pericárdico con sepsis que precisa ingreso en UCI para monitorización continua y vigilancia clínica. El tratamiento de la pericar- ditis de inicio es farmacológico, sólo está indicada la peri- cardiocentesis de urgencia en los casos en que se sos- peche un taponamiento cardíaco. En los casos de peri- carditis bacteriana la pericardiocentesis desempeña una función tanto diagnóstica como terapeútica. Para su tra- tamiento puede precisar además la colocación de un dre- naje pericárdico o incluso la realización de una ventana pericárdica.
En este paciente no se realiza pericardiocentesis de inicio y se mantiene vigilancia clínica junto con tratamien- to farmacológico.
5. CÚAL PIENSA QUE SERÁ EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE ESTA PERICARDITIS MÁS OPORTUNO
a. Ácido acetilsalicílico + ATB de amplio espectro. b. Ácido acetilsalicílico + Corticoides + ATB de amplio
espectro.
c. Ácido acetilsalicílico + Colchicina. d. Ibuprofeno + ATB de amplio espectro. e. Corticoides.
La respuesta correcta es la a
El tratamiento de elección de inicio en las pericardi- tis es el ácido acetilsalicílico. Una alternativa es el trata- miento con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno (opción d). El tratamiento asociado a corticoides es contravertido de inicio, debido a que pare- ce que se relaciona con un aumento de recidivas de peri- carditis (opción b). Se puede valorar su uso en aquellas pericarditis con mala respuesta al tratamiento con AINES. En la actualidad está en estudio la asociación de col-
chicina (opción c) al ácido acetilsalicílico como tratamien- to de inicio. En nuestro caso debemos asociar tratamien- to antibiótico por la sospecha de pericarditis bacteriana (cefalosporina de 3º generación+ cloxacilina o vanco- micina).
A las 24 horas de su ingreso se repite ecocardiografia (Fig. 4) donde presenta aumento del derrame pericárdi- co.
6. SI EL PACIENTE INICIASE HIPOTENSIÓN SEVERA CUAL SERÍA LA DECISIÓN MÁS APROPIADA
a. Intubación + inotropos+ infusión de carga de volu- men (20 ml/kg).
b. Intubación + inotropos + diuréticos + pericardiocen- tesis.
c. Pericardiocentesis.
d. Oxigenoterapia + infusión de carga de volumen (20 ml/kg) + pericardiocentesis.
e. Oxigenoterapia + infusión de carga de volumen (20 ml/kg) + diuréticos + pericardiocentesis.
La opción más correcta d
En una situación de shock el primer fármaco a utili- zar es la oxigenoterapia. La principal complicación de riesgo vital de una pericarditis es el taponamiento cardia- co. En esta situación interesa el aumento de la precarga, por ello estaría indicado la infusión de carga de volumen y contraindicado la pauta de diuréticos (opción e). La intubación debería realizarse en situaciones de insufi- ciencia respiratoria grave ya que aumentaríamos la pre- sión intratorácica y por tanto se disminuiría la precarga, por ello debemos intentar evitarla (opción b). La pericar- diocentesis es el principal tratamiento en caso de tapo- namiento cardiaco, mientras el resto debemos conside- rarlo como tratamiento de soporte (opción c).
FIGURA 4.
131
Se realiza pericardiocentesis evacuadora. Se obtienen 170 ml y se envían muestras para cultivo bacterológico, virus y hongos. Bioquímica del líquido compatible con etiología bacteriana: Leucocitos: 46.700/ L, Neutrófilos: 78%, Glucosa: 2 mg/dl, Proteinas: 3,7 g/dl.
Evolución posterior favorable, con disminución de reactantes de fase aguda y desaparición de la fiebre en 48 horas. Hemocultivo, cultivo y antígeno de neumoco- co en líquido pericárdico negativos. Elevación de cifra de ASLO de 899 U/ml al ingreso a 3.265 U/ml a los 7 días. Frotis faríngeo realizado el segundo día de ingreso habi- endo recibido antibioticoterapia: negativo. Completa 10 días de tratamiento antibiótico iv. Dado de alta a domi- cilio a los 11 días manteniéndose tratamiento con aspi- rina y cefuroxima.
Diagnóstico: Pericarditis purulenta por Streptococcus hemolítico del grupo A como etiología sospechada por elevación de ASLO.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chairpersonm BM, Seferovi PM, Risti AD, Erbel R, Rien- muller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH.
The task force on the diagnosis and management of Peri- cardial Diseases of the European Society of Cardiology.Gui- delines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases.European Heart Journal. 2004 25(7): 587-61. 2. Feinstein Y, Falup-Pecurariu O, Mitrica M, Berezin EN, Sinic
R, Krimko H, Greenberg D.Acute pericarditis caused by Streptococcus pneumoniae in young infants and children: Three case reports and a literature review. International Journal of Infectious Diseases (2010) ;14: 175-178 3. García F, González L,Herrera C. Dolor torácico en edad
pediátrica. Protocolo de Sociedad Española de Cardiologia Pediátrica. Capítulo7. http://www.secardioped.org/pyb_pro- tocolos.asp
4. Khandaker MH, Espinosa RE. Pericardial Disease: Diagno- sis and Management. Mayo Clin Proc. 2010;85(6):572-59 5. Megged O, Argaman Z, Kleid D. Purulent Pericarditis in Children Is Pericardiotomy Needed? Pediatric Emergency Care 2011;27: 1185-1187
6. Ortega A. Pericarditis en la edad pediátrica. Protocolo de Sociedad Española de Cardiologia Pediátrica. Capítulo 42. http://www.secardioped.org/pyb_protocolos.asp.
7. Ratnapalan S., Brown K., Benson L. Children Presenting With Acute Pericarditis to the Emergency Department. Pediatr Emer Care 2011;27: 581-585.
8. Thompson JL,Burkhart M, Dearani JA. Pericardiectomy for Pericarditis in the Pediatric Population. Ann Thorac Surg 2009;88: 1546-50.
133